双相障碍: 从能量爆棚到电量不足
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范肖冬
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一、能量爆棚
双相障碍患者处于亢奋阶段时，会感觉精力充沛，好像浑身上下有使不完的劲儿，而且身轻如燕，四肢灵活。患者还会感觉自己的脑子仿佛也充满了能量，能够不停地思考各种复杂的难题。
处于这个阶段的患者不知疲倦，晚上很少睡眠，或只睡一会儿就够了，常常半夜还不睡，或者凌晨就起床了，一直忙碌，读书、收拾屋子，白天也不困，有的时候患者是来看失眠的，但仔细一问，他或她晚上根本就没有困意，相反，失眠的患者晚上、白天都困倦，想睡而睡不着。患者通常都十分忙碌，日程满满的，家庭妇女会不停地干家务活，学生会选好多门课，有的学生会同时学 2 个专业或 2 个学位，并积极参加社团活动，商人、管理人员、科研人员则主动安排许多社会活动和社交活动，工人会整天自愿加班加点，曾有一位纺织女工每天都第一个到车间里，把十几台机床擦一遍。许多患者还表现为热心肠，爱管闲事。
总之，双相障碍患者处于亢奋阶段时就好像能量太多了，满而溢出。
二、电量不足
双相障碍患者处于抑郁阶段时，会感到缺乏精力，无精打采，而且无缘无故地疲惫不堪，浑身发软，以至于整天赖在床上，什么也干不了，有时看见桌子脏了，想收拾一下却力不从心。甚至想洗个头或者刷个牙都要努力挣扎。原本干净整洁注重仪表的患者，会变的不洗不刷不梳头不洗脸，穿着不合体。患者往往贪睡，每天睡十几个小时，仍然无力和疲倦，靠睡眠并不能恢复体力。患者还感到脑子累、沉重、胀疼，沉甸甸的。
总之，双相障碍患者处于抑郁阶段时，就好像电量过低，急需充电的状态。
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恐音症（Misophonia）——无声的折磨： 从现代科学视角解读 在安静的图书馆里，隔壁座位的翻书声让人莫名烦躁；家庭聚餐时，亲人的咀嚼声会引发暴怒；同事敲击键盘的声响让人想立刻逃离工位——这些看似普通的日常声音，对恐音症患者而言却是触发激烈身心反应的“毒刺”。这种鲜为人知的神经系统疾病，正在全球范围内影响着约20%的人群，成为当代人隐秘的心理健康杀手。 一、声音为何成为武器：解码恐音症 恐音症（Misophonia）源于希腊语"miso"（憎恶）和"phonia"（声音），被定义为对特定声音产生过度情绪和生理反应的神经系统疾病。不同于普通人对噪音的厌恶，恐音症患者面对触发声时，大脑边缘系统会出现异常激活，杏仁核和前脑岛区域的活动强度是常人的3倍以上。这种神经风暴会导致自主神经系统进入战斗状态，患者可能瞬间出现心率飙升（平均增加15-20次/分钟）、血压升高、掌心出汗等生理反应。 触发声具有高度特异性，最常见包括咀嚼声（82%）、吞咽声（64%）、键盘敲击声（49%）等重复性日常声响。值得注意的是，约78%患者的触发源与人类行为相关，且对特定个体的声音更为敏感，这种"指向性敏感"常导致亲密关系中的矛盾激化。 二、从量表到脑成像：现代诊断体系 临床诊断依赖多维评估工具，阿姆斯特丹恐音症量表（A-MISO-S）通过29项指标量化症状严重程度，将病程划分为6个等级：从轻度烦躁（2级）到完全社会功能丧失（6级）。杜克大学研发的fMRI诊断技术，可捕捉患者听到触发声时前额叶皮层与听觉皮层的异常连接模式，诊断准确率达89%。 该病症常与焦虑症（共病率62%）、强迫症（41%）、抑郁症（38%）等精神障碍伴随出现。 三、重塑大脑的声音疗法：多模态干预方案 1.神经反馈训练：通过实时脑电监测，帮助患者学会调节前扣带回皮层活动，临床试验显示可使症状强度降低40%，。 2.认知脱敏疗法：结合虚拟现实技术渐进暴露于触发声，配合正念呼吸训练，6个月疗程有效率可达68%。 3.经颅磁刺激（TMS）：针对右侧前额叶的θ波刺激，能有效阻断异常神经传导通路。 4.声景重构：个性化白噪声方案配合骨传导耳机，建立“声音防护罩”。 5.苏黎世大学2023年开展的基因研究发现，SLC6A4基因的特定突变与恐音症易感性密切相关，这为未来靶向药物治疗开辟了新方向。 6.患者互助社区推行的"声音日记"干预法，通过记录分析触发场景，可使情绪爆发频率下降55%。 四、静默革命：社会支持新范式 英国NHS已将恐音症纳入优先研究疾病，开发出职场适应性评估工具，建议企业配置静音舱、允许降噪耳机使用。