甲亢与妊娠，您不可不知的那些事

作者：吴光秀

　　育龄期妇女是甲状腺疾病的高发人群。据统计，妊娠期甲状腺毒症的患病率为1%，其中临床甲亢占0.4%，亚临床甲亢占0.6%。妊娠期甲亢（主要指Graves病）控制不当不仅影响妊娠过程与结局，而且影响胎儿的正常发育。下面，就来谈谈妊娠与甲亢的有关问题。

　　问题1：甲亢对妊娠期女性有哪些危害？

　　答：孕期甲亢对孕妇及胎儿会产生很大的危害，甲亢控制不好可引起孕妇流产、甲亢危象、心力衰竭、先兆子痫、胎盘早剥，也可引起胎儿宫内发育迟缓、胎儿体重过轻、早产儿、死胎、先天畸形等。不仅如此，母体的TSH受体刺激性抗体（TSAb）还可经过胎盘进入胎儿，刺激胎儿甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。

　　问题2：甲亢患者究竟能否怀孕？

　　答：由于甲亢会导致不良妊娠结局的风险明显增加，因此，作为甲亢患者，最好是在甲亢病情控制之后再考虑怀孕，在病情没得到有效控制之前，暂时不宜怀孕。但是，甲亢并非是妊娠的绝对禁忌，如果患者经过正规治疗后甲功恢复正常，病情允许停药或是处于小剂量抗甲状腺药物（ATD）维持阶段，是可以怀孕的。一般来说，如果患者此前服用的抗甲状腺药物是甲巯咪唑，应在计划怀孕前三个月把甲巯咪唑（MMI）换成丙硫氧嘧啶（PTU），MMI与PTU的互换比例大致为1： 10～15，待甲功稳定正常后再怀孕。孕早期（即怀孕头三个月）结束以后，可以把丙硫氧嘧啶换为甲巯咪唑，也可以不变，继续用丙硫氧嘧啶。

　　如果是在妊娠期间新发现的甲亢，只要患者没有严重的甲亢并发症（如甲状腺危象）和/或妊娠并发症（如先兆子痫），可以选择继续妊娠。根据孕妇的具体病情，分别采取暂不用药或是口服丙基硫氧嘧啶治疗。对于需要治疗但又不适合用抗甲状腺药物（ATD）的患者，可以在妊娠4～6个月期间（孕中期）采取手术治疗甲亢。

　　需要给患者强调的是，甲亢孕妇能否停药，一定要听从医生的指导，切勿擅自停药，否则有可能使甲亢病情出现反复，而不得不在孕早期使用较大剂量的丙硫氧嘧啶，这样反而对妊娠更加不利。

　　问题3：“妊娠期甲亢”的病因有哪些？

　　答：广义的“妊娠期甲亢”即“妊娠期甲状腺毒症”，包括：（1）妊娠合并甲状腺功能亢进症（即妊娠期Graves病，占85%）；（2）妊娠期一过性甲状腺毒症（即“HCG相关性甲亢”，占10%）；（3）其他少见原因（占5%），如自主性高功能甲状腺腺瘤、毒性多结节性甲状腺肿、碘甲亢、桥本氏甲状腺炎引起的一过性甲亢等。狭义的“妊娠期甲亢”指的是妊娠期Graves病。

　　问题4：孕妇出现哪些症状时应注意排除甲亢？

　　答：女性在妊娠期的某些生理改变与甲亢的临床表现颇为相似，诸如心悸、怕热、多汗、食欲亢进、甲状腺肿大等这些甲亢的临床症状在正常孕妇的身上同样也可出现，这就给妊娠合并甲亢的诊断带来一定难度。有时会把甲亢误认为是孕妇正常的生理反应，也有时会将孕妇正常的妊娠反应误认为是甲亢。

　　临床上，当孕妇出现怕热、多汗、恶心、呕吐、心率加快（心率＞100次/分）、脉压差＞50mmHg，体重不随妊娠月数而相应增加，甚至四肢近端肌肉消瘦，特别是存在眼球突出和/或胫前黏液性水肿时，应及时化验甲功，排除甲亢。

