刘文玲专访：晕厥患者的鉴别诊断及治疗

作者：刘文玲

　　晕厥作为短暂性意识丧失的一种，其病因很多，机制复杂，涉及多个学科。那么，当患者发生短暂的意识丧失时，应该如何进行诊断和鉴别呢？对于晕厥患者如何选择治疗方案？在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC 2019）上，医脉通就相关问题对北京大学人民医院刘文玲教授进行了专访，刘教授对这些问题做出了详细解答。

　　医脉通：老年患者的自主神经功能衰竭常合并高血压、肾功能衰竭等，容易导致下肢的血液淤积和水肿，从而使晕厥的处理更加复杂。若高龄患者发生短暂的意识丧失，应该如何进行诊断和鉴别呢？

　　刘文玲教授：老年晕厥患者基本上都可以定义为高危患者。老年患者常常合并多种疾病，以及生理病理方面的改变，比如脑功能出现退化的老年人，在摔倒后就想不起当时是直接摔倒了还是意识丧失了。这使得老年晕厥患者的病史很难询问清楚，诊断起来比较困难。另外，很多老年患者常合并心脏病及其他疾病，自主神经功能衰竭较常见。

　　一旦老年患者出现了晕厥，一定要高度重视。一般来说，对于普通晕厥患者的初步评估包括询问病史、体格检查及心电图检查等。但对于老年晕厥患者来说，辅助检查方法相较于普通晕厥患者要更多一些。对于合并糖尿病或帕金森等自主功能减退的老年患者，要根据原发病，到相应科室去找医生进行病因治疗。

　　造成老年患者晕厥的首要原因是体位性低血压。对于由自主神经功能衰竭导致的体位性低血压造成晕厥的老年患者的处理，主要包括三个方面：第一，建议老年患者改变生活方式，比如在变换体位时慢一些，从平躺到端坐，再从端坐到站立，都应该缓慢进行，让身体有一个适应的过程；第二，对于没有心衰和高血压的患者，建议多喝水、适当多摄入些盐分；即使患者有高血压也不要限盐，要保证充足的血容量，必要时可以让患者穿弹力袜或戴腹带等，让下肢血液能够尽快流回心脏；第三，必要时可以让患者服用盐酸米多君。盐酸米多君是收缩血管的药物，尽管有一些副作用，但当易发生晕厥的老年患者，在必须进行某件容易引发晕厥的事情时，临时服用一片效果还是不错的。

　　因此，由自主神经功能衰竭导致的体位性低血压所致晕厥老年患者的治疗，是多方面的。如果患者合并了其他心血管疾病，也要进行相应治疗。另外，对于卧位高血压、直立位低血压的老年晕厥患者，如何将降压药用得恰到好处，也是非常重要的。

　　医脉通：2019年2月《晕厥诊断与治疗中国专家共识2018》发布，在本共识中对于晕厥患者的治疗进行了哪些推荐？

　　刘文玲教授：晕厥的患者分三个类型，包括神经介导性晕厥、体位性低血压性晕厥和心源性晕厥。

　　对于神经介导性晕厥的患者，主要是进行健康教育和物理治疗。首先，神经介导最常见的是血管迷走神经性晕厥，长时间的站立或者到闷热的环境容易诱发晕厥，尽量让这类患者避免这些诱因。其次，很多血管迷走神经性介导的患者在发生晕厥时是有先兆的，比如出汗、心慌等。因此，应该教会患者在先兆出现时进行肌肉等长收缩的动作，比如双腿交叉、双手紧握和上肢紧绷等。通过这些肢体反压动作，使肌肉收缩，从而使血压升高，避免晕厥发生。但是不建议特别虚弱的患者这样做，容易造成患者摔倒。

　　对于体位性低血压患者，主要应该做物理治疗。另外，在使用降压药物方面，还是强调既要预防患者发生高血压，也要防止患者体位性低血压的发生，应合理调整降压药物的使用，必要时要进行减量或替换，比如β受体阻滞剂和利尿剂就不建议使用了。

　　对于心源性晕厥患者的治疗，很多指南都有相关推荐，较为困难的是心源性晕厥的诊断。之前的共识建议，对于有致心律失常性右室心肌病（ARVC）、肥厚性心肌病等晕厥患者，建议直接植入植入式心脏复律除颤器（ICD）。但本次共识中对此做了调整，对于有猝死高危因素的患者，比如有心脏性猝死家族史、最大左心室壁厚度≥30 mm、非持续性室性心动过速的肥厚性心肌病患者，建议直接植入ICD；对于没有高危因素，且不确定晕厥病因的患者，则建议植入心脏事件记录仪或是体外的长时程心电监测。如果能捕捉到患者发作时的心电图，就可以根据异常的心电图来判断患者是不是心律失常导致的晕厥，通过判断心律失常是原发的（器质性心律失常）还是反射性的来决定下一步患者应该怎么治疗。

　　总之，应该根据患者晕厥的不同类型、具体的病因以及危险程度来制定不同的治疗措施。

　　医脉通：哪些晕厥患者可以考虑植入ICD？心源性晕厥患者如果植入ICD可以预防心源性猝死吗？植入后的疗效如何？

　　刘文玲教授：对于心源性晕厥患者，ICD的植入有严格的指征。原则上，无论什么原因造成的心脏病，只要EF值小于35%且有明确的心脏收缩功能不全的患者就满足ICD的指征。但具体到某个患者到底要不要植入ICD，还要具体情况具体分析。

　　比如，刚刚提到的具有高危因素的肥厚性心肌病患者，就必须植入ICD；对于遗传性心律失常患者，比如长QT综合征患者，在使用了β受体阻滞剂后，如果仍有晕厥发生，也需要植入ICD。如果治疗有效，就可以不植入；对于Brugada综合征患者，如果为I型Brugada波且有恶性室性心律失常，就应该植入ICD；对于没有捕捉到恶性心律失常的患者，通过电生理检查诱发出恶性心律失常，也属于植入ICD的指征。

　　植入ICD对于心源性晕厥患者来说，是一种能够挽救生命的措施。一旦患者发生了恶性心率失常，比如室速、室颤，可以通过ICD的放电把患者救过来。但对于发生“电风暴”的患者，反复发作恶性心律失常时，ICD也会受到限制。也就是说，ICD不能预防心源性猝死的发生，只有基础的药物治疗，比如β受体阻滞剂等抗心律失常药物，可以预防恶性心律失常的发作。因此，对于心源性晕厥患者心源性猝死的预防，需要ICD和药物或消融的联合应用。