追溯全科医学的历史

　　国内的现代全科医学发展起步较晚，但发展势头迅猛，乘着医疗改革的大潮，全科医学能否在今后为国民医疗提供更多的服务，真正成为国民医疗保障的第一道防线？我们不妨先一起追溯一下全科医学历史，看看从历史中，我们能够学到些什么。

　　全科医学发展至今已称得上是历史悠久，从最初不被人看好的边缘学科，到现在已成为西方整个医疗体系的最重要基础。在全世界范围的实践过程中发现，提供更为“专业”的全科医师不仅能够更有效的提高医疗服务质量，还能够有效节约医疗成本。

　　很久很久以前，医学就是“全科”

　　在很久很久以前，当医学还没来得及细分的时候，医学就是一门全科医学，无论是国外或国内都是如此。一名医生多是内外妇儿通吃，因此如果从广义上来考量，恐怕那时候的大夫大多都是全科医生。

　　一直到近代两次世界大战，才促成了医学的最先分科，渐渐地，越来越多的人熟悉了内外妇儿的分科方式，每个病人在挂号之前都得先想一下，我这个问题究竟要到哪个科去看？如果走错了门堂恐怕还不得不退号重来。

　　分科的促成与科技进步紧密相连。在战争年代，抗生素的发现和广泛使用让许多感染病人保住了性命；创伤整形科也将大量本已面目全非的战士重塑面貌……这一切都让人们对医学和医生充满了崇拜。

　　但不久之后，人们渐渐发现，随着医学的分化，病人渐渐成了病例，医生们迫不及待地将疾病予以分类，并采用各种手段将之“攻克”，却对患者本身日益冷漠。患者希望在诊疗过程中得到的对自己的关怀与关注，在此时却如此遥不可及。

　　更可悲的是，尽管对于疑难杂症的诊治能力越来越强，但是普通老百姓依旧在大多数情况下被常见病困扰。

　　全科医学的诞生

　　如此窘境不得不迫使人们反思医疗模式的问题。医生应当通过何种方式进行医疗？如何在解决专科问题的情况下、使得普通疾病也能够得到妥善的诊治？如何让一名普通民众在需要寻求医疗帮助时能够“轻松获得”一个真正了解他的医生的支持、而非到处寻医问药？如何才能让患者信任、并找到一位真正“关心”自己的医生？民众的医生“朋友”在哪里？

　　现代“全科医师”在这样的情况下应运而生，全科医师（家庭医生）开始逐步组织成立各国的全科医师学会。美国在1947年成立了全科医师学会；1953年，英国的全科医生也成立了自己的组织：英国全科医生学会[5]。那时的全科医生基本上都是个体户：在自家开诊所，患者大多没有预约而是在生病之后直接找大夫。

　　反思与全科医学专业化

　　麻烦的是，这些全科大夫并没有经过专门系统的培训，大多只是在医学院毕业之后就草草上岗了。因而全科医生在当时地位低、报酬差、不受尊重，乃医学边缘学科；尽管全科医师在当时的情况下，解决了民众医疗需求中的部分问题，但是其制度上规范上存在的巨大问题暴露无疑。

　　于是人们开始了再一次的反思，如何让“全科医师”走出困境？“全科”是否意味着“泛泛而谈”、“广而不精”？针对患者的需求应当做出怎样的改革与变化？

　　只有专业化才是出路

　　英国的全科医生认为，全科医学服务是医学的一个独特和特定的领域，因此要成立与其他专科同等地位的专业组织。但这个主张遭到了传统专科学会的反对，他们认为全科医学不过是各专门学科中最基础的部分“拼凑”而已，一个医学生想要当全科医生，只需要在专科中学点皮毛就够了[5]。

　　但专科医生的轻蔑态度并没有让各国放弃对全科医师的专业化培训。1957年，英国爱丁堡大学医学院首先成立全科医学系，成为了首个能够真正专业地培养全科医疗队伍的院系。1958年，澳大利亚把国内各英国全科医生学会分会联合起来，成立了澳大利亚全科医生学会，并在1969年更名为皇家澳大利亚全科医生学会（RACGP）[5]。1969年2月，美国家庭医学会成立，为美国第20个医学专业，这标志着全科医学从杂乱无章的泥淖中爬起，开始真正走向专业化。

　　政策支持，制度完善

　　接下来的40年可以说是全科医学发展的黄金期，而这其中很重要的因素就是各国政府对于全科医师制度的支持。在专业化培训的大力推动下，配合以相关政策法规的实施，全科医学与家庭医生制度得到了全面的发展。

　　1974年，澳大利亚政府拨款给RACGP，开发国家的全科医学培训项目。1992年澳大利亚开始实行强制性培训，要求开业的全科医生必须经过正规的全科医学培训并通过相关考试。英国和加拿大的临床医师中，约半数从事家庭医学工作，而英国也是当今世界上公认的家庭医学制度最完善的国家。