　　问题5：如何区分“妊娠期一过性甲状腺毒症”和“妊娠期Graves病”？

　　答：“妊娠期一过性甲状腺毒症”（GTT）又称“hCG相关性甲亢”或“妊娠期甲亢综合症（SGH）”，主要发生在妊娠早期，此阶段孕妇血清人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平明显升高，由于hCG与TSH具有相同的α亚单位，同样也可以兴奋甲状腺表面的TSH受体，使得甲状腺激素（FT4、FT3）分泌增加、TSH下降，有时会被误诊为“Graves甲亢”，错误地给予抗甲状腺药物治疗，很可能导致药物性甲减，对孕妇和胎儿造成危害。为避免误诊误治，一定要做好两者的鉴别。

　　“Graves甲亢”患者大都有自身免疫性甲状腺疾病史，主要表现为心慌、消瘦、多汗等甲亢症状，一般不会出现剧烈的呕吐，查体多有甲状腺弥漫性肿大及突眼，甲状腺自身抗体（如TRAb、TPOAb等）阳性。如果未经治疗，甲亢会随着妊娠时间的延长而逐渐加重，不会自己缓解。

　　“GTT”一般发生于孕早期，往往与妊娠剧吐有关，患者主要表现为剧烈恶心、呕吐等消化道症状，而甲亢症状相对较轻。“GTT”通常不需要抗甲状腺药物（ATD）治疗，只需给予对症支持治疗（纠正脱水及电解质紊乱等）即可。患者通常没有自身免疫性甲状腺疾病史，体检甲状腺一般无肿大，TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体常常阴性，患者的甲状腺功能亢进为一过性，随着妊娠月份的增加，体内hCG水平逐渐回落，甲功可自行恢复正常。

　　一般说来，血清TSH＜0.1mIU/L，FT4大于妊娠特异参考值上限，同时排除“妊娠期一过性甲状腺毒症”后，即可确立妊娠期Graves甲亢的诊断。

　　问题6：妊娠期甲亢宜选择哪种治疗方法？

　　答：普通甲亢的治疗方法通常分为三种：即抗甲状腺药物（ATD）治疗、手术治疗和放射性131碘治疗。

　　由于放射性碘剂可通过胎盘进入胎儿的甲状腺，导致胎儿甲状腺破坏，引起胎儿甲状腺肿大及甲减，而胎儿甲减可影响智力发育，导致死胎、早产等。故“妊娠期甲亢”禁用131碘治疗，通常首选抗甲状腺药物（ATD）治疗，只有在下述情况下才考虑手术治疗：（1）ATD治疗效果欠佳；（2）患者对ATD过敏；（3）患者心理负担重，过度担心药物对胎儿的副作用，不能坚持规律服药；（4）患者甲状腺肿大明显、需要大剂量ATD才能控制住甲亢。由于孕早期手术容易引起流产，而孕晚期手术容易引起早产，故手术时机一般选择在孕中期（即妊娠4～6个月）。

　　问题7：妊娠期如何选择抗甲状腺药物（ATD）？

　　答：临床常用的抗甲状腺药物（ATD）主要有两种：丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MMI）。PTU者不易通过胎盘，致胎儿畸形的风险较小，缺点是可引起严重肝损害；MMI有一定的致畸风险，但肝毒性相对较低。美国甲状腺学会（ATA）建议，妊娠早期（器官形成时期）首选PTU，妊娠中、晚期换用他巴唑MMI。

　　丙基硫氧嘧啶的起始用量为50～100mg，3次/日。患者症状控制、甲功正常后要尽快减至维持量。当患者依靠最小剂量的抗甲状腺药物（PTU 50mg/d或MMI 5mg/d）维持甲功正常数周后，可以考虑停药（但TRAb特别高的患者除外），但为了避免复发，目前多主张维持治疗至妊娠32～36周。停药后复发或药物减量后病情又加重者，可以再次服用抗甲状腺药物或增加药物剂量。

　　问题8：抗甲状腺药物（ATD）的使用注意事项

　　答：1.由于PTU和MMI对胎儿都有一定的影响，即便是小剂量应用也不能保证绝对安全。目前认为，妊娠期妇女可以耐受轻度甲亢，故病情较轻的甲亢孕妇，可以不用抗甲状腺药物治疗，但停药期间要注意监测甲功。

　　2.调整甲亢用药主要依据FT4而不是TSH，这是因为药物治疗后，FT4改善快、TSH改善慢，血清FT4达到正常后数周TSH水平仍处于抑制状态。如果TSH也已恢复正常，则表明甲亢得到有效控制，提示抗甲状腺药物应该减量或停药。