教育领域正在推广"声音包容"课程，训练学童理解听觉差异。东京大学设计的智能降噪眼镜，通过面部识别自动过滤特定频段声波，实测可减少89%的触发反应。 这个无声世界的抗争者需要被看见：当咖啡杯碰撞的脆响不再是生活背景音，当爱人的呼吸声变成刺痛神经的利刃，科学的力量正在重建声音与情感的连接通道。或许终有一天，那些令人战栗的声响会化作理解与包容的密码，让恐音症患者重获声音世界的入场券。 附录一、阿姆斯特丹恐音症量表（A-MISO-S） 是一种用于评估恐音症（Misophonia）症状存在及其严重程度的自我报告量表。以下是其具体内容和评分标准的概述： 一、量表内容 A-MISO-S主要包含多个项目，用于测量个体对特定听觉刺激的情绪和行为反应。这些项目通常涵盖以下几个方面： 1.情绪反应：如愤怒、焦虑、厌恶等情绪体验。 2.行为反应：如逃避、回避或对抗性行为。 3.功能影响：症状对日常生活、社交和职业功能的干扰程度。 4.触发声音：如咀嚼声、吞咽声、键盘敲击声等特定声音的敏感性。 二、评分标准 A-MISO-S的评分基于受试者对每个项目的回答，通常采用Likert量表（如0-4分或0-5分）进行量化。评分标准如下： 0分：无症状或完全不受影响。 1分：轻微症状，偶尔感到不适，但无明显功能影响。 2分：中度症状，经常感到不适，对日常生活有一定影响。 3分：重度症状，频繁且强烈的情绪和行为反应，显著影响功能。 4分：极重度症状，持续且强烈的反应，导致严重功能障碍。 三、严重程度分类 根据总分，恐音症的严重程度可分为以下几类： 轻度：总分较低，症状轻微，对生活影响有限。 中度：总分中等，症状较明显，对日常生活有一定干扰。 重度：总分较高，症状严重，显著影响社交和职业功能。 四、量表的心理测量特性 A-MISO-S具有良好的信度和效度： 1.信度：通过Cronbach'salpha系数和重测信度验证，显示量表具有较高的内部一致性和稳定性。 2.效度：验证性因子分析支持其单因素结构，且与其他心理量表（如强迫症和神经质量表）有中度相关性。 五、应用场景 A-MISO-S广泛应用于临床和研究领域，用于： 1.评估恐音症的患病率和严重程度。 2.监测治疗效果，如认知行为疗法（CBT）的干预效果。 附录二、恐音症（misophonia）和听觉过敏（hyperacusis）的异同 二者均属于声音敏感性障碍，但两者在定义、机制、症状表现及治疗方向上存在显著差异。以下是它们的相同点与不同点分析： 一、相同点 1.对声音的异常敏感 两者均表现为对特定声音的过度反应。恐音症患者对某些特定声音（如咀嚼声、呼吸声）产生强烈情绪反应（如厌恶、愤怒），而听觉过敏患者则对日常声音（如流水声、键盘敲击声）的物理感知增强，认为这些声音异常响亮甚至疼痛。 2.伴随心理困扰 两种疾病均可能引发焦虑、压力或社交回避行为。例如，恐音症患者可能因触发声音而情绪失控，而听觉过敏患者可能因环境噪音难以集中注意力或参与日常活动。 3.多学科干预需求 两者均需结合听力医学、心理学及神经科学的综合评估与治疗。例如，认知行为疗法（CBT）被用于改善患者对声音的负面认知和情绪反应。 二、不同点 1.核心机制差异 恐音症：属于情绪和认知层面的异常，与大脑边缘系统（如杏仁核）和自主神经系统的过度激活相关，可能涉及对特定声音的“意义”赋予（如认为咀嚼声代表不礼貌）。 听觉过敏：主要与听觉通路的生理敏感性增强有关，如耳蜗或中枢听觉系统的异常放大，导致声音响度耐受阈值降低。 2.触发声音类型 恐音症：通常由特定的人体行为相关声音触发（如咀嚼、吞咽、打字声），且与声音的语境（如发出者身份）密切相关。 听觉过敏：对广泛的环境声音敏感，无论声音类型或来源，主要关注声音的物理属性（如响度）。 3.伴随症状与共病 恐音症：常与情绪调节障碍、自闭症谱系障碍（ASD）或注意缺陷多动障碍（ADHD）共病，需通过心理评估和职业治疗（OT）筛查潜在神经发育问题。 听觉过敏：更可能与耳鸣、听力损失或听觉系统损伤相关，需通过听力测试和神经影像学评估。 4.治疗侧重点 恐音症：侧重于心理干预，如CBT中的认知重构、暴露疗法，以及情绪管理训练。 听觉过敏：需结合声治疗（如渐进式声音脱敏）、听觉保护设备（如降噪耳机），或药物治疗（如调节神经兴奋性的药物）。
范肖冬
副主任医师
北京大学第六医院
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文章 你离焦虑症有多远？（CCTV2）
