吕农华：中国幽门螺杆菌共识意见解读

　　2017年7月7日-9日，2017南方消化疾病及消化内镜国际论坛在广州隆重召开。论坛上，南昌大学第一附属医院副院长、江西省消化学会专业委员会主任委员吕农华教授对“第五次全国幽门螺杆感染处理共识”（以下简称“共识”）进行了全面解读，并对“幽门螺杆菌检测”、“幽门螺杆菌治疗”、“幽门螺杆菌与胃癌”等问题进行了深入探讨。

　　过去4年中，幽门螺杆菌的耐药性显著增加，而且越来越多资料显示幽门螺杆菌根除对胃癌一级和二级预防的可行性。对此，共识结合我国幽门螺杆菌现状，对过往推荐的根除方案作补充。

　　Hp感染都要根除治疗吗？根除Hp是否需要根除指征？

　　吕农华教授表示，目前我国人群Hp感染率高达40%-60%，Hp感染人群基数较大，对所有阳性人群进行根除治疗的可行性依然存在质疑。此外，我国Hp耐药率高、治疗难以规范、再感染率高、反复治疗成本增加等因素也是导致Hp根除率下降的主要原因。因此共识提出：我国现阶段Hp的根除仍然需要根除指征。

　　幽门螺杆菌检测方法有哪些？诊断中需排除哪些因素？

　　检测方法的选择取决于临床情况、成本/效益比、阳性测试可能性和测试可获得性等因素。吕农华教授指出，如果可进行胃镜检查的，可采用快速尿素酶/或组织学检测、呼气试验或粪便抗原试验、药敏试验等手段；若不能进行胃镜检查的，则可采用呼气试验或粪便抗原试验进行检查。但一般不推荐快速尿素酶用于治疗后复查。

　　在进行幽门螺杆菌感染诊断中，需排除哪些干扰因素呢？共识显示：“除血清学和分子生物学检测外，幽门螺杆菌检测前必须停用质子泵抑制剂至少2周，停用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药至少4周。”

　　无胃黏膜可见病变者是否需行幽门螺杆检测？

　　在589个因消化不良行胃镜检查的案例当中，发现有无胃粘膜可见病变者之间感染率无差异。对此，共识提出：“因消化不良症状行胃镜检查观察无明显胃黏膜病变者也该行幽门螺杆菌检测，因为这些患者也可能有幽门螺杆菌感染”。“以消化不良作为胃镜检查唯一指征的患者，如幽门螺杆菌状态未知，推荐在正常外观胃窦和胃体行常规活检检查幽门螺杆菌感染。”吕农华教授补充道。

　　如何根除治疗感染人群？

　　目前，我国人群中感染的幽门螺杆菌对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率较高（耐药率分别达到20%50%、40-60%、20-50%），而对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率较低（耐药率分别为0-5%、0-5%、0-1%）。对此，共识推荐：“对于幽门螺杆菌对克拉霉素和甲硝唑双重耐药率大于15%的地区，经验治疗不推荐使用含克拉霉素和甲硝唑的非铋剂四联疗法，而推荐铋剂四联疗法（PPI+铋剂+2种抗生素）作为主要的经验治疗根除幽门螺杆菌方案。”

　　吕农华教授解读道，如今我国共识中提到的铋剂四联疗法已经得到国际认可与推荐，Maa是tricht-V共识曾多次引用铋剂四联疗法。此外，共识还具有两个特点，一是除含左氧氟沙星方案外，根除方案不分一线、二线，应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗；二是含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗，可作为补救治疗方案。而对于补救治疗方案的选择，应参考以前用过的方案，原则上不重复原方案。

　　如何正确处理老年、儿童等Hp感染者？

　　吕农华教师表示，由于儿童根除幽门螺杆菌具有依从性差、对药物不良反应耐受性低、再感染率高等不利影响，因此共识并不推荐14岁以下儿童行常规检测螺杆菌，而推荐对消化性溃疡儿童行幽门螺杆菌检测和治疗，因消化不良行内镜检查儿童建议行油门螺杆菌检查与治疗。“由于对老年感染者实施治疗风险较大，因此处理老年感染者需先进行风险评估，以便减少治疗的风险，增加治疗的效应。对于有胃黏膜萎缩或肠化生者，则需要进行随访。”吕农华教授补充道。

　　幽门螺杆菌与胃癌

　　据WHO资料显示，2012年胃癌新发病例中中国约占42.6%。虽然我国胃癌新发病例所占比例较重，单目前我国早期胃癌检出率却不足所有胃癌的20%。吕华农教授表示，幽门螺杆菌感染是胃癌发生的主要病因，但由于幽门螺杆菌可根除，可控性强，所以幽门螺杆菌感染也是预防胃癌重要且可控的危险因素。

　　据资料显示，2015年我国早期胃癌诊断率为15%，而日本早期胃癌诊断率为60%，韩国为55%，相比日韩，我们差之千里！对此吕农华教授表示，目前我国胃癌早期诊断处于日韩30年前的水平，如今日韩已把一级预防作为有效预防胃癌的有效策略，若再不把根除幽门螺杆菌作为预防胃癌的手段，将会重蹈覆辙。

　　最后，吕华农教授总结道，针对幽门螺杆菌感染者，医生应更新观念，统一认识，遵循共识，规范诊治，同时应选择正确的诊断方法和时机对感染者进行治疗，治疗后还应进行常规疗效评估并注意检查的时机；此外，还应重视根除方案的选择，以提高首次Hp根除率，最好应选择耐药率低的抗生素，减轻Hp耐药率。”（通讯员：李晓姗 杨隽莹）