马长生团队：我国心血管疾病现状分析

作者：马长生

　　近几十年来，我国取得了令人瞩目的经济增长，与此同时，疾病类型也从主要为传染性疾病转向了非传染性疾病，其中心血管疾病（CVD）已成为我国过早发病和死亡的主要原因。近日，首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授团队在JACC上发表了一篇文章，详细描述了我国CVD的现状。

　　要点：

　　•中国的医疗保健体系薄弱，CVD负担很高。

　　•中国的医疗保健体系呈倒金字塔型，这是不可持续的。

　　•中国迫切需要人口层面的战略，加强基层医疗和三级医疗改革。

　　CVD的流行病学变化及危险因素分析

　　1. CVD疾病谱的迅速变化

　　1990年至2013年，中国心血管死亡的绝对数量增加了46%，主要原因是人口老龄化，这一数字分别比美国和西欧高出4倍和3倍。在此期间，死于缺血性心脏病的人数翻了一番，急性缺血性卒中的死亡人数增加了40%。中国冠心病、缺血性卒中、出血性卒中和高血压心脏病的年龄标准化死亡率明显高于美国和西欧，同时也伴随着较高的过早（即70岁以下）死亡率。据估计，到2025年，在中国以及东亚其他地区的心血管死亡人数中，有11%为过早死亡，远远高于北美（6%）和西欧（3%）。因此，CVD给中国带来的经济负担是巨大的，包括高昂的医疗费用以及由于过早死亡和残疾造成的间接生产力损失。

　　与大多数西方人群相比，中国人群更多死于卒中而不是冠心病，但这种差异正随着时间的推移而减小。此外，与美国和西欧相比，中国的出血性卒中发病率明显高于缺血性卒中，但出血性卒中与缺血性卒中的比率从1990年到2016年有所下降。近期北京冠心病死亡率增加可归因于胆固醇水平大幅升高，以及糖尿病和肥胖症的流行。

　　2. 人口老龄化

　　目前，中国有16%以上的人口年龄在60岁或以上，到2050年这一比例预计将增加到35%。在未来20年，人口增长和老龄化将导致至少340万人死于CVD，相关费用预计从2012年到2030年将增加7.8万亿美元。

　　3. 心血管危险因素的上升趋势

　　既往的分析表明，慢性疾病负担的很大比例可归因于相对较少的可改变的风险因素。例如，China Kadoorie Biobank研究对500，000名参与者的前瞻性观察发现，坚持健康的生活方式可避免三分之二的主要冠状动脉事件和五分之二的急性缺血性卒中。这些发现与欧洲和美国类似的队列研究是一致的。在过去的十年里，政府为营造健康的环境和推广健康的生活方式做出了巨大努力，并启动了许多国家级健康促进计划和方案，但还需要更具体的公共卫生战略、循证健康促进干预措施和复杂的监测系统，以监测这些举措的有效性。

　　中国人群在饮食中盐的摄入量很高，平均每天12g，目前已经采取了一些措施来减少盐的摄入量。中国首个食盐替代物研究表明，在使用富钾盐替代烹饪的12个月内，收缩压可降低约5mmHg。纳入小学课程的一项教育方案，使儿童和成人每天的食盐摄入量分别减少了2g和3g，这相当于让这些受试者的收缩压分别降低了0.8和2.3mmHg。这两种方法似乎都是有效的和可扩展的，可以减少整个人群中的食盐摄入量。

　　中国有超过3亿的烟民，消费了世界上1/3以上的香烟。据估计，每年有100万人因吸烟过早死亡。尽管“十二五”规划（2011-2015年）已将公共场所禁烟纳入其中，但全国性立法尚未明确，目前只有北京和上海分别在2014年和2017年通过了禁烟法。

　　空气污染是公众相当关注的问题，尤其是与PM2.5有关的问题。PM2.5被列为中国疾病负担的第四大危险因素，各城市的PM2.5年平均浓度在18~127 mg/m³之间。每日PM2.5浓度每增加10 mg/m³， CVD风险增加0.27%。在过去的几年中，中国开展了许多反污染的工作，2017年初，北京PM2.5浓度同比下降了54%。生态环境部的数据显示，近年来PM2.5的平均浓度下降了约6%~7%。

　　4. 血压控制

　　全世界每年约有2/3的卒中、近一半的冠心病和760万人死亡（占全部死亡人数的13.5%）可归因于血压升高。中国和印度是高血压相关疾病负担最重的国家，2005年约占55~64岁成年人心血管疾病死亡人数的60%，2010年心血管死亡人数为75万人。高血压与卒中风险的相关强度约为冠心病的两倍，亚洲人群冠心病的风险水平与非亚洲人群相似，但在血压水平相同的情况下，卒中的风险更高。

　　虽然不同的研究设计、人群和观察时间的数据有所不同，但多项调查均显示中国的高血压患病率很高。随着对高血压定义标准（130/80mmHg）的修订，中国成年高血压患者的数量很可能是之前估计的两倍。

　　过去认为农村的高血压患病率低于城市，但最近的数据表明这种情况正在发生变化。例如，中国健康与营养调查显示，1993至2011年间，城市的高血压患病率从20%上升到29%，农村从12%上升到28%。一项全国性的研究估计，中国约有2.35亿成年人的高血压未进行控制，并面临着不必要的CVD风险。

　　西方的经验表明，高血压的管理需要一个有效的基层医疗体系。2009年，中国启动了国家基本公共卫生服务（EPHS）计划，为所有公民提供免费的基本公共卫生服务，其中包括成人高血压的管理。初步数据表明，EPHS计划使高血压控制、药物使用和血压监测的绝对比率分别增加了8%、10%和11%。