http://tv.cctv.com/v/v1/VIDEgdtmP1njUnzyLoSF54p4160730.html 这是我在中央电视台财经频道录制的节目
范肖冬
副主任医师
北京大学第六医院
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文章 强迫症强迫了谁？
http://tv.cctv.com/v/v1/VIDEN1ko73onLIbWFuwvEqp6160903.html 这是我在CCTV2录制的节目，2016年9月30日播出。
范肖冬
副主任医师
北京大学第六医院
2011
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文章 经前期情绪障碍
一、精神疾病的诊断依据之一--DSM DSM 的全称是（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）《精神疾病诊断与统计手册》，由美国精神医学学会（American Psychiatric Association，APA）出版，是一本在美国与其他国家中最常用来诊断精神疾病的指导手册。APA 从 1952 年起制订了 DSM-Ⅰ，1968 年制订了第二版，DSM-Ⅱ。1980 年出版了 DSM-Ⅲ，1987 年 APA 又修订出版了 DSM-Ⅲ-R，1994 年 5 月出版了 DSM-IV，2000 年出版了 DSM-IV 的修订版，简称为 DSM-IV-TR。而目前的最新版本是 DSM-5，于 2013 年 5 月 18 日正式发布。 二、经前期情绪障碍的由来 早在 DSM-IV 的分类中就介绍了经前期情绪障碍（Premenstrual Dysphoric Disorder，PMDD）的诊断标准，但是当时学界认为还需要进一步研究来确定其是否为独立的疾病，所以只是被收录在附录之中。经过 20 多年的研究，鉴于其诊断的稳定性、流行病学调查结果以及抗抑郁药和某些激素对 PMDD 有较好疗效等原因，DSM-5 终于正式收入 PMDD，将其视为一种独立的疾病。 三、经前期情绪障碍在 DSM-5 中的归属 在 DSM-5 抑郁障碍条目下，一共有八个类型，经前期情绪障碍排在第四位： 破坏性心境失调障碍 Disruptive Mood Dysregulation Disorder 重性抑郁障碍 Major Depressive Disorder 持续性抑郁障碍（心境恶劣） Persistent Depressive Disorder (Dysthymia ) 经前期情绪障碍 Premenstrual Dysphoric Disorder 物质/药物所致的抑郁障碍 Substance/Medication-Induced Depressive Disorder 由于其他躯体疾病所致的抑郁障碍 Depressive Disorder Due to Another Medical Condition 其他特定的抑郁障碍 Other Specified Depressive Disorder 未特定的抑郁障碍 Unspecified Depressive Disorder 上述所有障碍的共同特点是存在悲哀、空虚或易激惹心境，并伴随躯体和认知改变，显著影响到个体功能，导致严重的痛苦，这些障碍之间的差异是病程、时间或假设的病因。 四、经前期情绪障碍的症状特征 情绪不稳（突然的情绪波动、悲伤或流泪，对拒绝敏感）。 易激惹、易怒或与人冲突增加（可出现冲动、破坏行为）。 抑郁、无望或自卑。 焦虑、紧张或心烦。 对日常活动的兴趣下降（工作、学校、朋友、爱好）。 感到难以集中注意力。 疲乏困倦或缺乏精力。 食欲改变，贪食或嘴馋。 睡眠过多或失眠。 感到快要崩溃或失控。 躯体症状，乳房胀疼、关节肌肉 疼，身体肿胀感或体重增加。 五、经前期情绪障碍的诊断 在之前一年大多数月经周期中都发生了以上症状中的 5 种（前 4 种中至少有一种）。症状发生在月经开始（出血那天）的前一周，在月经开始后数天感觉变好，在月经停止后症状消失或基本消失。 症状严重到显著影响个体的功能（家庭、人际关系、社交、学习、或工作），同时导致显著的痛苦。 需要进行至少两个月经周期的前瞻性每日症状评定才能确诊。 这种障碍不仅仅是其他障碍症状的加重，例如双相障碍、重性抑郁障碍、惊恐障碍、持续性抑郁障碍（恶劣心境），或某种人格障碍。 