［医生的故事］互联网上的老乡<p>自己从2014年参加工作以来，以在临床岗位上奋斗了六年，这在医生的职业生涯中只是个初出茅庐的阶段，每天忙于工作，很少有时间坐下来与患者交流除外病情的其他话题。但互联网医生的身份却给我带来了很多惊喜与感动。</p> <p>我是与京东医生一同成长的，是第一批加入京东医生的线上成员，那时平台的目标客户基本上是平时没有时间去医院排队的白领，突然有一天接到了一个十六岁小男孩的问诊，我有些惊讶。我问他是患者本人还是家长，他说姐姐，我是本人，我好焦虑，每天很累却睡不着觉。通过沟通我知道，这个孩子高二，学习压力比较大，每天要熬夜学习到十一、二点，可等好不容易可以休息了却因为焦虑睡不着觉。我们聊了很多，他向我介绍他的家乡，他两个可爱的妹妹。我说我们是老乡呀，我也是长春人。到问诊结束我也并没有给他开药，他说姐姐和你聊天真好，我觉得胸口没有那么憋得慌了。</p> <p>之所以没有开药，一是学生未成年，用药需要小心谨慎，很多镇静类药物未成年人是不能使用的。二是用安神类中药，又不能让他“太困”，因为学业繁重，每天熬夜学习是必须要做的事，如果太过镇静安神又影响学习，反而会加重他的焦虑。三是这个孩子的失眠是精神压力大导致的，通过沟通疏导已经有明显的效果，孩子不那么焦虑了，而且患者有很强的交流表达的欲望，说明他自己其实是清楚自己的失眠焦虑就是情绪影响的，他有自救的措施，就是线上问诊。</p> <p>聊天的最后，他发了一张照片，是他牵着两个妹妹蹦蹦跳跳的背影，大概是父母在拍照吧，连我都被这照片里洋溢的幸福感染，虽然照片里的人我从未见过，却因为这几个小时的交流有了情感的连接，像自己的家人一样希望他能一直快乐的生活。</p> <p>这样的例子有很多，京东的互联网医院平台让看病不再受时间和空间的约束，只要一部手机，就可以一分钟挂上国家名医的号，不用排队，不用担心其他开销，点点手指就能看病，这对医生和患者都是减负。我也将继续同京东医生共同成长，共同见证互联网问诊时代的到来。</p>

