房颤治疗中抗心律失常药物的应用

　　▲ 哈尔滨医科大学附属第一医院 曲秀芬

　　心房颤动（以下简称房颤）治疗观念不断变化，治疗方案也在不断改进。欧洲心脏病学会（ESC）在2010 年欧洲心脏病学大会上发布《心房颤动治疗指南》，和美国心脏病学会基金会/ 美国心脏学会/ 美国心律学会（ACCF/AHA/HRS）发布的2011 年更新版《心房颤动治疗指南》，都对当今治疗理念很有启示。指南和实践常常存在差距，就房颤治疗中抗心律失常药物（AAD）的应用，临床实践中就常常存在误区。给予患者最适宜治疗，就需要在治疗理念上与时俱进、紧跟指南，并在正确理解指南的同时结合患者临床状况采取针对性的个体化治疗。

　　降低死亡率为直接目标，抗凝排在首位

　　ESC 2010 版指南，开创了以降低死亡率为直接治疗目标的新时代，即从根本上逆转房颤危害，达到“三降三升”： 降低死亡率、住院率、脑卒中率，提高生活质量、心功能及活动耐量。在新治疗目标的驱动下，房颤治疗策略调整为抗凝治疗、率律治疗和上游治疗。由于能有效降 低死亡率，抗凝治疗一跃排在治疗总策略的第一位。新指南强调在房颤发生、发展的全过程，尽早和全程给予高度重视，抗凝和上游治疗能降低死亡率，率律治疗主 要缓解症状。房颤治疗逐渐采取宽容的态度，转向减轻症状，减少并发症为治疗主要目标，宽松地控制心率、适度地维持窦律，AAD 应用安全性重于有效性。

　　重视房颤类型，切忌盲目复律或控制心率

　　在临床实践中， 房颤发作一般都从房性早搏开始到频繁发作房早，并有短阵房性心动过速发作，以后可发生阵发性房颤，再从阵发性房颤发展为持续性房颤，最终发展为永久性房颤，这就是常讲的房颤“三P”分类。ESC 2010 版更新指南将房颤分为五类， 即首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性和永久

　　性房颤。在治疗前要重视房颤分型，切忌盲目进行复律或控制心率。应该在了解患者房颤类型和发作特点的情况下，再采取不同干预措施。初次房颤， 可以是阵发性房颤，通常在48 h 内自发复律； 持续性房颤， 也可能超过7 天不自动复律， 保持房颤状态， 要求干预才能恢复窦律； 长持续性房颤， 如不加干预， 房颤也可持续1年以上， 如加以干预还能复律； 只有那些长持续性房颤即使干预也不能复律， 或房颤成为终身心律， 此为持久性房颤。

　　器质性心脏病房颤患者药物转复要思量

　　多数情况下， 房颤危害只能在房颤转复和维持窦律时才能得到最佳的控制和纠正。大量研究表明， 房颤控制心室率的治疗等于或优于转复窦律的治疗， 但这其中也颇有计较。AFFIRM 研究表明， 就死亡率、住院率和心血管事件等方面，控制心室率与转复窦律组之间没有明显差别。但此研究一经公布，即有较多相左意见，因为该研究入组的人群年龄偏高（平均70 岁），且研究对象的临床情况偏重。器质性心脏病患者对AAD 敏感，易显出负性肌力作用和促心律失常作用，且难以AAD 维持窦律，时有房颤复发，达不到维持窦律效果；另外AAD 维持窦律的优点被AAD 的 失效和毒性反应所抵消。临床医生对于需要治疗，且经治疗后病情可明显改善的疾病，一定要积极治疗；而疗效不确定或不显著时，不能强行或勉强施之，对于房颤 的治疗也同样。对于阵发性房颤、不伴器质性心脏病的房颤、对于年龄较轻患者的房颤，都应给予积极的治疗，应当积极用药将之转为窦律，并积极维持窦律。而房 颤持续时间较长、伴有明显器质性心脏病、年龄偏高的患者，当其心脏已明显存在解剖学及电学重构时，可能转复为窦性和维持窦律的治疗都存在一定的困难，不能 勉强为之。

　　伴或不伴心衰，房颤心室率控制要区别对待

　　临 床上，部分医生在面对阵发性房颤患者，无论是否合并心衰，只要心室率偏快需要药物控制心室率时，就首选静推西地兰，因为西地兰能明显抑制房室结的传导，使 心室率明显下降。但国际房颤治疗指南并非如此推荐。欧美房颤指南指出，对不伴心衰且存在快速心室率房颤的药物治疗，不论是阵发性、持续性或持久性房颤，均Ⅰ类推荐口服β 受体阻滞剂或钙拮抗剂控制患者静息或活动后的心率；对伴有低血压或心室率过快者，需治疗时可应用这些药物的静脉制剂。这类患者心室率控制的药物治疗，洋地黄和胺碘酮仅为Ⅱ类推荐，另外可试用地高辛联合β 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂。心衰常伴发房颤，重症心衰合并房颤占50％以上。研究表明，对伴心衰的房颤心室率的控制，胺碘酮与地高辛两药的疗效无统计学差异，而胺碘酮常用于常规物不能控制心室率或心衰明显的患者，但其不属于一线治疗用药。