这些症状不能归因于某种物质（例如，滥用的毒品、药物，避孕药或其他治疗）的生理效应或其他躯体疾病（例如，甲状腺功能亢进）。 六、经前期情绪障碍的鉴别诊断 经前期综合征（premenstrual syndrome，PMS）：大约 90%的排卵期妇女，存在某种程度的情绪和躯体症状，发生在月经来潮前，但未达到总数 5 个症状，没有前 4 个情绪症状，且没有严重到破坏日常生活。 痛经：以疼痛为主，没有前 4 个情绪症状，起始于月经开始（出血）那一天。 七、经前期情绪障碍的患病率和转归 1.3%~5.8%的女性有 PMDD，起病可在月经初潮后的任何时间。PMDD 的症状在围生产期和更年期可能会加重，绝经期后症状会停止。 八、经前期情绪障碍的共病 许多躯体和精神疾病会共病 PMDD，症状会在月经前期加重。 九、经前期情绪障碍的评定量表 Visual Analogue Scales (VASs ) Premenstrual Tension Syndrome Observer (PMTS-O ) Premenstrual Tension Syndrome Self-Rating (PMTS-SR ) 十、药物治疗-本人的经验 抗焦虑药：坦度螺酮、或者丁螺环酮。每日服用。 情感稳定剂：托吡酯、拉莫三嗪或加巴喷丁。每日服用或经前 1 周至月经第 3 天服用。不建议用碳酸锂，因部分患者出现甲状腺功能低下，也不建议使用丙戌酸盐，因部分患者出现脱发、体重增加、多囊卵巢等。 苯二氮卓类药：劳拉西泮、奥沙西泮、或阿普唑仑。经前 1 周至月经第 3 天服用。 性激素类：优思明，优思悦等，具体用法请咨询妇科专家。 十一、参考文献 The measurement of premenstrual mood symptoms Journal of Affective Disorders Volume, 53, Issue3, 1June 1999, Pages 269-273。 经前期烦躁不安障碍诊断与治疗,青岛医药卫生,2007 年第 39 卷第 6 期。
范肖冬
副主任医师
北京大学第六医院
1972
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文章 “躯体症状”诊疗思路的演变
一、存在的问题 1980 年，DSM-Ⅲ首次把“躯体化障碍”（Somatization Disorder）作为一类独立的疾病。随后，ICD-10 和 CCMD-3 也相继制定了相应的诊断标准。由于病因和发病原理至今未明，躯体化障碍的诊断主要依据两个基本特征：第一，医学无法解释的症状；第二，心理来源的躯体痛苦。在临床实践中，该诊断标准遭遇许多实际问题：1）诊断建立在无法找到躯体疾病的基础上，导致社会经济状况不同和医疗条件不同的患者间存在很大的诊断差异，不少神经系统疾病或其他躯体疾病被误诊为躯体体障碍。2）抑郁障碍和焦虑障碍患者均可存在显著的躯体症状，精神分裂症等更严重的精神障碍患者中也经常存在突出的躯体不适主诉。医生在面临这类诊断的困境时，一般都更倾向于仅仅诊断其他主要精神障碍，从而遗漏了躯体化障碍的诊断。3）患者对躯体化障碍的诊断接受程度差。很多患者拒绝接受其症状的“心理来源”，因为这暗示着患者存在心理问题：是“内心软弱、逃避现实”，甚至有可能是“装病”。 二、DSM-5 的修订 鉴于以上原因，2013 年出版发行的 DSM-5 将“躯体化障碍”更名为“躯体症状障碍”（Somatic Symptom Disorder），特征是存在非常痛苦或导致重大功能损伤的躯体症状，同时伴有关于这些症状过度和不恰当的思维、感觉和行为。从这个新定义上能够看出，其最根本的修改在于：首先，诊断不再需要“医学无法解释症状”；其次，在躯体症状之外，加入了一系列心理和行为特征的阳性标准。 1、不再依赖医学无法解释症状删去“医学无法解释症状”是一项重大修订，因为它本来是躯体化障碍中一条核心的排除条件。新的疾病名称和标准不再试图对病因做出任何明确或暗示性的解释，新标准认为躯体化障碍和其他躯体疾病并不矛盾，它也可能出现在患有心脏病、癌症等躯体疾病的患者身上，就像抑郁症会出现在很多严重疾病患者身上一样。是否做出躯体化障碍的诊断取决于患者的躯体症状多大程度上是“合理的”，又有多大程度上是“过度的”，而这就要结合患者的心理行为评估与其他医学状况进行共同判断。 2、相关的心理症状标准新标准描述了躯体症状障碍的心理社会症状，主要表现在对躯体症状的临床意义过度解读和担忧，以及存在过度求医行为。