　　3. 妊娠期间不宜将ATD与L-T4联用，因为这样势必增加ATD的用量，增加抗甲状腺药物毒副反应发生的风险，加大胎儿发生甲状腺功能减退和新生儿畸形的危险。

　　4. 服用抗甲状腺药物（ATD）期间，要注意经常化验肝功及血常规，一旦出现白细胞明显减少或肝功能损害，要及时停药。

　　此外，普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关，可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压等并发症，故应慎重使用。

　　问题9：妊娠期甲亢的理想控制目标是多少？

　　答：抗甲状腺药物（ATD）可以通过胎盘屏障，大剂量ATD可能会导致胎儿甲减，不仅影响胎儿的智力发育，还可造成胎儿甲状腺代偿性肿大，导致难产。为了减少药物对胎儿的不良影响，妊娠期甲亢的控制目标是用最小剂量的ATD，在尽可能短的时间内使血清FT4水平达到并维持在正常范围上限水平（上1/3范围）。

　　问题10：妊娠期间如何监测“甲功”？

　　答：孕妇的甲亢症状往往在妊娠早期加重，在妊娠中期、晚期病情逐渐减轻，少数患者（20%左右）甚至可以完全缓解，因此，需要经常监测甲功。一般建议：在孕妇甲功异常时，每2～4周查一次甲状腺功能；孕妇甲功正常后，可延长至4～6周查一次，根据甲功检查结果及时调整ATD的用量。

　　问题11：孕妇TRAb阳性预示什么？

　　答：1.对产妇的影响：如果孕妇甲状腺受体抗体（TRAb）浓度很高，预示产后患者甲亢容易复发或加重。

　　2.对胎儿的影响：甲状腺受体抗体（TRAb）包括TSH受体刺激性抗体(TSAb)和TSH刺激阻断性抗体(TSBAb)，这些抗体皆可通过胎盘，TSAb有可能引起新生儿甲亢，TSBAb有可能引起新生儿甲减。

　　因此，对TRAb阳性产妇，分娩后也需要监测母婴双方的甲状腺功能，一旦发现问题，及时采取治疗措施。

　　问题12：服用抗甲状腺药物（ATD）期间可以哺乳吗？

　　答：近年的诸多临床研究表明，甲亢患者服用中等剂量（PTU＜30mg/d或MMI＜20mg/d）的抗甲状腺药物（无论是PTU还是MMI）产后哺乳是安全的，不会影响婴儿的甲状腺功能，也未发现粒细胞减少、肝功损害等并发症。为安全起见，建议患者在哺乳后立即服药，4个小时之后再次哺乳，使哺乳与上次服药间隔至少3～4小时，此时母乳中药物浓度已经很低，对婴儿几无影响。但就在2018年2月份，国家食品药品监督管理局对他巴唑的使用说明书做了重新修改，明确规定：哺乳期妇女禁用他巴唑。因此，关于甲亢患者服药期间能否哺乳的问题一直存在争议。

　　问题13：甲亢孕妇在饮食上应注意什么？

　　答：甲亢孕妇主张低碘、高能量、高蛋白、富含维生素的膳食，具体如下：（1）严格控制碘摄入，忌用含碘高的食物，如海带、紫菜、海鱼、虾皮等，忌用某些含碘药物如乙胺碘呋酮等，各种含碘的造影剂也应慎用。（2）每日给予足够碳水化合物以纠正能量负平衡，正常三餐外可适当增加2～3餐。保证蛋白质供给，每日每千克体重供应蛋白质1.5～2.0克（3）补充钙剂及多种维生素，尤其是B族维生素。维生素D3是保证钙、磷吸收的主要维生素，同时还应注意补充维生素A和维生素C。（4）甲亢患者常伴有排便次数增多或腹泻症状，所以对富含膳食纤维的食物应加以限制。

　　问题14：甲状腺疾病患者的后代一定会得甲亢或甲减吗？

　　答：自身免疫性甲状腺疾病（如Graves病、桥本氏甲状腺炎等）具有一定的遗传倾向。父母有甲状腺疾病，其子女患甲状腺疾病的几率会增加，但不表示其后代一定会患甲状腺疾病。因此，患有甲状腺疾病的患者及其子女都应当了解甲状腺疾病的一些基本常识，定期检查甲状腺，以防患于未然。