一个签约医生+统一线上协作平台 高血压有效控制不再难

作者：吴光秀

　　2018年11月25日，国家心血管病中心高血压专病医联体迎来了启动一周年纪念日。启动一年以来，医联体建设如火如荼，截至2018年11月30日，已经有2723家医疗机构签约加入医联体，覆盖全国32个省级行政区。这些分中心和成员单位，针对我国高血压治疗上普遍存在的达标率低的问题，应用“STEP模式”，从医患两端着手，积极探讨提高高血压达标率的路径，取得了一定的成果。未来，国家心血管病中心高血压专病医联体的发展还将开启“航空母舰”形势，全面向慢病控制率低宣战。

　　中国高血压现状：控制率低、基层能力不足

　　近年来，我国居民的高血压患病率一直呈上升趋势，根据国家心血管病中心发布的《第五次全国高血压控制状况调查》显示，我国高血压患病率为23.2%，这意味着，我国超过2.5亿人是高血压患者，而高血压患者的控制率却非常不乐观。

　　China PEACE筛查结果显示，我国高血压患者的控制达标率仅为5.60%。一项分析了全国3362家社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室的数据的研究提示：我国8%的基层医疗卫生机构没有任何降压药物。配备所有四类降压药物的医疗机构只占34%，其中西部地区机构和村卫生室的药物可及性更差。33%的机构配备有指南推荐且价格较低的降压药物，而这类药物高血压门诊处方中的使用比例仅为11%。另外，我国基层继发性高血压的筛出率不足1%。

　　据国家心血管病中心高血压中心主任、15病区主任蔡军分析，我国高血压控制达标率低的现状是以下六个原因导致，其中包括1、碎片化管理：放任自流的就医方式导致大部分高血压患者处在不规范、不连续的状态。2、基层诊疗能力、服务能力不足：医疗资源配置不足；社区医院承担着基本医疗、预防免疫、妇幼保健等繁重的任务，无暇顾及慢病的管理。3、农村的高血压筛查、防治、管理工作薄弱。4、临床医学的分科过细不利于对高血压病患者进行综合防治。5、依从性差，患者的健康意识亟待加强。6、治疗方案不合理：比如联合用药比例低，单片复方制剂使用率低。虽然困难重重，但是在国家心血管病中心2016年启动的STEP研究中，已经通过更为有效的管理方式将高血压控制达标率提升到了90.60%。高血压专病医联体的核心就是要通过一个体系将这一管理模式落实到基层。

　　2723个医疗机构加入国家心血管病中心高血压专病医联体

　　为了更好地推广高血压病防治技术、疾病治疗的规范化和质量控制，2017年11月25日，在国务院号召下，在国家卫计委的指导下，由国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院发起的“国家心血管病中心高血压专病医联体”启动。这一庞大工程的推动者，除了国家心血管病中心这一权威机构外，高血压中心主任、15病区主任蔡军更是最初的发起人之一，目前，蔡军教授也担任国家心血管病中心高血压专病医联体的理事长。国家级、省级、地市级、社区四级协作体系正是他根据高血压管理的问题和现状设计的整体架构，以实现区域医疗资源共享、专业诊疗资质和基层疾病与健康管理业务能力提升。这样的体系实现了跨区域、跨机构、跨专业的利益共同体、责任共同体、服务共同体、管理共同体。

国家心血管病中心高血压专病医联体省级中心所在单位及负责人

　　截至2018年11月30日，已经有2723个医疗机构参与国家心血管病中心高血压专病医联体，各级中心、分中心和成员单位分工协作。在医联体中，有超过15000名高血压专病医生和全科医生成为医联体认证成员。

　　在医联体整体规划中，在国家级层面，以国家心血管病中心牵头，有近50名国家级高血压专家组成的医联体理事会主要承担高血压防治领域的标准制定，全国高血压中心认证，并协助国家相关部门制定慢病相关的防控政策的职能；省级中心主要负责统筹省级区域高血压防控诊疗资源，省级中心所在地也负责省内的疑难病会诊；地市级分中心主要协助双向转诊及基层的专业指导和技术支持；社区成员单位则致力于提供更为专业和高效的慢病健康管理服务。四级分工的体系，也通过整齐划一的培训体系让能力建设更为高效和统一。

　　STEP模式：一个签约医生+统一线上协作平台=有效提高高血压控制达标率

　　高血压专病医联体的创新之处，不仅是成立了一个覆盖全国的高血压专病协作管理网络，据蔡军主任介绍，还充分体现于逐渐搭建起一个全国最大的高血压专科医生在线平台——高血压大夫APP。这一平台由北京精准高心健康管理有限公司协助国家高血压专病医联体设计和研发。线上平台的辅助，形成了医疗机构与社区卫生中心，专科医生、全科医生和患者协作的慢病管理模式。“一个签约医生+统一线上协作平台”的STEP模式帮助每一位患者实现高血压的有效控制。

　　STEP模式的医生端是医生管理高血压患者最有专业和高效的工具。在每一个医生的背后，都有整个医联体作为支撑。医生在平台上不但可以在患者签约许可的前提下根据患者的健康档案制定随访计划，而且可以基于医联体的组织提供双向转诊、远程会诊等。基于物联网，医生还可通过平台监测患者居家测量的血压、血糖、心电以及用药情况。

