颈椎病

（4）除外眼源性、耳源性眩晕及颅内肿瘤等。

5．治疗原则

交感神经型颈椎病是颈椎病患者中症状最为复杂一组患者，而多数颈椎病患者除本型颈椎症状外，都同时或多或少存在交感神经症状。原有自主神经功能不稳者，以及更年期妇女，易患本病。不同患者症状差别很大，有的以交感神经受刺激为主，有的以交感神经麻痹为主，也有的先由刺激症状后转为麻痹症状。

1．临床特点

（1）五官症状：视物模糊、眼球酸胀、流泪、眼干涩、眼睑下垂、咽喉不适或有异物感、鼻炎或咽炎、耳鸣、听力减退、牙痛也多见。

（2）头部症状：头痛或偏头痛，头晕头胀，头部麻木感，局部按摩可以改善症状。

（3）心脏症状：胸前不适、胸闷、心前区疼痛，心跳过速或心动过缓，心电图正常者称假性心绞痛。

（4）交感神经性血管症状：肢体发凉，发麻，遇冷时有刺痒感或麻木疼痛感，有神经血管性水肿表现。

（5）出汗障碍：多汗或少汗，此种现象可只限于头、颈、双手、双足或一个肢体，也可半身，常伴有半身酸痛、胀麻，以手胀为主，且多在夜间或晨起时较重。

（6）血压异常：根据临床观察发现，此症状在临床并不少见，表现为高血压、降压药无效，经颈椎手法复位后可使血压恢复正常，有的为低血压，血压不稳较常见，忽高忽低；24小时内自然变化甚大，同时多伴有睡眠障碍，情绪不稳定。（7）对气候适应能力差：表现为怕冷或怕热。尤其在季节交替时，感到周身不适，有人认为这是脑干内的网状结构受累所引起。

（8）雷诺综合征：其原因很多，如颈肋、前斜角痉挛、脊髓空洞症、周围血管疾病，本综合征主要表现阵发性手指发凉发白、紫给、局部疼痛或麻木，遇冷发作，遇热可缓解或反应性充血。

2．诊断依据

（1）自主神经功能紊乱的症状。



（2）一般不伴有颈神经根或脊髓受累的表现。

（3）颈椎X线表现为椎体不稳。

（4）星状神经节阻滞症状立即得到改善。

3．治疗原则同椎动脉型颈椎病。

（五）脊髓型

脊髓型颈椎病较前几种少，但因其症状严重，在临床上表现为损害平面以下的感觉减退及上运动神经元损伤症状，出现感觉、运动、反射与排便功能障碍，故在各型颈椎病中占重要地位。

1．临床特点

（1）锥体束征：是脊髓型颈椎病的主要特点，由于致压物对锥体束的直接压迫或局部血供减少与中断之故。临床上表现为开始下肢无力，双腿发软无力感，逐渐出现踩棉花感与跌倒，步态拙笨及束带感等症状。临床检查时，四肢多为不完全性瘫，下肢表现为上运动神经元瘫痪，即腿反射亢进，病理反射阳性。上肢或为上运动神经元瘫痪，或为下运动神经元瘫痪。感觉障碍平面低于病变部位，且不整齐。屈颈、伸颈试验阳性，患者直立，若屈颈或伸颈片刻即出现上肢过电样麻木并沿躯干向下肢放射到小腿及足部，即称为Lhermi征，为颈脊髓受压的重要指征。

根据锥体束在髓内的排列顺序，从内向外依次为颈、上肢、胸、腰、下肢及骸部的神经纤维、视该束纤维受累的部位以及临床最先出现的症状不同可分为以下三种类型：①上肢型：是锥体束深部先被累及，因症状先从上肢开始，以后延及下肢，主要是由于沟动脉受压或遭受刺激所致，如一侧受压，表现为一侧症状，双侧受压，则出现双侧症状。 ②下肢型：指压力先作用于锥体束表面而下肢先出现症状，当压力持续增加波及深部纤维时，则症状延及上肢，但其程度仍以下肢为主。③四肢型：主要由于脊髓前中央动脉受累所致，通过该血管支配区造成脊髓前部缺血而产生症状，该型特点是患病快，经治疗痊愈亦快，保守治疗有效。

（2）反射障碍：①生理反射异常：四肢深反射亢进或活跃，腹壁反射，提睾反射和肛门反射减弱或消失。②病理反射：Hoffmann征及掌颊反射，出现阳性率高，病程后期躁阵挛，骸阵挛及Babinski征均为阳性。

4．治疗原则

（1）保守治疗：早期通过口服药物和理疗等保守治疗可缓解症状，切忌粗暴手法复位，造成病情加重或意外情况发生。一旦病情加重应尽快采取微创介入治疗或手术治疗，以防脊髓变性，发生肢体瘫痪。