患者存在认知扭曲，不仅将躯体症状归因于器质性疾病，且认为已经或必将产生较严重的后果。新标准用患者的心理状态代替了原本看似客观的“医学无法解释症状”。这一标准从本质上反映出患者在长期躯体痛苦的同时，认知、情感以及行为均受到的困扰。 三、ICD-11 的修订 基于同样的原因，2018 年披露的 ICD-11 草案也将“躯体化障碍”更名为“躯体痛苦障碍”、又或译为“躯体不适障碍”（bodily distress disorder）。其定义为：“以存在躯体症状为特征，这些躯体症状对个体造成了痛苦，并导致个体对于这些症状过度的关注，后者可表现为反复就诊。如果某种躯体问题导致或参与了这些症状，那么此时个体的注意应显而易见地超过疾病性质及其进展的限度；这种过度的注意并不能被适宜的临床检查及探究，以及来自医疗方面的确认所缓解。躯体症状及其相关精神痛苦应持续存在，在至少若干个月的大部分时间均存在，并与个人、家庭、社交、教育、职业及其他重要领域的功能损害相关。一般而言，躯体痛苦障碍涉及多重躯体症状，且可能随时间的推移而发生变化。在个别情况下，个体可存在单个症状——通常是疼痛或疲劳——与该障碍的其他特质相关。 四、总结 无论是 DSM-5 还是 ICD-11 均强调对躯体症状的诊断不取决于病因—器质性？心因性？抑或是混合性？而是取决于患者对于躯体症状的认知、情感和行为是否合理、是否过度。因为后者才是精神科医生能够改善和治疗的，其核心是带有偏执或超价的焦虑、恐惧。首先，应承认躯体症状确实存在；其次，躯体症状障碍可以与其他精神疾病或躯体疾病的诊断共存；第三，做全面的恰当的检查，寻找器质性疾病；最后，尽可能缓解患者的躯体症状和精神症状。换句话说，如果我们无法消除躯体症状，则应尽量减轻躯体症状，同时消除患者的恐惧、焦虑和痛苦体验，使其过上比较正常的生活。 【参考文献】 [1]陈子晨汪新建著.从 DSM-Ⅳ躯体形式障碍到 DSM-5 躯体症状障碍.心理科学进展，2013 年 11 期 [2]医脉通精神科.ICD-11：躯体形式障碍的演变之路，2015 [3]范肖冬等译.世界卫生组织编著.《ICD-10 精神与行为障碍分类--临床描述与诊断要点》.人民卫生出版社，1993 [4]中华医学会精神科分会编.《中国精神障碍分类与诊断标准》（第三版）.山东科学技术出版社，2001 [5]张道龙等译.美国精神医学学会编著.《DSM-5 美国精神疾病诊断与统计手册》（第 5 版）.北京大学出版社，2014
范肖冬
副主任医师
北京大学第六医院
1947
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文章 焦虑（恐惧）障碍的最新分型
焦虑是人类的正常情绪之一（七情之一），焦虑情绪、焦虑状态有其积极的作用，是人类面对危险、紧迫、重大或突发事件和处境时，提升自身潜力、准备“战斗”的自我动员。而焦虑症则是一组特殊疾病，既有心理症状，也有躯体症状。患者会对日常生活中不危险的、不紧迫的、不重要的、司空见惯的环境、处境和事件存在过分的、夸大的，甚至是歪曲和错误的认知，从而出现焦虑、恐惧的情绪反应，伴随着交感神经亢奋、肾上腺激素大量分泌，继而出现心率加快、血压升高、呼吸急促，肌肉紧张、手心脚心出汗、尿频等一系统列躯体反应，同时还会出现回避和逃避行为。 焦虑症可发生在任何年龄、任何职业的人群，可以负责任地说，如果放眼整个人生，恐怕没有多少人能够幸免。随着工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化、生活方式变化、生活节奏加快，全社会、全生命周期的竞争压力不断增大，焦虑症的患病率越来越高，最新的流行病学调查显示，2014 年中国的焦虑症患病率约为 5%，且有逐年增高的趋势。近年来，笔者在临床工作中发现，焦虑症呈现出低龄化和“精英化”的趋势。 根据精神医学领域基础研究、临床观察、流行病调查以及大数据分析的结果，两大国际权威机构先后对焦虑症的诊断分型进行了调整，首先是美国精神病学协会（APA）于 2013 年发布了《精神障碍诊断统计手册》的第五版（DSM-5），此后，经过多年的努力，2019 年世界卫生组织（WHO）终于发布了《国际疾病分类》的第十一次修订本（ICD-11）。