累及直肠的深部子宫内膜异位症

　　子宫内膜异位症是一种常见病，累及10%~15%的育龄女性。1990年，比利时研究者首次描述了深部子宫内膜异位症，强调其在诊断和治疗方面都有自身特点(Fertil. Steril. 1990;53：978-83)。与浅表疾病不同的是，深部子宫内膜异位症病情更重，并且有累及直肠子宫陷凹、子宫颈后区域、膀胱、输尿管或肠壁的结节。虽然相对少见，但直肠阴道隔亦可受累(Arq. Gastroenterol. 2003;40：192-7)。肠子宫内膜异位症的治疗难度颇大，虽然是良性病变却可向肠内浸润，需要手术治疗但手术又会增加风险。

　　利用影像学方法进行术前诊断。累及肠道的深部子宫内膜异位症通常在术中才能获得明确诊断，但病史、查体、实验室检查、诊断性影像学检查中的某些发现可能增强这类子宫内膜异位症的可疑程度。仍然建议通过手术进行确诊和治疗。

　　经阴道超声(TVUS)似乎仍是一种优良的影像学技术，用于诊断卵巢或深部子宫内膜异位症的成本效益比最佳。如果发现位于盆腔后部的低回声病变，则提示子宫内膜异位症，对子宫颈后病变的诊断敏感性超过95%，对直肠病变的诊断敏感性超过98%(Hum. Reprod. 2007;22：3092-7)。

　　如果在完成肠道准备后和围经期进行TVUS，并且由经过专门训练的专家操作，该检查可以为治疗提供有价值的信息。

　　MRI可用于确定深部病变。该检查可提供盆腔的丰富信息，但在预测累及肠道的子宫内膜异位症的浸润深度方面，精确性不如TVUS。与之相似，不透明钡剂灌肠检查的精度不足，敏感性仅有54%。可能有必要采用直肠乙状结肠镜检查或结肠镜检查以探明肠腔受累情况，以及核实其他伴随病变，但上述检查的估计敏感性仅有51%，而且即使在有广泛肌内沉积的情况下仍常常得出阴性结果。

　　排泄性尿路造影或泌尿MRI也有助于评估输尿管是否受累。当怀疑泌尿道受累时，应在这两种检查中选用一种，以便在术前更充分了解泌尿道情况。

　　在肠道准备和TVUS检查后，如果仍怀疑肠道受累，我们建议行直肠超声内镜检查。这种检查最初被用于术前对直肠肿瘤分期。日本的T. Ohba博士及其助手首次采用这种检查评估直肠阴道隔子宫内膜异位症患者，当时使用的是线性传感器(Hum. Reprod. 1996：11：2014-7)。研究者描述，不规则影像结合临床症状提示子宫内膜异位症。

　　直肠超声内镜检查可以确定病变与直肠腔之间的距离，还能确定外部挤压和直肠黏膜下病变。在术前确定术式的过程中，这些信息对于结直肠手术医生而言可能至关重要。

　　治疗：药物或手术?

　　深部子宫内膜异位症的药物治疗仍存在争议。意大利的Luigi Fedele博士及其助手报告，采用GnRH类似物治疗6个月期间，患者的疼痛大为改善(Am. J. Obstet Gynecol. 2000;183：1462-7)。我们使用含有左炔诺孕酮和GnRH类似物的宫内节育器，达到了相似的疼痛改善效果(Hum. Reprod. 2005;20：1993-8)。但在Fedele博士的研究中，停药后早期即出现复发;治疗期间通过TVUS观察到，子宫内膜异位病变发生离散但面积明显减小，然而在停止GnRH治疗后6个月时病变恢复至初始大小。

　　在有顽固性疼痛(视觉模拟量表评分超过7分)和(或)2次体外受精失败病史的情况下，必须采取手术治疗。既可行开腹手术，亦可行腹腔镜手术，具体视外科医生的经验而定。不过，腹腔镜手术可提供更佳的视野，使得对病变的切除可以更精确。

　　手术准备和技术

　　一旦临床上怀疑深部子宫内膜异位症，就应当进行充分的术前肠道准备。我们建议在手术日前1天使用3~4 L聚乙二醇(PEG)口服液，继而给予1或2次短暂灌肠或1次甘露醇准备。在麻醉诱导期应给予抗生素，首选1种2代头孢菌素(2 g静脉注射)。

　　如果术前直肠超声可确定病变深度，即可据此选定术式。对于累及直肠或结肠浆膜层和外肌层、主直径不足3 cm的单个病灶，可能只需要切除该结节即可。这种手术可以手动或在吻合器的辅助下完成。

　　与浅表病变相比，深部子宫内膜异位症伴有更严重的疼痛和更高的不孕风险。由于手术治疗有一定风险，采用影像学技术进行术前诊断有助于确定手术策略。手术彻底切除病灶可改善预后，可借助微创技术完成手术。