斑秃的诊治

    1.病因和发病机制

AA的病因尚不完全清楚，目前认为AA是由遗传因素与环境因素共同作用所致的毛囊特异性自身免疫性疾病。遗传因素在本病发病中具有重要作用，约1/3的AA患者有阳性家族史，同卵双生子共同患病率约55%。已发现多个基因位点与AA有关，包括HLA、ULBP1、CTLA4及IL-2/IL-21等。毛囊的主要组织相容性复合物(MHC)Ⅰ类和Ⅱ类抗原的表达程度很低，被认为是免疫豁免器官之一。某些非特异性刺激(如感染和局部创伤等)可引起前炎症细胞因子[如干扰素(IFN)-γ和肿瘤坏死因子(TNF)-α等]的释放，并暴露原本屏蔽的毛囊自身抗原，AA进展期毛球部朗格汉斯细胞数量增加及淋巴细胞浸润，CD8+T细胞识别这些自身抗原，导致自身免疫的发生，破坏毛囊上皮细胞，形成AA。部分AA患者可并发自身免疫性疾病，如自身免疫性甲状腺疾病及红斑狼疮等。AA还可并发特应性皮炎和过敏性鼻炎等过敏(炎症)性疾病，有学者认为特应性素质可能与AA的发生和预后相关。此外，精神应激也可能与AA发病有关。

    2.临床表现

      AA典型的临床表现是突然发生的斑状脱发，脱发斑多呈圆形或椭圆形，大小不等，可单发或多发，主要见于头发，也可累及胡须、眉毛、睫毛、阴毛、腋毛以及体毛，脱发斑通常边界清晰，皮肤外观基本正常，一般无明显自觉症状，大多在无意间发现，少数患者可有轻度头皮痒感或头皮紧绷感。部分患者可有指(趾)甲变化如甲点状凹陷、点状白甲和甲纵嵴等。部分患者可并发自身免疫性或炎症性疾病，如桥本氏甲状腺炎、红斑狼疮、特应性皮炎及白癜风等。根据病情的进展情况，AA可分进展期(活动期)、稳定期(静止期)和恢复期。进展期：脱发斑扩大或数量增加，可有断发，脱发区边缘拉发试验(pulltest)阳性，弥漫型AA患者整个头部均可出现拉发试验阳性。稳定期：毛发脱落停止，拉发试验阴性，大多局限性AA患者在3~4个月后进入恢复期。恢复期：脱发区有新生毛发长出，最初出现纤细、柔软及色浅的细发，逐渐转变为黑色毛发。AA临床上可分为多个类型：①斑片型：可单发或多发，呈圆形或椭圆形，界限清楚，脱发斑面积小者易于恢复；②网状型：脱发斑多而密集，呈网状；③匐行型(ophiasis)即带状型：主要发生于发际线部位，常常治疗反应差；④中央型或反匐行型；⑤弥漫型：全头皮弥漫受累，多呈急性经过，一般不形成全秃，通常在旧发完全脱落前已经有新发生长，仔细检查可以发现其中有斑状脱发，急性者易于恢复；⑥全秃(alopeciato－talis)：所有头发均脱落；⑦普秃(alopeciauniversalis)：全身所有毛发均脱落。AA的病情严重程度评估，参考美国AA评估指南所推荐的SALT(SeverityofALopeciaTool)方法，根据脱发面积占整个头部面积的比例(S)和头部以外体毛脱落的程度(B)及甲受累情况(N)来进行，从而确定其严重程度。S代表头发脱落情况：S0为无头发脱落，S1为头发脱落6根为阳性，表明有活动性脱发。进展期AA常为阳性，毛发根部呈杵状或锥形。急性或慢性休止期脱发、急性生长期脱发者的活动期也可为阳性，而雄激素性秃发患者一般为阴性。

        3.2皮肤镜检查(dermoscopy) 皮肤镜检查在AA的诊断、鉴别诊断和病情活动性评判中有重要价值。AA的脱发区域毛囊开口完好存在，脱发区域可见感叹号样发、黑点征、黄点征、断发、锥形发(毛发近端逐渐变细)、毛干粗细不均、毳毛增多以及猪尾状发等。感叹号样发是AA的特异性皮肤镜表现。皮肤镜检查还可判断及监测AA的活动性，稳定期主要表现为黄点征，若出现黑点征、感叹号样发、锥形发、断发和毛干粗细不均等则提示病情处于活动期。

        3.3皮损组织病理检查 AA的组织病理表现包括：毛球部周围炎性细胞浸润，可呈“蜂拥状”；浸润细胞以淋巴细胞为主，可伴有少量嗜酸性粒细胞和肥大细胞；细胞浸润的程度常与病情严重程度不成比例，全秃和普秃患者皮损中并不一定有明显的炎症浸润；生长期毛囊减少，退行期和休止期毛囊增多(比例>50%)，并可见毛囊微小化及营养不良的生长期毛囊；急性期仅有轻度的炎症浸润，亚急性期以毛囊周期的改变和炎症浸润为特点，慢性AA皮损中炎症浸润不明显；在同一患者的不同区域可同时出现不同时期的组织病理表现。

