东亚肺动脉高压“面面观”

　　本届大会特邀东亚的中国、日本、韩国和台湾地区专家就肺动脉高压（PAH）现状进行专题报道，通过专家的演讲，多角度、多层面地深入了解周边国家研究现状，希望引起国内同行的重视，同时予以更多关注。

　　中国

　　肺动脉高压仍陷于“未充分治疗时代”

　　上海市肺科医院蒋鑫博士报告了中国PAH 的诊疗现状，并对中西方PAH 患者的特点进行了比较（表）。2006 年之前，我国PAH 治疗药物主要有钙拮抗剂（CCB）、利尿剂、地高辛和口服抗凝剂等，属于“传统治疗时代”。2006 年，随着波生坦和伊洛前列素等靶向治疗药物在我国上市，我国进入了PAH 的新治疗时代，但仍处于“未充分治疗时代”。

　　传统治疗时代，我国特发性肺动脉高压（IPAH）患者的5 年生存率仅21%。进入新治疗时代之后，我国PAH 患者预后情况明显改善。研究表明，我国IPAH 患者的3 年生存率为75%，高于法国IPAH 患者（58%）； 1 年生存率为90% 以上，略高于美国患者，但这可能与我国患者平均年龄较低、并发症少、先心病相关PAH（CHD-PAH）患者较多有关。

　　近年来，我国PAH 治疗已取得较大进展，但传统治疗方案仍需优化。虽然PAH 靶向治疗拥有越来越多源自中国患者的循证医学证据，但目前仅伊洛前列素、波生坦和安立生坦有适应证，且所有药物费用均需患者自行承担，治疗成本非常高。新药研究也正在进行中（如法舒地尔等）， 而外科治疗尚未起步。此外，临床试验已证明西地那非、伐地那非、波生坦、伊洛前列素等对我国患者有效，但仍需更多的高质量临床试验来验证。

　　要点：中西方PAH 的流行病学特征存在明显差异。虽然近年来PAH 诊断意识加强，药物治疗取得显著进展，PAH 患者的生存状态得到改善，但实际上仅能延缓患者死亡时间，而无法根治。因此，我国还需要建设更多PAH 诊治中心来建立和完善我国PAH 诊治网络。

　　台湾地区

　　完备药物与合理策略助患者长期获益

　　台湾的患者建档制度较为健全， 因此能够清楚地了解到PAH 药物使用情况。台北荣民总医院宋思贤教授指出， 与国外相比， 台湾PAH 患者基线资料有其特点：台湾PAH 患者平均年龄为46.3 岁，女性患者比例高于男性， CHD-PAH 患者常见，诊断时心功能多为NYHA Ⅲ / Ⅳ级。

　　台湾卫生保障局（NHIB）对PAH 有医保报销政策，其中IPAH 属于罕见疾病， 拥有专门基金。目前台湾用于治疗IPAH 的药物主要有伊洛前列素、依前列醇、曲前列尼尔、西地那非、波生坦和安贝生坦， 包括口服、吸入、注射和皮下剂型。此外， 2011 年4 月1 日，NHIB 批准对于WHO 心功能Ⅲ / Ⅳ级患者，如单一靶向药物治疗未充分者推荐使用联合治疗。CTD-PAH 不包含在罕见病范畴，目前治疗药物仅有口服西地那非，而患者需要连续治疗时， 则需每6 个月提供1 次肺动脉压≥ 35 mmHg 的证明。

　　要点： 台湾尚无官方PAH 指南，但根据国际指南和相关共识制定了PAH 诊治的初步流程。在临床上， 台湾仍面临着很多挑战，如PAH 早期诊断、循证知识更新、早期和积极治疗以及未来展望等。

　　韩国

　　肺动脉高压：疾病治疗已趋进西方模式

　　来自韩国成均馆大学医学院的Sung-A Chang 教授指出，随着韩国成为发达国家，PAH 疾病治疗模式已发生改变，但仍保留了一些发展中国家的疾病治疗模式。韩国未经治疗的 CHD-PAH 仍较常见， PAH 知识尚未普及，但最近已开始进行宣教。

　　1994~2012 年，PAH 靶向治疗药物贝前列环素、西地那非、他达那非、伊洛前列环素、波生坦、安贝生坦和曲前列环素先后在韩国上市，目前尚缺乏依前列醇。虽然PAH 治疗取得较大进展，但大部分PAH 患者都集中在首尔少数几个大医院，仍有很多在当地诊所未经诊断或治疗的“潜在” 患者。韩国医保覆盖所有韩国公民，重症PAH 患者（NYHA Ⅲ / Ⅳ 级） 靶向治疗在医保范围内，但公民仍需支付10% 的费用。此外，联合治疗不在医保范围内。

　　韩国PAH 注册研究共纳入1014 例PAH 患者，其中76% 为女性，患者为31 ～ 60 岁。研究发现， 分别有32% 和37% 患者为WHO 心功能Ⅱ / Ⅲ级。 CTD-PAH 患者所占比例最高（49%），而后依次为CHD-PAH（24%）和IPAH（22%）。52% 患者采用PAH 靶向药物单药治疗，31% 患者采用非PAH 靶向治疗以及17% 患者采用联合药物治疗。

　　要点：与西方国家相比，韩国以CHD-PAH 更常见； 在专业中心PAH 患者接受靶向治疗，但一些非专业诊所患者并未得到合理治疗；费用高昂，医保报销成为联合药物治疗的主要障碍；肺移植并未普遍开展，但例数正逐渐增加。

　　日本

　　治疗凸显本土化外科治疗创先

　　来自日本杏林大学医学院、国家心血管中心Toru Satoh 教授在报告中指出，截至2010 年，日本已经注册的PAH 病例数超过1500 例， 其中IPAH 病例数超过1000 例。杏林大学医学院1999~2010 年的每年PH 病例数（仅包括行右心导管患者） 显示，PAH 病例数为235 例，慢性血栓性肺动脉高压（CTE-PH）病例数为131 例。2011 年，日本PAH 药物年耗量前三位的分别是贝前列素、波生坦和西地那非。由于日本已经具备较高水平的自主研发PAH 新药的能力，因此对进口药品有所限制，目前部分欧美新药在日本还未上市。

　　2001 年Feinstein JA 等在《循环》发表的研究表明，经皮肺动脉成形术（PTPA）最严重的并发症是肺水肿（60%）。而杏林大学医学院资料显示，患者发生肺水肿的比例为48%，Satoh 教授分析认为，发生肺水肿与以下因素相关：男性、首次接受手术、存在严重血液动力学紊乱、肺血管阻力＞ 10 wood 单位、肺毛细血管契压＞ 45 mmHg。需要强调，一旦发生肺水肿、心输出量下降，必须缩短单次球囊扩张时间， 相应增加球囊扩次数。

　　要点：日本作为东亚发达国家之一，在国家医保方面比较成熟， 同时还有自主研发的治疗PAH 新药。因此， 在一定