（2）微创介入治疗：经正规保守治疗1-2个疗程无效，无突出物钙化和脊髓变性者可以考虑微创介入治疗。

（3）手术治疗：病程长，症状持续加重而经以上两种方法治疗无效者，应尽早手术治疗。

（六）混合型

指前面所述五型中有两型以上合并存在时，称之混合型颈椎病，临床上此型最多见。

1．临床特点

（1）神经根、椎动脉、交感神经等组织在解剖上密切相关，椎间盘向后侧突出，可同时压迫两种或两种以上组织，如同时压迫颈神经根和交感神经，即为神经根交感型颈椎病；同时压迫颈脊髓和神经根，即为脊髓神经根型颈椎病。有时颈椎椎体后缘骨赘横贯于椎管的前方，中间可压迫脊髓，两端可压迫神经根或椎动脉，临床上即出现截瘫和四肢瘫，以及病变水平的神经根受累症状，合并有椎动脉缺血表现。

（2）小的骨赘只压迫一种组织，临床出现症状也少，大的骨赘可以压迫两种或两种以上的组织，所以临床表现复杂，如初期为颈肩臂疼痛等神经根症状，数年后出现头晕，耳鸣等椎动脉或交感神经受累症状。虽然神经根疼痛症状后期缓解，但因受损的组织增多且较固定，故其他症状随之增多，可由神经根型又并发为脊髓型颈椎病。有时由于脊髓压迫时间较长，可发生脊髓变性反应，此时即使脊髓压迫解除，其症状也不能完全消失。

2．治疗原则及预后，参照前述五型。

特殊检查

1．颈椎活动度正常左右旋转达90°侧屈45°前屈时下颊可触及胸部，后伸级45。如颈椎有病，则活动度减小，并出现其他体征。但应注意 颈脊柱活动度与脊椎骨质病变不成正比。

2．椎间孔挤压试验 患者头部稍向患侧倾斜，术者者头顶，右手握拳轻叩左手背，或术者双手重叠放在患者头顶部加压，压力向下传递致椎间孔缩小，使神经根受压，出现颈肩臂放射疼痛或麻木，即为阳性。神经根型颈椎病、椎间盘脱出等急性发作期多为阳性，先嘱患者颈前属，继而左右旋转，出现颈部疼痛为阳性，提示神经根型颈椎病、椎 患者颈后伸，继而分别向左右旋颈，如出现头晕（耳鸣即为阳性，提示椎动脉综合征、椎动脉型颈椎病，但阴性不能排除椎动脉病变。此试验注意根据患者年龄和病情施行，对年龄大、头晕较重者，不要用力过猛，以防昏厥。

5．颈神经根牵拉试验 颈神经根分颈丛（C1-C4））及臂丛（C5-T1），我们观察下列两个试验方法不同，临床意义也不同，二者相互对照，对定位诊断有价值。

（1）臂丛神经牵拉试验：经典颈神经根牵拉试验：患者稍低头，术者一手扶患侧头部，一手握患侧腕部（或握手），然后两手向相反方向拉，若出现放射性疼痛及麻木，即为阳性。该试验对诊断上中下三段神经根型颈椎病均有肯定意义，即颈丛与臂丛病变均可表现阳性，其中以臂丛神经受累的中下段颈椎病最易出现阳性，故称臂丛神经牵拉试验。

（2）推头压肩试验：术者一手扶患侧肩部，两手向相反方向用力，作推头压肩，出现疼痛及麻木即为阳性。该试验主要用以诊断中上段神经根型颈椎病或领型颈椎病， Cs以下的颈椎病此试验多不明显。

6．压痛点检查对定位诊断、手法治疗、神经阻滞及针刀松解治疗等，均有重要指导意义，医师应细心检查。较常见的部位有：

（1）颈椎棘突：自上而下逐个检查，棘突的触压、叩痛多不明显，一旦出现即有定位意义。颈椎病时以C5，C6，C，棘突压痛常见，椎管内肿瘤尤其硬膜外肿瘤，有时可出现棘突叩、压痛，并沿脊椎向下传递，乃至下肢出现传导性麻木与蚁行感。

（2）颈椎棘突旁：与腰椎不同，此处受压者是肌肉而不是神经根，故定位意义远不如腰椎，但有时可发现阳性反应物及软组织痉挛。

（3）颈椎横突及横突尖：二者均有重要意义，患者取坐位或卧位，头转向健侧，由锁骨上窝沿胸锁乳突肌外缘触压横突尖前侧及后侧，同时触压横突尖，二者结合定位意义更大。如为后关节突移位（棘突必伴随移位），则压痛点多在横突尖及横突尖后侧，临床表现为脊神经后支分配区一颈项疼痛；如为椎体后外缘增生，椎间盘后突出，则以前侧压痛明显，多发生C6、C7并多向肩臂腋部乃至手部放射。（4）枕大神经压痛点：枕大神经位于乳突与枢椎棘突之连线中点凹陷处，枕小神经则在乳突后下方的胸锁乳突肌后缘处。高位颈椎病特别是寰枢病变最易出现枕神经压痛。临床观察C2旋转移位者，均有枕大、小神经的压痛点。