        3.4实验室检查 AA的实验室检查通常并不作为AA的诊断依据，而主要是为明确是否并发其他免疫异常及过敏等表现或用于鉴别诊断。包括甲状腺功能和甲状腺自身抗体检查、抗核抗体及血清总IgE等。必要时可进行真菌镜检和梅毒螺旋体抗体检测等以除外感染性疾病所致脱发。

        4.诊断与鉴别诊断

        典型的AA根据临床表现和皮肤镜检查即可诊断，无需进行特殊检查。部分表现不典型的患者需要与其他脱发进行鉴别，必要时可进行相关辅助检查。AA需与下列疾病进行鉴别：①拔毛癖：常表现为斑片状脱发，但脱发区形状往往不规则，边缘不整齐，脱发区毛发并不完全脱落，可见大量牢固的断发。多见于儿童，可存在拔毛行为史。皮肤镜下可见到黑点征、长短不一的断发及断发的断端卷曲或分叉，皮损组织病理亦具有特征性表现。②头癣：好发于儿童，除了斑片状脱发外，头皮有程度不等的红斑、鳞屑及结痂等炎症改变，断发中可检出真菌。③瘢痕性秃发：可由多种原因引起，常表现为局限性永久性的秃发，如盘状红斑狼疮、毛发扁平苔藓、局限性硬皮病及秃发性毛囊炎等；头皮的物理或化学性损伤、感染等也可以引起瘢痕性秃发。瘢痕性秃发常常有炎症过程，脱发区域头皮可见萎缩、瘢痕或硬化，标志性的表现为毛囊开口消失，此时毛囊被彻底破坏，不能再生。④梅毒性脱发：梅毒脱发的皮肤镜表现及组织病理表现与AA相似，临床上多表现为虫蚀状的多发性小脱发斑，血清梅毒特异性抗体阳性，并可出现二期梅毒皮肤表现。⑤生长期脱发：药物(如化疗药等)引起的弥漫性脱发，需要和急性弥漫性AA鉴别。⑥女性型雄激素性秃发：本病有时需要与弥漫性AA鉴别。雄激素性秃发发病缓慢，以额部及顶部为主，拉发试验阴性，皮肤镜下无断发、黑点征或感叹号样发。⑦休止期脱发：各种营养不良、内分泌疾病、精神因素以及节食减肥等可导致休止期脱发，通常脱发较为弥漫，部分可出现拉发试验阳性，但一般无断发、黑点征或感叹号样发。⑧先天性秃发：儿童AA需要与先天性秃发鉴别。先天性秃发通常发病更早，出生时或生后不久发病，可无毛发或毛发稀疏，可局部或全身毛发受累，毛干可有结构改变，如念珠状发和羊毛状发等，部分患者可并发外胚叶发育异常。儿童AA一般出生时毛发正常，儿童期开始出现斑状脱发，毛发常可再生，病情常反复。

       5.AA的预后

       AA的病程与预后因人而异，轻度AA患者大部分可自愈或在治疗后痊愈，部分患者呈缓解与复发交替，部分患者脱发逐步加重，形成终生秃发状态。欧美研究结果显示，34%~50%的轻症患者可在1年内自愈，但也有14%~25%的患者病情持续或进展到全秃或普秃。全秃及普秃自然恢复率2年者对治疗反应差。有研究表明，成人头皮AA面积50%者，仅有8%可以恢复。AA复发常见，目前认为AA复发性及预后不佳的因素包括儿童期发病、病程长、脱发面积大、病情反复、匐行型AA、伴有甲损害、并发特应性疾病或自身免疫性疾病等。

     6.治疗

     AA的治疗目的是控制病情进展、促使毛发再生、预防或减少复发，提高患者生活质量。充分的医患沟通和患者心理咨询在AA治疗中十分重要。对于单发型或脱发斑数目较少、面积小的患者可以随访观察，或仅使用外用药；对于脱发面积大、进展快者，主张早期积极治疗；对于久治不愈的全秃、普秃或匐行型AA患者，也可充分沟通后停止药物治疗。使用假发和发片也是一种合理的对策。

        6.1一般治疗

        避免精神紧张，缓解精神压力，保持健康的生活方式和充足的睡眠，均衡饮食，适当参加体育锻炼，如并发炎症和免疫性疾病，则应积极治疗并发的炎症或免疫性疾病。

       6.2局部治疗

       6.2.1外用糖皮质激素外用糖皮质激素是轻中度AA的主要外用药膏。常用药物包括卤米松、糠酸莫米松及丙酸氯倍他索等强效或超强效外用糖皮质激素，剂型以搽剂较好，乳膏、凝胶及泡沫剂也可选用，用于脱发部位及活动性区域，每日1~2次。对于面积较大的重度AA患者可使用强效糖皮质激素乳膏封包治疗。如果治疗3~4个月后仍未见疗效，应调整治疗方案。外用糖皮质激素不良反应主要为皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、毛囊炎及色素减退等，停药后大部分可缓解。糖皮质激素封包治疗期间应监测眼压，警惕青光眼的发生。

