不同阶段的肠瘘的不同治疗

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肠瘘是一种常见的消化系统疾病,根据病情的发展,肠瘘可以分为不同的阶段,每个阶段都有相应的治疗方法。

第一阶段:在肠瘘发生后7-10天,患者处于瘘口尚未稳定期和感染的初期。此时,腹腔内感染严重,局部炎症水肿。手术修补肠瘘口往往失败,并可能导致感染扩散。因此,应该给患者禁食,进行胃肠减压,并给予胃肠外营养,纠正一般情况。同时,给予抗生素,彻底引流腹腔感染灶,并将肠内容物彻底引流出腹腔。

第二阶段:经过第一阶段的治疗,患者逐渐恢复,瘘口经过引流或处理已成为“被控制”的瘘。此时,感染仍然很严重或继续发展扩散,应该积极控制感染,加强营养,尤其是全静脉营养是必要的手段,以供给热量和氮源。

第三阶段:经过1-2阶段的治疗,效果较好的瘘口已经愈合或稳定。此时,肠瘘对营养的影响不大,但瘘口不愈合时,应及时了解不愈合的原因。常见的原因包括远端梗阻、瘘管的组织已上皮化、结肠粘膜与腹壁愈合、瘘口部有异物存在、瘘口附近有脓肿引流不畅、特殊感染或肿瘤存在。此时,重点是寻找瘘口不愈合的原因,控制腹腔内感染,尤其是肠壁间隙脓肿。如果高度怀疑,应及时剖腹探查引流脓肿。当然,如果B型超声检查证实,可以在其引导下进行穿刺抽脓,注入抗生素,以解除手术中腹腔广泛粘连,避免损伤肠管的顾虑。

第四阶段:肠瘘未愈合的患者,腹腔感染得到控制,瘘口局部情况良好,可以考虑择期手术,清除病因,以关闭瘘口。如果瘘口远端梗阻,应先解除梗阻后再修补瘘口。如果单纯唇状瘘或管状瘘,可以将瘘翻向肠腔,而不要过多地探查腹腔。当然,如果吻合局部有特殊感染或肿瘤存在,应将病变切除吻合。

手术过程中的注意事项:

1. 肠切除吻合时,肠切除断端用血管钳钳夹过的组织应剪除。对于肠病变引起的狭窄、肠扭转、肠套叠或肠系膜血管损伤、血栓形成等情况,进行肠切除吻合时,宁可多切除一些,以保证肠端组织正常。一般肠断端离坏死肠管(或病变肠管)至少3-5cm。

2. 保证肠吻合端的良好血液循环。切除肠管时,肠系膜对侧多切除一些,以保证血运。分离系膜时,不要太多,不能超过肠端1cm。缝合时,系膜侧应带着部分无血管的系膜以保证血运,又不损伤供应的血管。

3. 肠切除吻合时,局部不能有感染及血肿存在。缝合必须将肠粘膜内翻,以保证肠端的完全浆膜面对浆膜面愈合。

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