高血压诊治应重视噻嗪类利尿剂的合理应用

作者：陈鲁原

　　在10月19日上午的第25届长城国际心脏病学国际会议“高血压合理用药”分论坛期间，广东省人民医院心内科高血压病研究室主任、广东省心血管病研究所陈鲁原教授发表了题为“噻嗪类利尿剂在高血压治疗中的合理应用”的学术演讲。

　　在演讲中，陈鲁原表示，之所以推荐噻嗪类利尿剂作为一线首选降压药的原因主要有以下三个：首先，一项随机、双盲、多中心试验——ALLHAT研究结果表明，低成本的噻嗪类利尿剂与CCB、ACEI在降低卒中等心血管事件发生率方面没有显著差异，且利尿剂所致的血糖异常风险较低。

　　第二，黑人占美国高血压患者中占有很大比例，而利尿剂是此类患者的首选降压药物。

　　第三，从药物经济学考虑，噻嗪类利尿剂在成本效益比上极具优势，能够提高患者依从性，实现广覆盖。最后，“无利尿剂无难治性高血压”已经得到学术界的公认。

　　那么最适宜利用利尿剂降压的人群有哪些呢？老年高血压/单纯收缩期高血压；控制不佳/难治性高血压；卒中（二级预防）；充血性心力衰竭合并高血压的四类病人。

　　对于难治性高血压，我们应如何合理使用利尿剂呢？主要做到以下几个方面：

　　1.在所有降压药物中，利尿剂是最有效的控制难治性高血压的药物；

　　2.对于多数难治性高血压患者，长效噻嗪类利尿剂效果最佳，氯噻酮的降压效果优于HCTZ；

　　3.对于慢性肾病的患者，需要选择襻利尿剂，因为其能有效地控制容量和血压；

　　4.呋塞米（速尿）为短效利尿剂，需日服三次，否则利尿作用在短期内消失后更促使肾对水钠储留，造成相反的效果。

　　心衰或心衰高危患者降压应首选噻嗪样利尿剂。主要参考以下证据：起始治疗时，如果合并心衰或是心衰高危患者，应予噻嗪样利尿剂治疗；老年患者如果CCB不适宜，例如水肿或不耐受或患者合并心衰/心衰高危，应予噻嗪样利尿剂治疗。

　　另外，利尿剂联合ACEI是脑卒中二级预防的首选。中国脑卒中后抗高血压治疗研究PATS——1993显示，一共入选了5665例患者，有TIA史或未遗留严重残疾的脑卒中后患者，随机用利尿剂吲达帕胺或安慰剂治疗3年，治疗组比对照组血压下降平均多5/2mmHg，总脑卒中发生相对危险下降29%。