　　高血压专病医联体的患者端（高心健康APP）精准切合卫健委”三个一“工程推出了健康一卡通、专病签约、健康档案查询服务，而且还根据管理需要设计了自我管理、健康百科、智能自诊、在线互动等功能。

　　此外，为了满足高血压专病医联体的培训、教育功能，高血压学院为医生提供线上线下双重服务，不但为医生提供专病专家使用的资料、资讯、会议等；也有医学辅助工具（包括药品百科、疾病百科、临床路径等）。目前高血压学院里有300+高血压顶级专家亲自录制的培训视频，图文课件每周更新，问答板块让高血压同行交流更便捷。而且，医联体内的医生还可以通过客户端和公众号等途径，报名参加线下进修和培训。

　　目前，通过STEP模式，医联体还全面推行了标准化个性化用药、统一的第三方检验、心电图智能辅助诊断、人工智能辅助等先进技术，全面提升家庭医生在高血压方面的诊断、治疗能力。

　　打造更多国家级专病医联体协作网络

　　基于高血压专病医联体的成功启动，预计在三年内，平台将覆盖全国3.5万高血压专病医生，赋能10000个基层医疗服务机构。在国家心血管病中心的支持下，蔡军教授还将继续推动更多慢病专病医联体的建设。目前，在高血压医联体体系内，已经由北京妇产医院牵头建立了妊娠高血压医联体，由国家心血管病中心牵头的心衰医联体、康复医联体也在筹备当中。此外，基于国家卫健委“高血压先行，三高共管”的指导意见，2019年，国家心血管病中心将会联合北京协和医院、301医院相关专家共同针对 “四高”（即高血压、高血糖、高血脂、高尿酸）建立专病医联体。

　　专病医联体的模式，充分利用了线上线下的融合，通过“高血压大夫APP”将医联体成员及单位的认证、协作、培训、管理高度融合，打破了地域的限制，也让不同级别的医疗机构冲破体制的烟囱，在统一的标准下进行患者管理，相互尊重、高效协作。

　　未来，慢病医联体服务体系将充分与行业整合，为慢病患者提供更为全面的个性化服务。

　　背景介绍：

　　STEP研究：2016 年 12 月 10 日，由国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院牵头的中国医学科学院医学与健康科技创新工程——「中国老年高血压患者降压靶目标的干预策略研究（STEP）」启动。「中国老年高血压患者降压靶目标的干预策略研究」项目作为国内外首次大规模针对 60-79 岁老年高血压患者开展的全国多中心、随机、开放的临床研究，主要目的是回答中国老年高血压患者治疗的靶目标血压问题，探讨不同血压控制水平下如何使老年高血压患者实现更多的心脑获益，并制定最佳降压靶目标人群。全国共 42 家三甲医院参加，拟入选高血压患者 8000 例，计划随访 4 年。此次研究还通过微信网络和高血压大夫APP 管理应用软件，建立医生与患者之间「点对点」的追踪联系。每位入选高血压患者使用具有蓝牙/WiFi 功能的电子血压计检测血压，并实时上传，高血压管理团队定期指导高血压患者用药及宣传教育，形成一个主动的、动态化的三级诊疗管理模式。

　　China PEACE 百万人群项目（China PEACE Millions Persons Project）：PEACE百万人群项目是中国开展的第一个大规模心血管病人群筛查项。对精准医疗来说，从大量人群中收集高质量数据是获取相关知识的重要一步。

　　2014年到2015年，该项目在中国的四个省份实施，旨在论证基于人口评估的防控工作的实用性。研究设计对40万名年龄在40-75岁间居民的基本身体数据进行测量，包括血压、身高体重、血脂、以及一份与心血管相关的健康状况的问卷。鉴定为心血管疾病高危者会接受进一步的健康评估，包括十二导联心电图、心脏和颈动脉超声、实验室检查以及一份关于生活习惯和病史的问卷。更加深入地了解高危个体的危险因素暴露情况及疾病特征，并提供有针对性的生活方式改善等干预建议。项目还会采集高危对象的血液和尿液，以建立生物样本库。另外，会对高危受试者进行随访，可能是医生上门，也可能是电话随访，随访内容包括血压、体重、心电图、以及关于生存状况、住院治疗及生活方式的问卷调查。了解高危对象的发病、预后以及心血管病危险因素控制情况，改善高危对象心血管健康状况，降低发病风险。第一批十万名参与者的数据将用于对高危群体的基线特征、健康相关行为、人体测量变量、病史和患病率进行初步分析。

　　北京精准高心健康管理有限公司是国家高血压专病医联体理事单位之一。于2015年筹备，2016年3月7日成立，是致力于庞大的中国慢性病患者健康管理的机构。公司依托国家级慢病医联体，为专病医生集团提供专业化、可拓展、强赋能的慢病全程管理协同平台。目前，公司发展进程依照卫健委“高血压先行，三高共管”的指导意见，以高血压为试点进行慢病管理模式和产业融合的探索。公司设计研发了“高血压大夫APP”、“精准高心APP”等产品。