妊娠糖尿病与“糖宝宝”<p><strong>随着物质生活的丰富和精神压力增大，怀孕妇女的年龄逐渐增长，孕期患糖尿病的几率逐渐增大。</strong>而很多妊娠糖尿病患者由于血糖控制不佳，在生产后即发展为糖尿病，血糖并没有恢复正常。那么在关注自身血糖的同时，宝马们更关心糖尿病是否会遗传给孩子，如何避免孩子变成糖宝宝也是糖尿病妈妈们非常关注的话题。</p> <p><strong>妊娠期糖尿病对母体和胎儿都有着严重的影响，因此如果存在妊娠期糖尿病，应该先使用饮食和运动来进行治疗。</strong>如果效果不佳时，就应该选择药物来进行治疗。</p> <p>孕期首选的治疗方案就是注射胰岛素，胰岛素不会通过胎盘屏障被宝宝吸收，所以妈妈们无需担心自己注射胰岛素而导致宝宝低血糖或对宝宝身体健康有不利影响。</p> <p><strong>血糖过高会导致胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇，严重畸形发生率为正常妊娠的 7～10 倍，与受孕后最初数周高血糖水平密切相关，是构成围生儿死亡的重要原因。</strong>而妊娠前三个月的致畸率更高，因而要在怀孕前三个月严格控制血糖，在妊娠后期可以将血糖控制标准放宽到空腹血糖 7 左右。</p> <p><strong>高血糖对孕妇的影响具体如下：</strong></p> <ul> <li><strong>高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达 15%～30%。</strong></li> <li><strong>发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高 2～4 倍。</strong>GDM 并发妊娠高血压疾病可能与存在严重胰岛素抵抗状态及高胰岛素血症有关。</li> <li><strong>感染是糖尿病主要的并发症。</strong>未能很好控制血糖的孕妇易发生感染，感染亦可加重糖尿病代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症。</li> <li><strong>羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多 10 倍。</strong>其原因可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。</li> <li><strong>因巨大儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产几率增高。</strong></li> <li><strong>易发生糖尿病酮症酸中毒。</strong>由于妊娠期复杂的代谢变化.加之高血糖及胰岛素相对或绝对不足，代谢紊乱进一步发展到脂肪分解加速，血清酮体急剧升高，进一步发展为代谢性生酸中毒。</li> </ul> <p><strong>既然怀孕不能吃降糖药，有没有能降低血糖的食物？答案是没有。</strong></p> <p>任何食物都没有降低血糖的功效，但是有的食物热量较低，对血糖影响较小，我们为食物制定了一个衡量升糖的标准为升糖指数。全称为"血糖生成指数"，是指含 50 克碳水化合物的食物引起血糖上升所产生的血糖时间曲线下面积和标准物质(一般为葡萄糖)所产生的血糖时间下面积之比值再乘以 100，它反映了某种食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。是反映通过进食引起人体血糖升高程度的指标，对糖尿病患者的饮食参考具有指导性的作用。</p> <p><strong>下面是按升糖指数由低到高排列的生活中常见食物。</strong></p> <ul> <li><strong>低升糖食物</strong></li> <li>五谷类：藜麦、全麦(全谷)面、荞麦面、粉丝、黑米、黑米粥、粟米、通心粉、藕粉</li> <li>蔬菜：魔芋、大白菜、黄瓜、苦瓜、芹菜、茄子、青椒、海带、鸡蛋、金针菇、香菇、菠菜、蕃茄、豆芽、芦笋、花椰菜、洋葱、生菜。</li> <li>豆及豆制品类：黄豆、眉豆、鸡心豆、豆腐、豆角、绿豆、扁豆、四季豆。</li> <li>生果：西梅、 苹果、水梨、橙、桃、提子、沙田柚、雪梨、车厘子、柚子、草莓、樱桃、金桔、葡萄、木瓜。</li> <li>饮料类：牛奶、低脂奶、脱脂奶、低脂乳酪、红茶、酸奶、无糖豆浆。</li> <li>糖及糖醇类：果糖、乳糖、木糖醇、艾素麦、麦芽糖醇、山梨醇。</li> <li>其他：虾子</li> </ul> <p><strong>中升糖食物</strong></p> <ul> <li>五谷类：红米饭、糙米饭、西米、麦粉面条、麦包(麦粉红糖)、麦片、燕麦片</li> <li>蔬菜：番薯、芋头、薯片、莲藕、牛蒡、</li> <li>肉类：鱼肉、鸡肉、鸭肉、猪肉、羊肉、牛肉、蟹、</li> <li>豆及豆制品类：焗豆、冬粉、奶油、炼乳、鲜奶精。</li> <li>生果：木瓜、提子干、菠萝、香蕉、芒果、哈密瓜、奇异果、柳丁。</li> <li>糖及糖醇类：蔗糖、蜂蜜、红酒、啤酒、可乐、咖啡。</li> </ul> <p><strong>高升糖食物</strong></p> <ul> <li>五谷类：白饭、馒头、油条、糯米饭、白面包、拉面、炒饭、爆米花。</li> <li>肉类：贡丸、肥肠、蛋饺。</li> <li>蔬菜：薯蓉、南瓜、焗薯。</li> <li>生果：西瓜、荔枝、龙眼、凤梨、枣。</li> <li>糖及糖醇类：葡萄糖、砂糖、麦芽糖、汽水、柳橙汁、蜂蜜。</li> </ul> <p><strong>控制饮食，多餐少食，适量运动，舒缓心情，及时用药。</strong>掌握好这 20 个字，相信每一位“糖妈妈”都会控制好自身血糖，迎接健康的宝宝。</p>

糖尿病前期的饮食干预<p>合理的饮食控制是干预 igt 的最基本措施，只有在饮食控制的基础上加上药物的合理应用，才能控制好血糖和血脂，减缓糖尿病的发生与发展。</p> <p>饮食干预的目的是减轻胰岛负担，纠正代谢紊乱，使血糖血脂有所改善，维持正常体重使肥胖者体重下降，改善健康状况。饮食干预的原则：适度摄入总热量，安排量的原则是既要充分考虑减轻胰岛 B 细胞的负担，又要保证机体正常生长发育的需要，以使体重恢复到标准体重 5%的水平目标。肥胖者要适当限制总热量，而消瘦或蛋白质缺乏者要增加热量以维持理想体重。</p> <p>饮食结构要合理。三大营养比例要合理，同时要个体化，根据不同的身体阶段，饮食习惯生活方式等大致概括为：</p> <ul> <li><strong>较少量的碳水化合物，占总热量的 50%~60%</strong>，避免高血糖的食物如糖果、点心、饮料等。</li> <li><strong>较低的脂肪，占总热量的 20%~35%</strong>，避免油腻食物如肥肉，油炸食品。</li> <li><strong>中等量的蛋白质，约占总热量的 12%~20%</strong>。</li> <li><strong>丰富的膳食纤维</strong>，多吃富含食物纤维的食品，如蔬菜粗粮。</li> <li><strong>注意无机盐和微量元素的摄入</strong>。</li> </ul> <p>进食方法有讲究。</p> <ul> <li><strong>宜少食多餐，每日不少于三餐</strong>。如有条件，上午、下午安排进食和睡眠前进食，既是保证吸收又能减轻胰岛的负担。</li> <li><strong>早餐量要少</strong>，因为上午肝糖原分解旺盛，易发生餐后高血糖。一日三餐比例可为 1/5、2/5、2/5，一日 4 餐比例为早餐占 1/7，中餐、晚餐、睡前各占 2/7，进餐时间要规律。</li> <li><strong>不吃或少吃零食物</strong>，严格执行，长期坚持。</li> </ul>

