拖延症的我姗姗来迟啦！这次先把最近出科的学生的出科考题上传，后面陆续再上传之前的。

这次刘医生刚好所学背景就心理治疗，碰巧我刚好整理了一个强迫症案例。故出科考题就是阅读理解，看强迫症案例做答（案例不适合上传）。

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1、反强迫为何不明显？

在临床观察中发现，患者可能会为了避免自己的强迫行为，而采取新的行为压制，从而呈现出一系列的仪式动作；或在疾病晚期，有些病人可能呈现自暴自弃，使得反强迫不够显著，表现为接受这种怪异的生活模式并认为其没什么不对的，但病人的总体情绪依然是焦虑紧张的，可作为与精分相鉴别的要点之一。

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2、严重强迫症为何不是“洁癖”而是“脏乱”？

与人们惯常的直觉相异，很多强迫病人的生活空间其实是很脏乱的，只有当一个行为模式失代偿了，我们才会把它视为疾病，那么强迫习惯一旦失代偿，它是没办法顾全方方面面的。上面谈到的“注意问题”，临床实验证明，强迫障碍患者对与自己症状相关的情景存在注意偏向、注意脱离困难。

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3、强迫症的药物治疗

• 一线药物：舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀
• 二线药物：氯米帕明，（艾斯）西酞普兰。

对纳入 14 项共 419 例难治强迫的荟萃分析提示：对比治疗后耶鲁布朗强迫量表症减分率，SSRI+阿立哌唑(Hedges s g=-1.35 )、氟哌啶醇(Hedges s g=-0.82 )和利培酮(Hedges s g=-0.59 )显著优于 SSRI+安慰剂，奥氮平、帕利派酮、喹硫平效果欠佳。Markus, Dold, Martin, Aigner, Rupert, & Lanzenberger, et al.(2015 ). Antipsychotic augmentation of serotonin reuptake inhibitors intreatment-resistant obsessive-compulsive disorder: an update meta-analysis ofdouble-blind, randomized, placebo-controlled trials. International Journal ofNeuropsychopharmacology（影响因子 5.2 分）.

另一项研究纳入 14 项 493 例研究的荟萃分析得出，短期小剂量合用阿立哌唑或利培酮可能有效，喹硫平、奥氮平没啥用。Veale, D. M. ,  Miles, S. K.,  Smallcombe, N. ,  Ghezai, H. , &  Hodsoll, J. . (2014 ). Atypical antipsychoticaugmentation in ssri treatment refractory obsessive-compulsive disorder: asystematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry（影响因子 3.6 分）, 14(1 ), 317.

考虑到这位患者病史长，症状重，药物效果一般，是否可以尽早考虑联用阿立哌唑？

患者首次入院，建议先单一选择一线用药，只有效果不佳后才考虑抗精神病药物的增效治疗。对于该患者，有停经困惑，阿立哌唑是后期如要增效使用的选择。

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4、虽然此案例用的不是 ERP，但整理的知识挺全，下面就讲讲关于暴露与反应预防的注意事项。

暴露与反应预防（ERP）对强迫障碍的疗效已经得到了临床验证，可作为一种首选的心理干预方式，但 ERP 不是作为一种行为疗法单独存在的，其实施之前需要大量的认知干预做铺垫。首先要对患者的强迫行为和强迫思维有一个全面准确的了解从而制定出治疗计划，其次要与患者对这个计划进行沟通。

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一、理解与说服

1.详细评估患者的强迫症状，识别任何与强迫线索有关的感觉威胁（害怕用厕所是怕脏还是怕染病），以便能够采用个性化的暴露练习（使实际的暴露情境的细节与患者的强迫观念相匹配，使想象的暴露情境与患者的预期灾难相匹配）、充分处理强迫性恐惧（如果仅暴露不纠正错误的关于危险的观念，可能在治疗结束回家后症状加重）。着重评估以下几点：

• ·  首先要识别焦虑/不愉快的唤起性材料有哪些：外部线索-如尿粪、父母，内部线索-想法、想象、冲动、怀疑，躯体感觉-如心悸、出汗。（具体可以参考耶鲁布朗强迫症状清单）。
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• ·  识别强迫观念的威胁性结果：如害怕因为使用公共厕所而染上性病，觉得自己要发疯了，长期高度焦虑的伤害。
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• ·  识别回避模式：消极回避（情境/物体,如回避仪式化的清洗、社交退缩、少动），仪式（清洗、检查、重复、整理、要求保证、内心仪式等），回避与害怕的线索之间的关系。
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• ·  评估其他人对维持患者症状是如何合作的（安全保证、配合清洁等）。
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• ·  问题开始时的环境事件（可帮助我们推测强迫观念的性质）。问题的发展历史。
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• ·  病史，教育史，工作史，过去和现在与父母、兄弟姐妹、朋友、配偶的关系，恋爱/性生活史。对强迫症问题及其他问题的治疗史。

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2. 说服患者：介绍强迫症的概念

· 暴露和反应预防：暴露是要面对那些引起你强迫观念的情境，并在这种情境中待很长一段时间，直到你的痛苦减少。反应阻止意味着你必须使自己停止为了摆脱强迫观念而做的事情，你只能待在这种情境中。换句话说，当因强迫观念而烦恼时，你必须避免已经习惯去做的所有仪式。暴露练习的目的是削弱情境和你当时的痛苦之间的心理连接。

·  引入操作性条件反射、焦虑曲线等概念，介绍 ERP 流程。

创建暴露情境清单：

项目选择要根据患者的恐惧而选定，选择涵盖患者强迫性痛苦的主要方面的情境，按困难从低到高去排列，0-100 评分。0 意味着没有痛苦或困难，100 表示痛苦或困难最大，评分 50 的项目是一个合理的起点。当一个暴露项目连续 2 天很少引起或没有引起痛苦时，可以删掉，治疗中发现新的项目应该纳入，最困难的项目不应放在治疗结尾，而应在治疗 1/3 时间处进行，如计划 15 次暴露，最困难的应放在第 5 次，此后为对最困难暴露的重复及这一练习的变形。

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结束语：虽然没有机会让她亲自经历这个案例，但这样的总结相信对刘医生也很有帮助，她也总结得很系统，配图是她喜欢的猫，恭喜她顺利出科。也根据她的情况制定了下一步计划（虽然已不是我教学），期待她顺利通过！