保护微小血管，急性缺血性卒中治疗的关键策略

作者：胡文立

　　缺血性卒中是最常见的卒中类型，约占总卒中的60%~80%，其致死率和致残率较高，在我国甚至全球均造成了严重的疾病负担。近期召开的第十一届国际络病大会脑血管病论坛为我们带来了络病理论指导基础和临床研究的最新进展，探讨了缺血性卒中防治的血管保护与干预策略。在大会专设的脑血管病论坛上，首都医科大学附属北京朝阳医院胡文立教授、北京大学第一医院黄一宁教授、复旦大学附属中山医院蔡定芳教授等分别进行了精彩报告。现撷取部分精彩内容与读者共享。

　　一、保护微小血管，改善卒中结局

　　胡文立教授介绍，今年4 月刚刚公布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》明确指出，急性缺血性脑卒中特异性治疗的主要手段为为：第一，改善脑血循环，进行血管再通，迅速复流以挽救缺血半暗带;第二，神经保护，减少再灌注损伤、抑制缺血级联反应以减轻神经功能缺损。

　　目前血管再通，恢复血流主要措施为溶栓，但是溶栓治疗由于受时间以及我国医疗条件的限制，治疗率非常低，有报道称我国溶栓率只有2.7%。即便是溶栓后大血管再通仍然会出现无效灌注或者再灌注损伤，导致梗塞范围扩大和神经损伤加重，也就是说大血管再通后，并不等于小血管再通，因此大血管再通后，仍未能解决微血管损伤问题。而脑梗死治疗的另一个重要途径神经保护，虽然从理论上讲，能够改善卒中结局，但截至目前为止，没有一个公认的、被指南所推荐的药物。针对脑小血管病导致的缺血性卒中的急性期治疗，2013年《脑小血管病的诊治专家共识》指出，仍然以综合全面支持卒中单元、静脉溶栓和阿司匹林治疗为主。

　　既然在脑梗死治疗过程中需要我们关注微血管，那微血管损伤到底与卒中的结局有什么关系呢？ 经过对国外相关文献进行复习和整理，发现脑梗后如果微血管结构与功能不能得到很好的恢复，卒中复发风险增加3 倍以上，死亡风险增加2 倍以上，约50%以上的患者会出现抑郁、认知功能障碍等非躯体功能的障碍。可见，脑组织微血管的损伤与卒中的结局关系非常密切。

　　研究发现，通心络能够保护脑梗死缺血区微血管超微结构，增加梗死缺血区微血管的密度，促进梗死缺血区微血管新生，抑制脑梗缺血区的微血管痉挛，同时还能够抑制缺血自由基损伤，减少兴奋性氨基酸释放，从而减轻再灌注损伤。通心络正是基于确切的微血管保护作用而达到神经保护的作用的。最终带来的临床意外是：第一，可以增加脑血供，改善微循环，减少再灌注异常区域面积，从而缓解临床症状;第二，减少神经功能缺损，提高日常生活质量，从而改善卒中的结局。

　　二、脑梗死再灌注后微血管改变与处理

　　黄一宁教授介绍，缺血性卒中简单来讲是由于血管闭塞、缺氧所致。缺血发生后，缺血区的病理改变呈阶梯级改变。在严重缺血缺氧中心区，神经元以坏死为主，而周围脑组织(缺血半暗区)，因缺少能量供应，脑功能休眠失活，但仍保持正常的离子平衡和结构完整，恢复再灌注后有可能存活。因此，改善脑血循环、挽救缺血半暗带和神经保护以减少缺血再灌注、抑制缺血级联反应以减轻神经功能缺损是治疗脑梗死的关键。

　　另外，急性脑梗死血管再通后，仍出现再灌注损伤及无效灌注，致疗效及预后欠佳，其主要原因是大血管再通而微小血管仍未能再通。络病理论为指导方药通心络具有确切的微血管保护作用，可能成为急性脑梗后再灌注损伤治疗的新途径。

　　三、通心络对急性缺血再灌注脑损伤的神经保护作用

　　蔡定芳教授介绍了一项在国家自然科学基金资助下的动物实验结果，该研究分为假手术组、脑缺血再灌注组、通心络组、通心络+LY294002 干预组、通心络+溶剂组，结果发现，通心络可显著减少缺血再灌注脑损伤大鼠梗死面积与脑水肿，显著增加神经元存活率，显著减少神经元凋亡等，提示通心络在神经保护方面扮演着重要作用。