在以上两大分类系统的最新版本中，焦虑（恐惧）症都包括以下亚型： 一、广泛性焦虑障碍 是一种持续性的内心忐忑、惶恐和惴惴不安，或者对琐碎的日常生活事件（包括家庭、工作、学习、健康、财务等方方面面）过分担心和紧张，伴有肌肉绷紧、坐不住、来回踱步、手心脚心出汗、急躁易怒、注意力不集中等表现。可以继发严重失眠和食欲不振、体重下降。焦虑的程度在一天之内可以时轻时重，有时也会轻几天重几天，但不会完全消失，危险焦灼的氛围就像空气和水一样，无所不在、令人无处躲藏，每时每刻都弥漫和充满在患者的四周。 二、惊恐障碍 是突如其来、无法预料的急性焦虑发作，表现为心悸、心跳剧烈、胸痛、胸闷、憋气、恶心、恐慌等，伴有濒死感或失控感、非真实感，持续几分钟到几小时后逐渐缓解。常反复发作，严重时患者会叫急救车或直接去急诊科就诊，尽管各项检查均正常，但仍不放心，每次发作过后患者都会反复到医院做系统的检查。患者往往变得依赖性很强，不敢独处，不敢去偏僻、交通不便、远离医院的环境。总之，只有到医院或医院附近才能放心和放松。 三、场所恐惧症（又称为广场恐惧症） 对以下 2 种或 2 种以上的场所过分恐惧、害怕，平时会极力回避以上场所，如不得已进入上述场所则会感到程度不同的恐慌、紧张和不适，严重时可以达到难以忍受的地步，甚至引起惊恐发作。有些患者长期被“困”在家中。导致恐惧的场所包括： 乘坐公共交通工具（例如，公交车、火车、轮船、飞机等）； 处于开放空间（例如，空旷的广场、停车场、集市、桥梁等）； 处于封闭空间（例如，商店、剧院、电影院等）； 排队或在人群之中； 单独外出或离开家。 四、特定的恐惧症 对特定的客体和处境过分恐惧、害怕，平时会极力回避以上客体和处境，一旦不得已遭遇则会感到不同程度的的恐慌、紧张和不适，严重时可以达到难以忍受的地步，甚至引起惊恐发作。导致恐惧的对象和处境有以下几类： 动物（例如，狗、猫、蜘蛛、昆虫、蛇等）； 自然环境（例如，高处、黑暗、电闪雷鸣、水面）； 血-注射-损伤（例如，血、针、刀剪、注射、输血、侵入或有创的检查手术、受伤等）； 特定的处境（例如，飞机、电梯、幽闭、狭小空间）； 其他（例如，儿童怕化妆人物、巨大响声等，会导致窒息感和呕吐）。 五、社交焦虑障碍 对一种或多种社交处境过分恐惧、害怕和担心，原因是自认为自己的言谈举止显得害羞、笨拙、不自然、不礼貌，甚至“不道德”，比如会脸红、出汗、口吃、手抖、声音发颤、词不达意，目光总盯着别人，或眼角的余光不由自主地偷看异性身体某些部位等等，认为自己的表现是如此的显而易见，导致周围人不舒服或被冒犯，患者往往能“察觉到”周围人的表情、声响、小动作以及肢体语言表达出对自己不耐烦、生气或看不起，所以患者会尽量回避各种社交处境，包括：当众表演、演讲、课堂提问、小组发言、面对面谈话，在别人关注下吃、喝、操作、工作等。不得已置身上述社交处境时则会感到不同程度的恐慌、紧张、不适和不自在，严重时可以达到难以忍受的地步，甚至引起惊恐发作。有些患者长期被“困”在家中。 多数患者只是害怕与上级、同事、同学、熟人，或者客户等有一定利害关系和竞争关系的人群相处，而在陌生人群中（尤其不需要深度交流时）则不紧张，在亲人（配偶、父母、子女、兄弟姐妹）面前也不紧张，但也有些特别严重的病例，对任何人都紧张。 有些患者仅仅存在表演恐惧，但是影响了职业生涯，比如音乐家害怕当众演奏、舞蹈家害怕当众跳舞、运动员害怕当众比赛、教师害怕在课堂上讲课等等。还有些患者虽然只是害怕当众演讲，却也因此而影响了工作、学习或参与学术活动。 六、分离性焦虑障碍 一旦得知依恋的人要离开，或只要其离开，就会过分恐惧、紧张，总担心会失去对方，担心对方会遭遇灾难、事故、重病甚至死亡，担心对方走失或者被绑架等等。每次分离都十分痛苦，甚至出现身体不适，例如头疼、胃疼、恶心、呕吐等症状。平时不愿意甚至拒绝独处、独自睡眠，独处和独自外出时会过分恐惧、紧张。会反复做噩梦，内容都是有关分离的。由于害怕与所依恋的人分离，所以不愿（拒绝）出门、上学或上班。 在儿童，所依恋的对象主要是父母、祖父母或其他抚养者，在成人，所依恋的对象主要是配偶、伴侣或子女。 七、选择性缄默症 在社交场合遇到成人或其他儿童的时候，选择性缄默症儿童既不主动讲话，也不回应别人的讲话。在自己家里，当着一级亲属（父母）的面能说话，但往往当着好朋友甚至二级亲属（祖父母、堂兄妹）的面也不说话。患者往往同时伴有严重的社交焦虑。 由于患者在学校通常都拒绝讲话，所以其学业和教育水平会受到严重影响，老师无法对其阅读水平和计算水平等进行评估。虽然有的患者会用非言语的方式交流，比如发出“嗯、哦”的声音、用手指点或书写等，还有的患者愿意参加一些不需讲话的校内游戏，但他们的人际交往还是会受到严重影响。 也有的孩子在学校和外人面前均能正常讲话，只是在父母或特定的人面前一言不发。 八、其他类型的焦虑症 包括其他精神疾病导致的焦虑、其他躯体疾病导致的焦虑、酒精和其他精神活性物质导致的焦虑、其他处方药导致的焦虑等等。