　　目前，西方发达国家大多都已经建立了较为完善的全科医师/家庭医生制度，例如在荷兰和比利时，家庭医生能够提供全天24小时、每周7天的医疗服务。并且若患者想寻求综合医院或专科医院的治疗，也必须通过其家庭医生予以申请。美国的卫生服务系统则由社区卫生服务和医院服务两部分组成。居民就医时一般先找家庭医生，如果需要住院则由家庭医生转诊到合适的医院[3]。

　　全科医师的国际化合作

　　1972年，世界全科/家庭医师协会成立(WONCA)，标志着全科医师制度逐步走向国际化。从此，随着交流平台的建立，各国能够迅速无障碍地分享各自在全科医师制度实践中的经验教训。

　　WONCA至1998年止，共主办召开过15次世界全科医学大会，为促进全科医学在全世界范围内的发展起到了积极作用。 2003年世界家庭医生组织(WONCA)于11月首次在我国召开第13届亚太地区会议，我国在积极探索国内全科医学发展的同时，也更多地参与了世界范围内的学术交流和探索。

　　国内全科医学发展史

　　不得不说的是，祖国中医在很大程度上当属我国“全科医学”发展的先驱。中医的游方郎中不分科，但凡患者有疾，来者不拒，被尊为郎中。传统中医以人为本、整体诊治对病人充分的人文关怀可以说是全科医学的最早楷模。

　　赤脚医生时代

　　新中国成立以后，各项事业百废待兴，医疗资源的分配也十分不平衡，当时大批专业化的医疗工作人员都集中在城市。为了解决全国大量农民无法看病的问题，1968年在媒体和政策的推动下，“赤脚医生”应运而生。

　　“赤脚医生”政策可以说是新中国历史上对“全科医师”以及“全民医疗”的一次伟大尝试。作为赤脚医生的经典教科书《赤脚医生手册》简直就是一个“全科医疗医药”宝典，从常见的咳嗽、呕吐到复杂的心脑血管疾病和癌症；从灭蚊、灭蝇的防病知识到核武、生化武器的防护；从针灸、草药到常用西药，无所不有[1]。

　　毫无疑问，在那个资源匮乏的年代，赤脚医生为国民医疗服务立下了汗马功劳。该项制度惠及全中国90%的生产大队，使广大农民看病问题在相当程度上得以解决，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少的投入获得了最大的健康收益”的“中国模式”。

　　当然，现在来回首当时的“赤脚医生”政策，也存在着大量的问题和弊端。由于大量未经正规培训的医疗人员（有的是普通知识分子，甚至是小学毕业的贫下中农）仅靠一本《赤脚医生手册》就直接进入医疗第一线，对疾病的误诊误治导致了一些患者的病情延误甚至是丧命。

　　随着时代的发展、政策的变迁，赤脚医生政策也在上世纪80年代逐步退出了历史舞台。“赤脚医生”已成为一个历史名词。但是，田间地头那个深棕色的药箱，拉着家常在炕头看病的情景，已成为对于那个年代的一段温暖记忆。

　　对于不少人而言，赤脚医生的形象也许就是他们心目中向往的“全科医师”，如果这些人能够更加的“专业化”，那就太完美了！在全科医师制度逐步走向全球化的潮流下，我国也逐步开始了对全科医学的探索和尝试。

　　我国现代全科医学发展

　　也正是在上世纪80年代，随着赤脚医生政策退出历史舞台，国人开始了对“专业化”全科医师培训的初步尝试。1984年，北京市东城区朝阳门医院就率先进行了防保体制改革，在居民社区建立起全科医疗站，提供家庭病床服务。

　　1988年WONCA主席访问北京，建议中国推行全科医疗。次年，首都医科大学成立了全科医师培训中心，这是我国第一个成立的专业化的全科医师培训中心。至此，我国全科医师培训逐步走上了系统化道路。

　　1989和1993年，第一届和第二届国际全科医学学术会议先后在北京召开。中华医学会全科医学分会于1993年11月正式成立。卫生部前部长陈敏章在大会上的发言中提到：“在中国推行全科医学可望将中国现存的以医院为基础的浪费的卫生服务系统转变为一种讲究成本—效益和更有效率的系统……通过推广全科医学和建立高水平的全科医学服务可以改善我国人民的生活质量”。

　　在卫生部的号召下，全国各地开始初步试水，但全科医师在我国医疗体系中的地位一直没有确立，全科医生也都处于“有名无份”的尴尬境地。 1998年卫生部颁布全科医师职称使得全科医师在我国医疗体系中的地位得以确立。

　　政策支持

　　此后，卫生部进一步规范国内的全科医师培训制度，1998年卫生部等10部委下发了《 关于发展城市社区卫生服务的若干意见》。在1999年下发《全科医师规范化培训大纲（试行）》和《全科医师岗位培训大纲（试行）》。并在2000年发布的《关于发展全科医学教育的意见》中指出：……大病进医院、小病在社区……能够使80%以上常见病、多发病就诊于社区，使居民享用低医疗成本的服务，并通过健康教育、预防保健，培养居民健康的生活方式。2002年，卫生部等11个部委又下发了《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》[2]。

