老年髋部骨折发病率达1/1000
主持人：随着人类平均寿命的增加，社会的老龄化，人类的疾病谱也发生了变化，具体到骨伤科，身体各个部位骨折的发生率是否也有变化?
专家：是的，流行病学调查发现近几十年里，随着人类平均寿命的延长，人们俗称的大胯部位的骨折发生率呈明显上升趋势。咱们所说的大胯，医学上叫髋部。髋部骨折多发于老年人，老年人髋部骨折发病率约在1/1000左右。此类骨折有相当高的致残率，是老年医学的重要课题之一。
老年人髋部骨折对医学、社会和经济来说均是一个挑战，髋部骨折的发生率随年龄增长而增加，50岁以后每10年增加1倍，尤以女性多见，男女比例约为1:2.5~3。老年髋部骨折近90%的是跌倒所致，也就是说老年人发生髋部骨折往往是人们意想不到的较小创伤所引起的，如：坐椅子坐空、平地走路时滑倒或绊倒、从床上或座椅上跌下，都可造成髋部骨折，所以老年朋友在室内行走坐立或外出活动时一定要注意安全，尽可能避免摔跤，以防髋部骨折的发生。
髋关节位于全身的中部，是全身最深的关节，是一典型的杵臼关节，髋关节的形态特点是：臼深、头呈半球形，(如图)关节囊坚韧、厚实，周围又有强大的肌肉覆盖，其主要的功能为负重，并将躯干的重量传导至下肢，且又能进行一定范围的活动，故具有相当的灵活性，如日常生活中“系鞋带或弯腰拾东西”要求髋关节有良好的屈伸运动才能完成。在下坡时，要求髋关节伸直功能正常，我们才能下坡行走，髋关节内收内旋正常，我们才能轻松自如地上下小汽车，一旦髋部出现病变，将会严重干扰人们的正常生活。
主持人：由您这么一讲，我倒想起《史记.淮阴候列传》中的典故“韩信出于胯下”，如果屠夫的儿子和韩信他们俩之中有一个人髋关节功能有任何问题就不会有这个典故，对吗?髋关节是人体的大关节之一，又是老年人最多发生骨折的一个关节，为什么老年人容易出现髋部骨折，哪些老年人容易出现髋部骨折。
专家：老年人容易发生髋部骨折与多种因素有关：如与年龄相关的神经肌肉功能减退，老年人肌肉力量下降，反应迟钝，使保护性反应能力减弱，会增加跌倒的机会，再一点与骨质疏松也有关联，老年人髋部骨折以女性多见，这与女性绝经后骨质疏松症的发生密切相关，女性绝经后由于雌激素水平降低，骨丢失会加快，从而引起骨质疏松，骨密度降低，其骨内细微结构也受到破坏，使骨强度降低，有研究表明：老年人股骨近端的强度只有年轻人的一半，平地跌倒时作用于髋关节的暴力超过了老年人股骨的强度就会发生骨折;其他危险因素还包括日常活动过少、视力下降、吸烟、长期饮酒或老年痴呆 ，或使用精神药物，如安眠药等。体重下降也是危险因素之一，如体重下降10%和更多可显著增加骨折的风险，而体重增加似乎可提供保护，临床上发生髋部骨折的病人以偏瘦的居多，因此老年朋友日常生活不但要注意营养，也要有一定的活动量，千万不要盲目节食减肥，导致体质下降就会得不偿失，不但可能引发其他疾病，对预防骨折的发生也颇为不利。
主持人：老年人万一跌倒，如何知道他是否发生髋部骨折，碰上这类情况，现场应如何救护?