范肖冬
副主任医师
北京大学第六医院
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文章 焦虑是一种性格
眼睁睁看着每天有那么多焦虑症患者前来就诊，作为医生内心十分感慨，一方面感慨患者遭受的痛苦，是无休无止，无所不在的，其恨不能躲进空山古刹、荒野海岛，却心有不舍或身不由己。另一方面感慨许多患者在学习和事业上很是优秀、很是成功。日复一日，他（她）们就这样优秀着，同时也痛苦着…… 其实，焦虑症患者的优秀和痛苦均来自其性格中的一个突出特点: 极度追求完美。 有这种性格特点的人往往: 1、做事特别认真，事前有规划、预演和准备，事后有检查、确认和反思，事无巨细、凡事亲躬。 2、做人特别谨慎，拘束自己的一言一行，处处替别人设想，生怕别人为难、不满，总是担心给别人带来麻烦和不便。 3、要强而敏感，尽管学习成绩或工作业绩经常是第一名或前几名，却时刻体察周围人的眼神、表情、肢体语言、氛围，品味别人言语表达的意思和话外话。无论领导批评了自己，或者表扬了其他人都会令自己寝食难安。
范肖冬
副主任医师
北京大学第六医院
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文章 双相障碍面面观之五：误诊与鉴别
1、误诊为无病 有些双相障碍患者，尤其是轻到中度的，对于情绪的周期性起起伏伏，周围人和自己都不认为有病，原因可能是缺少疾病知识，也可能是患者有较高的地位、学问、权威，是家里的长辈或强势的一方，别人不敢往病上面想，即使想到了又不敢说，而其本人则不愿想、偶尔想到了也不愿承认。本人和周围人都认为他（她）没病，只是一段时间闹情绪、想不开、状态不好（抑郁时），过一段时间又“想开了“，状态好了（亢奋时）。 比如有的学生，前一个学期还学习十分刻苦，早出晚归，整天泡在图书馆、教室，同时还热心参加班级和学校的社团活动，期末考试成绩排到前几名，但是状态不稳定，后一个学期可能会无缘无故地像变了一个人，颓废懒散、不与同学交往，学习成绩一落千丈。比如某位领导，刚被提拔后，整天精力充沛、干劲十足，晚上 3 点多就醒了，起床看管理方面的书，白天也不困。几个月后却转变了，不愿见人，整天躲在自己办公室里，回家还特别疲惫，倒头就睡。以上两个例子都很容易被误认为是思想问题或者状态的起伏。 2、误诊为失眠 双相障碍病人处于抑郁状态时，70%的患者会伴随睡眠障碍，包括入睡难、睡眠浅、噩梦连连、早醒，白天嗜睡、头晕、注意力不集中、困倦等症状，所以有不少病人会被误诊为失眠。 处于亢奋状态时（轻躁狂或躁狂），由于患者精力过于旺盛，对睡眠需要很少，平均每晚睡 2-3 小时就够了，病人或者忙得不亦乐乎“舍不得去睡“，快天亮才睡一会儿，或者前半夜只睡一觉，天不亮就起床读书、干活。不同于失眠病人的辗转反侧、明明很困却睡不着，躁狂病人则是晚上没有困意，白天也丝毫不觉得困，反而精神烁烁。有时身体实在太累了，打个盹就又精神了，所以也会被误诊为失眠。病人自己也以为是失眠，因为整晚睡不着，但仔细追问，病人会说睡不着是压根就不困，而且白天也不困。 3、误诊为焦虑症 病人处于抑郁状态时，会感觉无法胜任正常的工作、学习、社交，乃至日常生活，因此，常常担心、急躁，甚至坐立不安，尤其是既往有过抑郁发作，治愈了，最近又抑郁复发的病人，特别担心这次复发会很严重、会治不好，所以复发的病人往往刚出现轻度抑郁的症状，就出现重度焦虑的症状，所以可能会被误诊为广泛性焦虑。 抑郁状态时由于病人自觉思维迟钝，注意力不集中，理解和反应都变慢，常常词不达意，不愿与人交流，“不知道说什么“，甚至不敢接电话、微信，常常关了手机，见人会紧张，怕别人看出自己的虚弱和痛苦，怕别人看不起和怜悯，总之，是不敢见人，所以会被误诊为社交焦虑。 处于躁狂（轻躁狂）状态时，由于“好主意、好想法“层出不穷，自己想干的事情太多，而周围人要么跟不上他/她的节奏，要么做事的水准达不到其要求，或者不理解其意思和思想，病人自己则时间有限，分身乏术，面对眼前的千头万绪，尤其是反对和批评，会出现急躁、心烦、易怒、发脾气等表现，很容易被误诊为焦虑症。