      6.2.2皮损内注射糖皮质激素脱发面积较小的稳定期成人患者，如轻度或中度的单发型和多发型AA，首选皮损内注射糖皮质激素。常用的药物有复方倍他米松注射液和曲安奈德注射液。注射时需适当稀释药物(复方倍他米松浓度稀释至2.33~3.50g/L或更低，曲安奈德浓度稀释至2.5~10.0g/L或更低)，皮损内多点注射，每点间隔约1cm，注射深度为真皮深层至皮下脂肪浅层，每点注射量约0.1mL。每次局部注射剂量复方倍他米松≤7mg，曲安奈德≤40mg。复方倍他米松注射液每3~4周1次，曲安奈德注射液每2~3周1次，可重复数次，如3个月内仍无毛发生长，即应停止注射。局部注射于眉毛区域时，浓度应低于头皮。局部皮损内注射糖皮质激素的不良反应主要为局部皮肤萎缩、毛囊炎及色素减退等，大部分可自行缓解。

        6.2.3局部免疫疗法本疗法可用于治疗重型AA(S2以上者多发性AA、全秃和普秃)患者，适用于病程长及其他治疗效果不佳者。国内外研究均报道本疗法应至少坚持治疗3~6个月后评价疗效，有效率大约为30%~50%。本疗法不良反应较多，主要为接触性皮炎、淋巴结增大、色素沉着、发热和白癜风等，严重者需要停药。接触致敏剂主要是二苯基环丙烯酮(DPCP)和方酸二丁酯(SADBE)，这2种接触致敏剂目前尚未获得美国食品和药物管理局(FDA)批准，也未获中国国家食品与药品监督管理局批准。若要应用，应取得医院伦理委员会同意及患者签署书面知情同意书后谨慎应用。

       6.2.4外用米诺地尔适用于稳定期及脱发面积较小的AA患者，常需与其他治疗联合应用，避免单用于进展期AA。外用米诺地尔浓度一般为2%和5%。5%治疗效果可能更好，但不良反应相对更多见。不良反应主要是局部刺激和多毛，停药后可自行恢复，偶见过敏反应。

        6.3系统治疗

        6.3.1糖皮质激素 对于急性进展期和脱发面积较大的中、重度成人患者(S2以上者多发性AA、全秃和普秃)，可酌情系统使用糖皮质激素。口服一般为中小剂量，如泼尼松≤0.5mg/(kg·d)，通常1~2个月起效，毛发长出后按初始剂量维持2~4周，然后逐渐减药直至停用。也可肌内注射长效糖皮质激素(如复方倍他米松等)，每3~4周1次，每次1mL(7mg)，可根据病情连续注射3~4个月，多数患者可取得良好疗效。系统使用糖皮质激素常可在短期内获得疗效，但减量过快或停药后复发率较高，应缓慢减药。有时小剂量糖皮质激素(泼尼松<7.5mg/d)需维持数月，若病情需要可在密切随访下小剂量维持更长疗程。治疗中应注意监测药物的系统不良反应并及时调整治疗。若系统使用糖皮质激素3~6个月后无明显疗效，应停止使用。对于儿童AA患者，应根据病情酌情谨慎使用系统糖皮质激素治疗。

        6.3.2免疫抑制剂 部分患者免疫抑制剂治疗有效，但因其不良反应相对较多、费用相对较高及停药后复发率高等，临床不作为一线药物使用。当患者病情重或不宜系统应用糖皮质激素或对糖皮质激素无效的患者可酌情使用。主要药物为环孢素，口服剂量一般≤3mg/(kg·d)，也可联合小剂量糖皮质激素治疗，治疗期间应注意监测血药浓度及不良反应。

        6.4其他

        6.4.1新药及老药新用 近年来，国内外有研究报道一些新的药物或治疗方式对AA有一定疗效，如口服JAK抑制剂、抗组胺药物(如依巴斯汀和非索非那定等)和复方甘草酸苷，外用前列腺素类似物，以及应用补脂骨素长波紫外线(PUVA)、窄谱中波紫外线(UVB)、308nm准分子激光、低能量激光及局部冷冻治疗等，但这些治疗的疗效及安全性还有待进一步评估。

       6.4.2中医辨证施治 可作为AA的替代治疗。

 

       6.4.3不治疗及遮饰约30%~50%AA患者可以在1年内自愈，因此并不是所有患者都需要药物治疗。但AA的病程具有不确定性，若选择不治疗，需要和患者充分沟通并密切随访。此外，对于许多重症AA患者，脱发面积大、病程长、无自愈倾向，且对药物治疗效果差，考虑到长期药物治疗不良反应大，放弃药物治疗也是选择之一。可建议患者戴假发和发片进行遮饰，纹眉术可用于模拟缺失的眉毛。