7．感觉平面的检查感觉障碍检查时，常用针头，或锐器轻刺皮肤来判断，仔细检查皮肤受损区的分布，可判断出病变的部位。各阶段在上肢分布区情况：肩部为CA臂外侧为（C5；拇指、示指为（C6：中指为C7；环小前臂尺侧为T1；腋部为T2乳头处为（T4-5）。脊髓型颈椎病感觉障碍有如下特点：感觉平面往往低于实际病变的脊髓节段，故应特别注意过敏带的位置，它常是实际病变的部位，对定位诊断价值很大。脊髓型颈椎病易出现脊髓半切综合征，但多不典型。

见的有：①神经根型颈椎病，上肢的肱二、三肌反射多8．反射功能检查颈椎病出现反射异常极为普遍，常减弱或消失②脊髓型颈椎病，下肢腱反射多亢进，并出现 Babinski征等阳性。上肢腱反射因部位而异，上病变表现为腱反射亢进 并出现 Hoffmann 征阳性。C6，C7部位病变表现为腿反射减弱，C5，C6病变，从理论上对上肢应为周围型表现，但实际上可出现中枢型表现，即腱反射亢进，病理反射阳性，可能与硬膜外弥漫性压迫有关。脊髓型颈椎病反射改变有一个特殊表现：先出现下肢瘫，但下肢的病理反射出现迟，上肢的病理反射可在早期即出现。在脊髓型颈椎病，多有浅反射改变，早期即有，表现为腹壁反射减弱，但下肢瘫表现不明显。椎动脉型颈椎病早期反射改变多不明显，轻者异常改变多在后期出现，较脊髓型复杂，病理反射常为阴性，而BabinskiSNageotte 综合征腱反射亢进，并多有病理征阳性。少数合并小脑缺血者，腱反射及病理反射往往都不典型。



影像学检查

（一）临床意义

1．常规检查，为确诊颈椎病及排除其他疾病。

2．为选择治疗手段提供依据，例如在颈椎手法复位前要证明无骨质疏松及破坏性改变时方可施行。

3．为治疗前后对比的依据，包括各种治疗的对比观察。

4．有助于判断其预后。

（二）平片的观察

常规拍颈椎正侧位，双斜位，及功能位片

1．正位片（包括张口位，主要观察寰枢关节）显示寰枢关节间隙两侧等宽，正常时齿突轴线应与寰椎轴线相重叠。如齿突有侧移位时两轴线分离，并注意观察齿状突有无骨折、缺口、移位。各椎体有无融合或半椎体畸形，椎间隙有无狭窄，双侧钩突有无增生及其他异常，棘突是否居中，排列有无异常或侧弯，小关节是否交锁，第七颈椎横突是否过长，有无颈肋形成。

2．侧位片观察项目有：①颈椎曲度的改变；②颅底及寰枢椎区测量；③有无先天发育畸形；④椎间隙的改变及骨赘形成；⑤测量椎体与椎管矢状径。3．双斜位片分左右两个方向拍摄，一方面用以观察椎间孔的大小，当钩椎关节增生时此孔变窄，另一方面观察椎体不稳定时，上关节突移位也可使椎间孔变窄。 4．功能位片

（1）对颈椎活动度的判定：由于局部肌肉痉挛，颈椎前屈后伸位活动度明显降低。

（2）对颈椎椎节不稳定的判定：当颈椎向前屈曲时，可使上一椎体的前下缘超过下一椎体的前上缘，而仰伸时则出现相反的结果，这种现象被称为“梯形变”或假性脱位。因此，椎体间关节的梯形变主要用于对颈椎病早中期退变的判定。（3）对上颈椎不稳定的判定：传统的X线摄影可清楚的显示寰枕、寰枢之解剖关系，寰椎前结节与齿状突之间的距离在3mm以下，当寰枢椎不稳定时，功能位X线片可以显示寰椎前结节与齿状突之间隙呈“V”形或“A”形。

（三）CT检查必须结合临床

CT扫描是临床上一种辅助性检查，CT对骨赘、韧带钙化和骨化，突出物钙化及真空现象分辨率要高于MRI，CT上的真空现象可提示椎间盘变性和异常活动。

（四）MRI成像

常规X线、CT检查不能确定是否有病变或难以确定病变性质时，特别在疑有脊髓病变、软组织病变（包括关节软骨、椎间盘或肌肉、韧带）时，应选用MRI检查。如疑有椎动脉、颈动脉、静脉病变时，可选择MRI，必要时加强扫描。