　　主要CVD的管理

　　1. 冠心病

　　随着冠心病发病率的增加，用于冠心病治疗的医疗资源也有了很大的增加。最近一项对162家医院进行的调查显示，2001年至2011年，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的住院率（每10万人）增加了约4倍，男性从4.6增加到18.0，女性从1.9增加到8.0。同一时期，急性心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉导管手术也出现了类似的大幅增加（图2A）。此外，冠状动脉旁路移植术的数量也迅速增加：从1992年的<500例增加到最近几年的每年＞40，000例。

　　多项数据表明，中国的STEMI患者管理存在很大的证据-实践差距。例如，CAMI登记研究表明，2013年诊断为急性心肌梗死的患者使用ACEI/ARB或β受体阻滞剂的比例分别为61%和70%。此外，虽然大约70%的STEMI患者接受了某种形式的中医药治疗，但仅有四分之三的患者血压控制良好（<140/90 mmHg），78%的患者低密度脂蛋白升高（>2 mmol/L），近40%的患者体重指数较高（>25 kg/m²），而且许多患者在出院后12个月仍继续吸烟和久坐的生活方式（分别为15%和37%）。此外，只有四分之一的患者达到了指南建议的最佳的二级预防水平。

　　不恰当地诊断检查加重了CVD的医疗负担。一项全国性研究表明，在非三级医院和三级医院中，运动试验仅在5%和3%的疑似ACS患者中进行，而冠状动脉造影的比例分别为31%和63%。

　　2. 心力衰竭

　　虽然心衰是一个全球性的重大公共卫生问题，但在中国关于其流行病学和管理的数据有限。InterASIA 研究表明，35~74岁的成年人慢性心衰的患病率为0.9%（男性0.7%，女性1.0%），而其他研究估计，心衰占CVD住院人数的近五分之一，费用超过50亿美元，占中国卫生保健总预算的5%。

　　心衰的原因似乎随着时间的推移而发生了变化。一项对42家医院进行的全国性研究表明，与风湿性心脏病有关（1980年为36%，2000年为21%）的心衰呈下降趋势，而与冠心病有关的心衰呈增长趋势（1980年为37%，2000年为46%）。心衰的院内死亡率从1980年的15%下降到2000年的6%，目前约为4%。超声心动图现已广泛用于心衰诊断：根据China-HF登记研究，超声心动图使用率已达到80%以上，大约40%的患者左室射血分数（LVEF）降低。

　　关于心衰患者的治疗，仍存在证据-实践差距。China-HF研究显示，在LVEF降低的患者中，68%、70%和74%的患者分别使用了ACEI/ARB、β受体阻滞剂和螺内酯，而在射血分数降低或保持的房颤患者中，分别只有16%和11%的患者使用了华法林抗凝。PARADIGM-HF研究显示，与北美和西欧的患者相比，亚太地区（主要是中国、泰国和韩国）的患者接受β受体阻滞剂治疗的可能性较小（89% vs. 97% vs. 94%），接受地高辛治疗的可能性更高（44% vs. 27% vs. 18%）。此外，亚太地区房颤共病心衰患者接受抗凝药物的可能性较小（35% vs. 63% vs. 82%），北美有53%的患者使用除颤器，而亚太地区只有2%的患者使用除颤器。许多行之有效的治疗方法，如心脏再同步化治疗、植入式心脏复律除颤器治疗、左心室辅助装置和心脏移植，在中国很少使用（图2C-2F）。

　　3. 房颤

　　尽管据报道的中国成人房颤年龄标准化患病率较低 （约0.7%），但由于人口统计和生活方式的改变，房颤的总体负担非常大，并迅速增加。仅考虑人口老龄化，预计到2050年中国的男性和女性房颤患者人数将分别增加到520万人和310万人。然而，中国仍是世界上风湿性心脏病病例数量第二多的国家，据估计，2015年中国有700万例风湿性心脏病患者，死亡人数为7.26万人。在2008-2011年间中国急诊科收治的房颤病例中，约16%是由风湿性心脏病引起的，远远高于北美地区。

　　房颤发生率高和口服抗凝剂（OAC）使用率低是导致我国急性缺血性卒中发生率高的原因之一。即使在急性卒中单元中，OAC的使用率也很低。随着达比加群和利伐沙班被纳入国家医疗保险计划，希望可以增加口服抗凝药的使用。

　　最近，经皮左心耳封堵术在中国很热，最新的房颤治疗指南中，左心耳封堵是存在OAC禁忌的房颤患者的Ⅱa类推荐。此外，射频导管消融治疗也在蓬勃发展，从2015年的2.7万次增加到了2017年的4.5万次。

　　医疗体系

　　1. 基层医疗

　　在任何国家，强大的基层医疗体系都是高效和有效医疗保健的基本组成部分。目前政府部门已认识到基层医疗服务对人民健康的重要作用，并承诺加强对公共卫生和基层医疗的投入。根据“健康中国2030”规划，到2030年，全科医生的数量预计将翻一番（从每万居民2~3名，到每万名居民5名）。

　　2. 医院治疗

　　公立医院提供绝大多数的住院和门诊服务。然而，医疗体系缺乏有效的分级结构，给医院工作人员带来了沉重的工作负担，导致他们疲惫不堪，成为医院提供高质量、可信和高效服务的障碍。

　　小结

　　CVD负担日益加重，给中国的医疗体系带来了巨大的压力。增加床位和设施的数量，已治疗为重点，只是暂时的解决方案。还需要作出更大的努力，加强基层诊疗，采取综合解决方案来预防和管理慢性疾病。

　　总之，中国巨大的经济发展给人民的健康和福祉带来了许多新的挑战，特别是对慢性疾病管理的卫生和社区服务。由于中国幅员辽阔，地理和文化背景各异，要想从国内外汲取经验和见解来征服CVD，还有很长的路要走。