其实这些症状属于激越、易激惹，不同于焦虑，焦虑的核心是过分担心、紧张、害怕、恐惧。 有些病人的躁狂状态可以长达半年或一年，每天都活动多、思考多、说话多，还有大运动量的体育锻炼，同时却睡眠很少、休息很少，由于长时间精神紧绷、身体透支，许多病人会突然出现头晕、心慌、胸痛、憋气，伴有恐慌，以为患了重病，去急诊排除了心、脑、肺等疾病后，被诊断为惊恐发作（急性焦虑发作），其根源其实是长期亢奋导致的体力透支。 4、误诊为单相抑郁 有些抑郁症患者多次发作，有时会在一天之内突然“好起来“，也会在一天之内突然发作或加重，这些患者很可能是不典型的“双相”抑郁。 也有些患者主动来精神科就诊，理由是感觉自己近一段时间“抑郁了”，但是通过医生面诊、测试和必要的检查，他们不符合抑郁的诊断，仔细调查他们的既往经历，发现他们在过去的一段时间或较长时间内实际上是处于亢奋（躁狂）状态的，表现得愉快、满足、幸福、无忧无虑、精力充沛、无所不能，他们自认为那个状态是“正常”，所以一旦从顶峰滑落一定距离，就无法忍受，以为陷入了抑郁，其实是双相。 5、误诊为精神分裂症 处于严重的抑郁状态时，有些病人会出现与其抑郁情绪相互配合的幻觉、关系妄想、被害妄想、自罪妄想等，比如“听“到有人批评自己、威胁自己，感觉周围人都看不起自己，认为自己犯了错，甚至有罪，应该去自首，或认为警察要来抓自己等，还有些病人会出现贫穷妄想，认为家里已经没钱了、破产了。因为存在以上精神病性症状，所以会被误诊为精神分裂症。 处于躁狂状态时，有些病人也会出现幻觉和妄想，幻听的内容多是夸奖、鼓励自己的，或者处于好心地出主意，唱歌、讲故事等，让病人开心快乐。常常有关系妄想、夸大妄想、出身名门妄想等，认为周围人都知道自己，自己有能力、资源、背景，能做大事。因为以上症状，所以会被误诊为精神分裂症。 6、误诊为人格障碍 7、误诊为多动症 处于抑郁状态时，因为思维速度变慢，导致注意力无法集中，尤其是阅读时，很难产生有效记忆。在学生和从事文案工作、设计工作的病人感受更深，容易被误诊为注意缺陷障碍（ADD）。 处于亢奋状态时，因为思维速度过快，跳跃式思维，兴趣难以持久，注意力随境转移，严重影响阅读、写作、设计等作业，而且病人同时有说话多、活动多的表现，所以会被误诊为多动注意缺陷障碍（ADHD）。 近来接诊了不少有出国留学经历的白领，还有几例在国内工作的外国友人，他们的共同特点是在抑郁状态和亢奋状态时都服用改善注意力的药物。经过仔细询问病史，都确诊为双相障碍……
范肖冬
副主任医师
北京大学第六医院
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文章 如何理解焦虑症
范肖冬
副主任医师
北京大学第六医院
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文章 双相障碍面面观之三: 批评别人与自我批评
一、批评别人 双相障碍患者处于亢奋阶段时，往往会乐此不疲地挑周围人的错，勇于开展批评，有些患者把矛头对准家人和亲朋好友，总之，谁在自己身边就挑谁的毛病，不限于批评周围人的言谈举止，还涉及与其不一致的观点、选择、决策，而且经常回忆起过去周围人“对不起”自己的方方面面，比如给自己转学、选专业、找的工作、介绍的朋友、介绍的项目、投资等等，全是错的。有些患者性格原本是胆小稳重的，但此刻胆子变大了，甚至敢和领导辩论和互怼，在公共场合也常有路见不平就大声评论、抗议等行为。如果对方不服，则容易演变成争执、吵架或者肢体冲突。例如，网上常有大闹机场值机柜台、旅游景点、医院等的例子。往往第二天，患者就对自己的行为后悔了，但一遇到“事”仍然控制不住。 二、自我批评 与之相反，双相障碍患者处于抑郁阶段时，因为不切实际地产生自卑、自我评价降低等症状，故会频繁地自我批评，检讨自己的过去、现在，并真心实意地感到内疚、后悔和自责，甚至上纲上线地认为自己有罪。比如认为自己做错了事，应该为某件事负责。而事实上这件事根本与其无关，或者只是轻微的过失。有些患者会写书面检讨，会当面道歉，或去警局自首，又说不出有什么具体的罪行，或牵强附会地硬说某地的地震与自己有关等等。 总之，双相障碍患者如果出现整天挑别人毛病的现象，就应考虑又“高了”，处于亢奋阶段了。如果整天都“自我批评”，很可能又“低了”，处于抑郁阶段了。
范肖冬
副主任医师
北京大学第六医院
1560
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