1. 月经不调：基本分4分，程度：无(0分)；经常，量少或量多，经期缩短或延长(2分)；闭经(3分)

2. 失眠：基本分2分，程度：无(0分)；偶尔(1分)；经常，服安眠药有效(2分)；影响工作、生活(3分)

3. 易激动：基本分2分，程度：无(0分)；偶尔(1分)；经常，能克制(2分)；经常，不能克制(3分)

4. 感觉障碍：基本分2分，程度：无(0分)；与天气有关(1分)；平常有冷、热、痛、麻木感(2分)；冷、热感丧失(3分)

5. 皮肤改变：基本分2分，程度：无(0分)；失去光泽、皮肤干燥(1分)；色斑、皱纹(2分)；皮肤干瘪，黄褐斑(3分)

6. 潮热出汗：基本分4分，程度：无(0分)；<3次/日(1分)；3-9次/日(2分)；≥10次/日(3分)

7. 抑郁及疑心：基本分1分，程度：无(0分)；偶尔(1分)；经常，能控制(2分)；失去生活信念(3分)

8. 眩晕：基本分1分，程度：无(0分)；偶尔(1分)；经常，不影响生活(2分)；影响日常生活(3分)

9. 疲乏：基本分1分，程度：无(0分)；偶尔(1分)；上四楼困难(2分)；日常活动受限(3分)

10. 骨关节痛：基本分1分，程度：无(0分)；偶尔(1分)；经常，不影响功能(2分)；功能障碍(3分)

11. 头痛：基本分1分，程度：无(0分)；偶尔(1分)；经常，能忍受(2分)；需要治疗(3分)

12. 心悸：基本分1分，程度：无(0分)；偶尔(1分)；经常，不影响生活(2分)；需要治疗(3分)

13. 皮肤蚁走感：基本分1分，程度：无(0分)；偶尔(1分)；经常，能忍受(2分)；需要治疗(3分)

14. 泌尿系统感染：基本分2分，程度：无(0分)；<3次/年(1分)；>3次/年(2分)；>1次/月(3分)

15. 性生活状况：基本分2分，程度：无(0分)；性欲下降(1分)；性交痛(2分)；性欲丧失(3分)