专家：老年人跌倒，特别臀部着地，发生髋部骨折可能性较大，如果骨折有移位，往往可以引起本人及其家属的注意，因为有移位的骨折均表现为髋部疼痛，不能站立行走，患肢功能活动受限，动则疼痛，脚尖往往向外倒即患肢外旋、患侧肢体短缩，髋前方有按压痛，叩击髋部及足跟时均可有疼痛加重，通过X线检查可明确诊断，一般不会漏诊和误诊，应引起警惕的是无错位的嵌插型骨折或无移位骨折，这种骨折多由生活伤引起，如以前提到的平地滑倒，从床上摔下或从椅子上跌下，往往症状轻微，患肢无畸形，只是在腹股沟即大腿根部或膝部有些疼痛，一般仍可行走，易被误认为软组织损伤，有些经验不足的大夫也认为病人尚能行走，不会有严重问题，没有引起应用的重视，但这种嵌插骨折或无移位骨折，在没有及时固定的情况下，随时都可发生移位，门诊上经常可以看到原始无移位的髋部骨折病人，因没有及时就医，造成骨折端严重移位，给骨折的预后造成不良影响，有些是无法挽回的，十分可惜，事实上如仔细检查这类病人可发现髋关节活动范围减小，被动活动时出现防御性肌肉痉挛，因此对老年人伤后主诉髋部疼痛且活动受限者均要想到有髋部骨折的可能，应拍X线证实之。如当时未能显示骨折局部疼痛者，可嘱患者卧床休息，两周后再进行X线检查，如确有骨折，此时由于骨折局部骨折端骨细胞坏死吸收，则骨折线可被发现。
随着CT和MRI技术的广泛使用，对老年人早期隐匿性骨折亦可以得到早期诊断，大家要注意的是：同样是髋部骨折，其解剖位置不一样既其是否在关节囊或关节囊外，它的局部体征也不一样，股骨粗隆间骨折由于骨折在关节囊外，因而局部肿胀及压痛均较显著，如时间稍微拖延，伤后数小时即可由于髋外侧出现皮下瘀斑，股骨颈骨折为关节内骨折则无此体征。一旦怀疑髋部发生骨折，均应要求患者平卧，患肢不能负重，肢体中立位外展，在搬动患者时，对患肢要有一定牵引力量，以避免骨折的移位加重，增加病人痛苦和治疗难度。
主持人：老年人年老体弱，受伤后修复能力较年轻人差，髋部发生骨折，其预后如何?
专家：髋部骨折是股骨近端骨折统称，根据骨折涉及的解剖位置不同，主要有3种类型，即：股骨颈骨折，股骨粗隆间骨折，股骨粗隆下骨折。每一类型的骨折，根据骨折线的走行又分为若干亚型。股骨上端结构特殊而复杂，是骨科大夫日常工作研究的内容之一，相对是非常专业的，三种主要类型的髋部骨折，由于解剖位置不同其预后截然不同，股骨粗隆间骨折虽然受累范围较大，但因其大多为松质骨，骨折两端血运丰富，如果复位满意，固定适当，一般均能愈合且很少有晚期并发症的发生，即使不处理亦可愈合，主要问题是常遗留髋内翻、下肢外旋和短缩等畸形，骨折愈合后很少发生股骨头缺血坏死等其他并发症。
股骨颈骨折则不一样，因其属囊内骨折，且受累部位松质骨较少，骨膜薄甚至没有，尽管远端血运丰富，但近端血运受损，甚至没有血运，故骨折后易发生股骨头缺血性坏死和晚期的股骨头塌陷，发生率约20%-40%。再者由于股骨颈骨折部位常承受较大的剪切应力，影响骨折及骨折复位的稳定性，从而影响固定的效果，骨科界为解决这一难题做了大量工作，尽管内固定方式屡经改变，骨折不愈合率仍较一般骨折为高，约为10%-20%。股骨粗隆下骨折，由于人体内最大的生物力学应力区位于股骨粗隆下，内侧和后内侧股骨皮质为高压应力点，而外侧骨皮质承担高张应力，因而容易出现骨不愈合和内固定物的疲劳性断裂，由于髋部这三种主要类型的骨折预后有所不同，所以大夫所采用的治疗方法也会有些不同。
主持人：老年人体弱多病，很多都伴有心、肺、肝、肾及脑等脏器功能损害，一旦发生髋部骨折，家里人常常拿不定主意，是保守治疗安全?还是手术治疗对患者康复更有利? 哪种方法更有效?患者痛苦更小?
专家：老年人髋部骨折是采取保守治疗，还是选择手术治疗，对专科大夫来说也存在一个认知过程，事实上对老年人髋部骨折的治疗和其他疾病的治疗一样，病人及家属说关注的往往也是大夫们所关注的，如何治疗更安全，如何治疗可以让患者功能尽快恢复至伤前水平，一直是所有骨科大夫努力探索的问题，过去多数人认为应保守治疗，主张卧床牵引等治疗，但时间要达2个月以上，或者要更长时间，因此往往诱发多种并发症，老年人70%-80%有并存症，并且70%的并发症是由并存症所致，因此老年髋部骨折手术肯定有风险。
但是老年人髋部骨折保守治疗是否就意味着安全，就意味着痛苦小吗?采用保守治疗需要长期卧床，对患者的精神和体质都有深刻的负面影响，相当一部分老年人身体状况差，伤前生活仅能部分自理，因髋部骨折致使其功能严重障碍，使其仅有的自理能力丧失，给他们带来巨大的心理压力，使患者的情绪低落，伤前原有的心、脑、血管疾病和肝肾功能损害也因此进一步加重，长期卧床容易出现肺炎、褥疮、泌尿系统感染、深静脉血栓形成等并发症，事实上往往不是骨折本身威胁病人生命，而是由于长期卧床引起的并发症，和并存疾病的加重，威胁病人生命安全，这些并发症和加重的并存症不但给患者带来痛苦，而且可能耗费大量的人力和财力，给家属护理和家庭经济带来较大负担，尤其是有移位的老年股骨颈骨折，非手术治疗骨折愈合率低，病程长，病残率较高，将严重影响患者的生活质量，有资料显示：65岁以上的老年股骨颈骨折行保守治疗者，仅有25%可恢复功能，而手术治疗者，80%以上恢复功能满意。因而现代的治疗观点是早期手术，术后早期离床活动，目的是有效的预防并发症的发生，减少病死率，提高老年人的康复水平和患者生活质量，减轻因卧床带来的护理困难。
主持人：对老年人髋部骨折应该早期诊断，早期治疗，早期离床活动，如此可减少并发症的发生，但病人家属大多不懂骨科专业知识，对病人是否适合手术，你们大夫从专业角度是如何把握，你的评价标准时什么?