　　应当说，我国在政策上对于全科医师制度是非常支持的，这一点相比不少西方国家全科医学发展历史而言，是有着得天独厚的优势的。1996年至2003年，各省共制定了287份关于社区卫生服务的政策文件[4]，为全科医学的发展提供了良好并且充分的理论依据。

　　全科医师培训现状

　　在强大的政策支持下，我国各地迅速启动了全科医师规范化培训。2000年在北京、上海、浙江等地启动了四年制的规范 化培训项目，参加培训人数已达到222人，64人取得培训合 格证书。截至2004年全国已有28个省开展了岗位培训[2]。

　　尽管不少地区开始了全科医师培训，但回顾近年来的实际培训情况来看，现状并不容乐观。

　　2003年召开的全国社区卫生服务工作经验交流会上，许多省份认为缺乏高素质的全科医生已经成为发展社区卫生服务的瓶颈。截止2005年，有些地区尚未开展岗位培训， 有些省只是在省会城市和一些经济较发达地区开展了此项工作，全国社区卫生服务调查显示，至少60%~70%的社区医师尚未接受过培训。

　　除了各地区培训率较低以外，我国还面临一个实际困境：目前大量从事一线社区卫生服务的医疗技术人员普遍学历较低，有资料显示，即使在上海北京这样的一线城市，社区卫生服务的医务人员的本科率仍难到3成。这给全科医师的规范化培训带来了巨大的困难。

　　今年发布的《医药卫生中长期人才发展规划（2011年~2020年）》提出，到2015年，基层医疗卫生人员达到387万人，其中全科医师达到18万人；到2020年，基层医疗卫生人员达到462万人，其中全科医师达到30万人以上……但要达到此目标，恐怕我们依旧任重道远。

　　我国全科医师制度改革

　　事实上，所有到三级医院就诊的患者中只有50%左右需要专科医生的诊治，而人群中80%～90%的基本健康问题可以由以训练有素的全科医生为骨干的社区卫生服务队伍来解决──全科医师制度的建立势在必行，必将是我国医疗改革的重要组成部分。

　　当然，尽管认识到了制度建立的迫切性，我们依然需要面对实际情况，针对现状提出切实可行的改革方案。

　　在2011年7月国务院颁布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中对于目前我国的全科医师制度实行现状就有非常客观的描述“……我国基层医疗卫生人才队伍建设相对滞后，合格的全科医生数量严重不足，制约了基层医疗卫生服务水平提高……”。

　　该《意见》中提到要建立全科医生制度，为基层培养大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科医生，并且称此“是提高基层医疗卫生服务水平的客观要求和必由之路”。有趣的是，对合格全科医师“下得去、留得住、用得好”的要求同当年赤脚医生“养得起、用得动、留得住”的特点相映成趣。

　　目前我国全科医师制度的目标十分明确：“到2020年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，全科医生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系，基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生，全科医生服务水平全面提高，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。”

　　事实上，这样的目标距离当今发达国家的医疗水平还存在一定的差距。在英国，平均每一千个公民就有1.7个全科医生，在美国和澳大利亚，这个数字是1：1000，也就是说即使我们实现了2020年的目标，仍与他们存在着巨大差距，我国全科医师制度改革，必将任重道远。

　　你知道你的家庭医生是谁么？

　　这个问题看似简单，但却能够在很大程度上检验我国全科医师制度改革的效果。事实上，通过比较国内外全科医学发展的历程，我们可以认识到，目前我国尽管有着巨大的政策支持，但全科医学现状仍不容乐观，大量的社区一线医务人员仍然学历较低并且缺乏系统培训。

　　另一方面，我们也应当看到，在普通民众和某些医疗工作者对于全科医学的认识仍有相当大的偏见──认为全科医学乃边缘学科、是专科医学之皮毛。民众对全科医生不信任，生病后依旧习惯寻求大型综合医院的专科治疗；医学生在选择专业时也对全科医学避之不及──这样的认识水平仅相当于国外40年前的旧观念。

　　此外，尽管有着大量的政策支持，但是在实际操作过程中，不少政策无法切实实行。社区首诊与转院制度大多浮于表面，社区慢病管理也有应付上级乃至造假的现象。

　　恐怕同任何国家一样，全科医学在我国的发展道路也绝不会是康庄大道而更可能充满了艰辛。吸取国外经验教训，结合我国实际情况，真正发展和落实中国全科医师制度需要全国的全科医师、医疗工作者、政策制定者、千万万同胞的共同支持，在全科医师改革的大潮中，我们责无旁贷。

　　参考资料：

　　1. http：//maoflag.net/bbs/viewthread.php？tid=351905

　　2. 孟群 我国全科医学教育培训现状与思考

　　3. 闫婧等 国外社区卫生服务体系研究及启示

　　4. 陈渊青 国外社区卫生服务的进展

　　5. 杨辉等 从澳大利亚等西方国家全科医学发展史引发的思考

　　6. 杨辉 全科医学是临床医学二级学科？