　　复律有风险

　　以 往教科书上提到，维拉帕米或西地兰可使发作的阵发性房颤恢复窦性心律。实践中应用维拉帕米或西地兰用来复律，胺碘酮用来控制心室率也较为常见。但随机双盲 研究结果表明，毛花甙丙和钙拮抗剂与安慰剂比较，其复律的有效率和恢复窦性心律距开始给药之间的时间间隔差异无显著性。部分临床医生认为，只要心房内无血 栓且无心功能不全，均可行房颤复律治疗。这种看法是不正确的，一般来讲持续性房颤如发作超过1 年，就不适于复律治疗。随着阵发性房颤的病程进展，其随后发作时间延长，而且频率更加速，此为房颤的“连缀现象”。研究还发现，长期房颤还可使窦房结功能受损，部分患者可发生病态窦房结综合征，如对这类患者行房颤复律治疗，可发生窦缓、窦性停搏等危及生命的心律失常。因此，一般认为有下列情况之一者不宜进行房颤复律治疗：①左房内径≥ 50 mm；②房颤心室率慢，60 次/ 分左右；③ NYHA Ⅱ级以上；④房颤的f 波普遍导联都小；⑤有血栓及甲状腺功能亢进征象；⑥风湿性心脏瓣膜病史大于半年或有风湿活动史，其他原因房颤病史>1 年；⑦怀疑有病窦综合征或传导障碍；⑧有急性感染及电解质紊乱。对于发作不频繁的房颤患者发作后症状可能较重，需要短时间控制病情。长期规律地服药预防其复发的必要性不大，长期口服Ⅰ类或Ⅲ类药物来控制可能一年只发作几次的房颤，得不偿失。因而可采用房颤复发后顿服药物或静脉给药进行转复治疗。目前顿服药物主要应用心律平（600 mg，12片）或胺碘酮（30mg/kg， 相当于9 片），1 h 的转复率31%，2 h 转复率55%，3h 的转复率高达70%。与静脉给药转复房颤相比，给药后第1 h的转复率相对低，但3 h 的转复率两者持平。应用药物顿服转复房颤治疗时应注意两点：①应用前应排除患者存在以下疾病：严重心衰、病窦综合征、房室传导阻滞、Brugada 综合征、束支阻滞及其他严重的器质性心脏病；②初次治疗患者需住院观察，该方法反复治疗有效时，患者可自行在院外应用。

　　要重视药物的联合应用

　　药物治疗心房颤动时，应当重视药物的联合应用。AAD 组合方法较多，几乎任意两种药物间的搭配都无绝对禁忌。两类不同的AAD 联合应用时，抗心律失常的作用可叠加，且由于联用时剂量的减少，副作用发生风险也随之减少，如小剂量的洋地黄与β 受体阻滞剂联合应用时，既能提高房颤的心室率控制，又能减少单一用药剂量较大时可能发生的不良反应。此外，应用AAD 治疗房颤时，还要注意联用的其他药物的安全性。例如胺碘酮与华法林合用时，可抑制华法林的代谢，因此两者同服时，应根据INR 的测定结果，适当减少华法林剂量。同理，地高辛与胺碘酮同服时也应剂量减半。

　　过度的上游治疗不可取

　　合理用药不同于过度用药，对于合并有高血压、冠心病、心力衰竭等房颤患者，联合应用降压、调脂类药物（ Ⅱ a）较为有益。但若无心血管病本身的适应证，而单为预防房颤而应用上述药物，则起不到应有的治疗作用（ Ⅲ c）。在房颤的二级预防中，临床试验也并未证实上述药物并能预防房颤发作，且也不必增加无谓的经济负担。

　　房颤防控需“标本兼治”

　　临 床医生不能孤立看待房颤。不同年龄患者，病因也不尽相同，且合并的疾病种类、心功能状况也存有差异，因此要综合评估患者的病情，进行个体化治疗。另外，治 疗房颤时不仅应针对房颤给予治疗，同时对引发房颤的可能病因也要兼治。临床房颤患者常合并感染、离子紊乱、心力衰竭等，如果不纠正这些因素，有效控制房颤 也较难，若单纯加大AAD 用量，副作用反而增大。