专家：具体到某一个病人是保守治疗合适，或手术治疗效果更好，我们既要看骨折局部的创伤情况，更要全面了解老年人全身各脏器的功能情况，综合考虑手术的利弊和可能性，即进行术前手术风险预测，我们认为主要有以下几个方面：
1、病人伤前生活质量，年龄及预期寿命，主要是伤前生活质量，若伤前生活能够自理或基本能自理，应尽早手术，尽快恢复其伤前状态，
2、合并心、脑、肺、肾等疾病;如有心肌梗塞，脑血管意外，肺部感染，肾功能不全，高血压病，糖尿病等，如果无失代偿病变或者经过短期调整治疗，病情能获得改善控制者，也应选择手术治疗，
3、病人家属对手术治疗的态度，术前医患双方要尽可能沟通，使家属对手术的必要性及危险性要充分了解，因为术前术后家属的护理均很重要，如果病人家属能够积极配合，手术适应症选择得当，手术大都能取得满意效果，
4、对于有些患者虽然生活能自理，如果脑血栓后遗症，一侧肢体瘫痪，经过手术可以减轻病人痛苦，亦可以减轻护理负担。
主持人：老年人发生骨折，患者家属往往非常着急，希望能尽早得到治疗，可大夫要等各项化验检查结果出来后，做一些术前准备才做决定，究竟伤后什么时候为较好的手术时机?
专家：关于手术时间众说纷纭，对老年髋部骨折大多数倾向于2-5天较合适，就一般老年人来讲，其机体的应变能力与代偿能力较差，需要一定的时间去适应创伤引起的全身变化，即使是无手术禁忌症的病人，多半在在伤后饮食，语言，及思维反应能力都有所下降，甚至有诱发并发症的发生，故应在积极做好术前准备的同时，要密切观察病人对创伤的反应，正确估计病人对手术的承受能力，对新鲜骨折治疗时间应如此把握。对一些陈旧性骨折或延误治疗的病人手术时间的确定主要是有无并发症的产生，以及人体的各脏器有无失代偿反应，一般情况是赶早不赶晚。
主持人：治疗骨折主要是手术内固定和早期功能锻炼，术前准备也很重要吗?
专家：是的，老年患者特别是高龄患者，术前准备十分重要，由于高龄老人重要器官衰退，并存病也较多，骨折后可加重脏器功能衰退和诱发并发症的发生，术前应对心、肝、肺、脑、肾等全面检查，并根据病史，体检及辅助检查结果，积极治疗各种并存病，一般来说身体重要器官的安全标准如下：
1、心功能①心肌梗塞，病情稳定至少超过6个月 ②心功能衰竭者，病情稳定至少超过6个月 ③无严重心率失常，心率失常小于6次/分
2、肺功能①无哮喘，气促咳嗽 ②屏气时间大于30sec ③动脉血血气PO2>60mmHg,PCO2<45mmHg
3、肝功能：无黄疸，转氨酶不超过正常值得一倍
4、肾功能：尿量>10ml/Kg/hr,尿素氮(BUN)<80mmol/L，肌苷(CR)在正常范围，尿蛋白<++ 5、高血压：血压<160/90mmHg,有高血压时需用药物控制在此范围内
6、糖尿病：空腹血糖<10mol/ml
7、脑缺血，脑梗塞：病情稳定至少超过6个月，除此之外还要检查病人其他部分有无潜在感染灶。 术前准备是保证手术安全所必须的，任何大夫都马虎不得，合并严重急性脏器功能不全为手术禁忌症。
主持人：从以上的介绍，大家了解到如果病人病情许可，手术治疗相对安全，并发症少，手术方法多种多样，对老年髋部骨折患者，选择哪种方法好?