MRI对椎间盘内水分的减少及外形变薄，对椎间盘突出的程度和分型优于其他检查。尤其可以直接观察脊髓神经根受压情况。

鉴别诊断

颈椎病的症状弥漫分布于头颈、胸背、四肢，很容易与其他病症相混淆而造成误诊。这种情况现在虽已引起医学界的重视，但在临床上仍然掌握与颈椎病症状相同疾病的鉴别诊断。

（一）颈型颈椎病

1．落材（颈部肌肉因扭伤所致）多发于晨起，疼痛伴活动受限，强迫体位，多因睡眠时颈部体位不良，以致局部肌肉扭伤之故。颈型颈椎病以牵引治疗为主，而落枕牵引不仅无效反而加剧，为此两者应加以鉴别。

2．落枕与颈型颈椎病的鉴别要点

（1）压痛点：颈型颈椎病多见病变之间隙压痛及椎旁压痛阳性，而落枕多见于胸锁乳突肌和肩胛提肌压痛明显。

（2）肌肉痉挛：颈型颈椎病一般不伴有颈肌痉挛，而落枕者可触及明显压痛之条索状肌束。

3．其他疾病凡是引起颈部疼痛不适感的疾病均应进行除外诊断，如纤维织炎、结核、先天畸形、肿瘤、强直性脊柱炎等。

（二）根型颈椎病

1．臂丛神经炎本病多发于青壮年，以男性多见，病因不太明确，部分患者可发生于受寒或上呼吸道感染、带状疤疹、免疫接种和手术之后，于一侧锁骨上窝和肩部出现疼痛，疼痛可为火烙样或针刺样，有的为持续性，可阵发性加剧，疼痛可传布整个上肢，臂丛干可有压痛，肌力减弱，腱反射减低，可伴有自主神经紊乱，故与根型颈椎病相误诊，可根据以下两点与颈椎病相鉴别：①臂丛神经炎虽有上肢疼痛，但与颈椎活动无关；②无颈神经后支受累表现，颈椎X线，CT，MRI检查均正常。

2．胸廓出口综合征本综合征是锁骨与第一肋骨间隙狭窄，引起臂从和锁骨下动脉受压迫，出现第8颈神经第1胸神经受损和血管功能障碍的两类表现，起病多以患侧颈部、腋下，前臂内侧及手放射。患侧手高举而不耸肩时，由于锁骨下动脉受压，可见手部皮肤变冷，苍白出现典型雷诺现象。与颈椎病的鉴别要点如下：

（1）本综合征为下臂丛受压，即以上肢尺神经障碍为主，而颈椎病受累范围较广。

（2）本综合征锁骨下动脉受压表现显著，压肩试验可使症状加重，但压顶试验为阴性。

（3）本综合征主要表现为臂丛神经受压，无脊神经后支受累，根型颈椎病后支受累十分明显。

3．脊髓空洞症脊髓空洞症主要特点是在颈胸神经分布区出现痛、温觉障碍，而触觉正常。即感觉分离现象，由于颈椎病的神经根型、脊髓型也可出现不典型痛温觉障碍，故二者易于误诊。

（1）神经根型颈椎病出现痛温觉障碍多为不完全性，典型的脊髓空洞症的温度障碍则多为完全性缺失。

（2）根型颈椎病发生痛觉障碍，主要表现在皮肤浅层，深层痛觉受损轻微，用针刺皮肤痛觉明显障碍，脊髓空洞症则为深浅痛觉平行缺失。

（3）神经根型颈椎病虽也呈半“马褂式”感觉障碍，但胸背部障碍程度不一致。

价值。（4）肌电图检查对鉴别颈椎病与脊髓空洞症有重要

4．腕管综合征 腕管综合征主要是正中神经通过腕管时受压所致，本征多发生于右手，与掌腕过度背屈有关，如洗衣服，揉面等，故常见于女性。与颈椎病的鉴别要点：

（1）手腕中部加压试验阳性：即用手压迫或叩击手腕掌侧中部，即相当于腕横韧带的近侧端处，如出现1-3指麻木或刺痛时，即属阳性，具有诊断意义。

（2）腕背屈试验阳性：即让患者将患侧腕关节向背侧屈曲持续0.5～1分钟，如出现上述症状为阳性。

注射，如有效则为阳性。（3）诊断性治疗：用1％利多卡因1～2ml腕部痛点5．肩周炎

（1）肩周炎因疼痛活动明显受限。

（2）本病不具有脊神经根症状。

（3）肩关节局部注射有效。

6．其他如椎管及根管处肿瘤，风湿症，网球肘，肱二头肌腱鞘炎，以及尺神经麻痹，桡神经麻痹，正中神经麻痹，腋神经麻痹都易与根型颈椎病相混淆，临床上也应加以鉴别。

（三）椎动脉型颈椎病的鉴别