专家：对老年髋部骨折的治疗方法选择，取决于患者全身健康情况、年龄、骨折类型、移位程度、骨的质量等因素，另外还应考虑病人及其家人的预期治疗目标，手术医师对哪种内固定方法熟练程度，原则上是选择一种固定牢靠，手术时间短，出血量少，对病人全身影响小，能早期离床活动的方法。
老年髋部骨折主要有股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨粗隆下骨折三大类。每类骨折又有许多不同分型，在这里只能对大的原则做介绍，具体病人应具体对待，就股骨颈骨折治疗而言，对老年人无移位骨折或嵌插型骨折或移位不大能够闭合复位成功者，我们可以选择2-3枚空心钉经皮内固定，这种方法是在大腿上端外侧作2-3个1cm左右小切口，在 C臂或G臂影像系统下引导施行，经皮空心钉内固定手术损伤很小，出血少，对病人的内脏器官干扰很少，即对股骨头残存血运干扰小，又维持骨折端的稳定性，手术后很快可以扶拐下床活动，本方法手术操作时间短，一般20-30分钟就可完成，病人痛苦小，不用输血，术后抗生素使用时间、住院时间均短，可大大缩减医疗费用。对嵌插型或无移位股骨颈骨折实行经皮空心钉内固定的目的是：可使这种类型骨折有更为可靠和安全的稳定性，因此几乎100%的嵌插骨折均可愈合，而不用多枚螺钉内固定时，嵌插型骨折15%以上可发生移位。无移位的股骨颈骨折，由于无嵌插也就没有固定稳定性，如果不行内固定，则几乎所有骨折随后都将发生移位。对于这些嵌插或无移位的骨折，行多根螺钉内固定后，其发生骨不连和缺血性坏死的几率较低。一旦发生移位就会使预后大打折扣。
主持人：对移位较大的老年股骨颈骨折何种方法最合适?
专家：对移位较大的老年股骨颈骨折如果年龄在65-70岁以下，尽可能闭合复位经皮空心钉内固定。若不能解剖复位或近解剖复位，或经过1-2次轻柔的闭合手法复位未获得成功，可选择全髋关节置换，如果病人年龄大于70岁的，特别是头下型股骨颈骨折，应首选全髋关节置换，如此： 1、可允许老年病人早期负重，并恢复活动能力，有利预防卧床和不活动引起的并发症。2、作为一种早期的治疗方法，假体置换消除了股骨颈骨折的骨不愈合和缺血性坏死。3、与其他内固定相比，可减低再手术的几率，股骨颈骨折以后首选人工假体置换，仅适用于老年人。对小于65岁的人群治疗方法是有区别的。
主持人：对老年股骨颈骨折治疗，你做了较详细的介绍，对其他二类骨折，对老年人股骨粗隆间骨折、粗隆下骨折又是怎样呢?
专家：对于这两种骨折，同样是因为卧床后并发症的原因，目前国外的治疗观点已摒弃了牵引治疗，尽量行内固定治疗。内固定的方法较多，有经皮内固定，大体上可分为髓外固定(包括有钢板、动力髋螺钉、动力髁螺钉)和髓内固定(Gamma钉、股骨近端髓钉PFN)等两大类，许多研究比较了这些装置，发现在手术时间、住院时间、感染率和创伤并发症、植入物失败等方面，两类并无差异，具体选用哪种应根据骨折类型而定，是一个非常专业的问题,要相信大夫会为患者选择一种安全可靠的内固定装置，满足病人早期下床的意愿。
主持人：刚才讲了老年人髋部骨折早期手术有利于病人的早期锻炼，那么老年人髋部骨折术后该如何锻炼呢?
专家：是的，老年人髋部骨折早期手术的目的是为了早期活动，以使患者早期摆脱被迫卧床、制动的困境，树立信心。因而术后早期活动，循序渐进地指导患者功能锻炼尤为重要，我们的常规作法是：只要术中内固定牢固，术后第二天即可应用CPM机，也就是使用下肢关节康复器对患者进行康复训练，除患肢要求特殊体位外，不应过多限制活动，应鼓励患者早期全身活动，如起坐、上肢牵拉，下肢踩蹬及肌肉收缩等锻炼，如此可促进新陈代谢、预防并发症，减轻患者的心理压力，增强病人的体质及信心，即使其不能离床活动，也可早期行床上相对自由的活动，从而使患者的生活质量明显提高，再者要正确指导患者扶拐或助行器下床部分负重功能锻炼，防止意外摔倒。
林华主任医师南京鼓楼医院