糖尿病前期（IGT）的生活干预<p><strong>糖尿病前期(IGT )转化为糖尿病的几率很高，而且几乎所有的二型糖尿病都会经历(IGT )阶段，在目前现代医学还无法彻底治愈糖尿病的情况下，(IGT )干预就成为防治糖尿病的最后也是最关键的一道防线，因此预防糖尿病首先就是干预 IGT，这已是全球糖尿病医学界的共识。</strong></p> <p><strong>IGT 的干预主要包括行为(运动，饮食干预)以及药物干预，三方面都是必不可少的。</strong>饮食干预和运动干预是干预糖尿病前期包括糖尿病治疗的基础手段。尽早进行药物干预寻找到理想的糖尿病前期干预要务是全球糖尿病治疗的趋势和热点。IGT 以前认为属于糖尿病早期，按照新的诊断标准才纳入糖尿病的过渡阶段，igt 虽然还没有发病，但主张按照糖尿病对待。需及早预防和治疗，运动饮食和药物是 igt 干预的基本方式。</p> <p><strong>运动疗法是 IGT 的基础治疗之一，因为运动可以：</strong><br/>一、提高人体内胰岛素的敏感性，改善痰糖代谢。<br/>二、加速脂肪分解，减少脂肪堆积改善异常的高脂血症。<br/>三、增强心肺功能，促进全身代谢。<br/>四、增强体力及运动能力。<br/>五、消除应激，改善脑神经功能状态。<br/>六、预防和控制糖尿病的发生发展。</p> <p><strong>IGT 人群应选择自己感兴趣，简单方便，易于坚持的有氧运动项目，如跑步，慢步行，爬山健身，交际舞，爬楼梯，太极拳，家务劳动等。</strong>运动强度不宜过大，但也不宜过小，以运动后稍微出汗为好。最大安全运动强度的计算，最大安全运动心率＝220－年龄为宜，一般要求运动时的心率达最大安全运动心率的 60%~70%为宜，开始阶段不超过 50%，若情况良好可逐渐增加以身体能耐受无不良反应为准，每次运动时间应控制在 15 ~45 分钟之间，一般不超过一小时。可每日或隔日运动一次，每周锻炼最低的有效频度为两次锻炼，3~4 次是最适宜的频率。</p>

什么是糖耐量受损？<p><strong>糖耐量就是人体对葡萄糖的耐受能力，糖耐量正常时能使空腹血糖水平处在 3.89~6.1mmol/L 餐后复合血糖水平小于 7.8mmol/L，当降低时称为糖调节受损，包括空腹血糖受损，餐后负荷血糖受损及葡萄糖耐量减低。</strong></p> <p><strong>糖耐量受损(IGT )也称为糖耐量减低，包括空腹血糖受损，一般认为是糖尿病前期阶段。是指仅仅葡萄糖耐量曲线异常，但不够糖尿病的新诊断标准，尚不足以诊断为糖尿病的人群，以前称糖尿病前期。</strong></p> <p><strong>其诊断标准为：若葡萄糖耐量实验(OGTT )两小时的血糖数值≥7.8mmol/L，但＜11.1mmol/L 则可以诊断为 OGTT 糖耐量减低。</strong></p> <p><strong>同糖尿病一样糖耐量受损（IGT）同属于高血糖状态。但但糖耐量受损时，人体的血糖介于正常人和糖尿病人之间时，按照 WHO 的诊断标准，不予诊断为糖尿病。IGT 阶段是一个临界状态，是所有的二型糖尿病患者发病前都会经历的一个阶段。据有关资料显示 5~8 年内，igt 约有 1/3 发展成糖尿病，有 1/3 为止不变，另外 1/3 转为正常。</strong></p> <p><strong>IGT 是正常人向糖尿病发展的过渡状态，亦称糖尿病的后备军是防治糖尿病的最后与唯一关口目前对 IGT 人群早期干预，即糖尿病治疗前移，是国际公认的原则。</strong></p>

为什么要警惕“代谢综合征”<p>代谢综合征是心血管病的多种代谢危险因素，在个体内集结的状况，代谢综合征，主要组成有肥胖病，尤其是内脏性肥胖，糖尿病或糖耐量受损，以及高甘油三酯血症为特点的血脂紊乱以及高血压等，因此也将肥胖，高血压，高血脂，高血糖，高尿酸称为代谢综合征，他们有共同的病因和致病土壤。如胰岛素抵抗高尿酸血症及反应血管内皮细胞功能缺陷的微量白蛋白尿。</p> <p><strong>代谢综合征人群的心血管事件的患病率发病率及残废率明显升高，代谢综合征，实际上是反映了糖尿病与肥胖，高血压，血脂紊乱的并存情况，以及与心血管病，痛风，脂肪肝等之间的联系，亦告诫人们有以上的因素发生时应警惕糖尿病。患者日常行为和自我管理能力是代谢综合征各组分疾病控制与否的关键点，代谢综合征患者均应接受自我管理教育，以掌握自我管理所需的知识和技能。</strong></p> <p><strong>虽然尚未能比较出最佳方案，一些膳食方式已经被提倡用来防治代谢综合征。主要包括降低饱和脂肪、反式脂肪、胆固醇和单糖摄入量并增加水果、蔬菜和全谷类的摄入。</strong></p> <ul> <li><strong>地中海饮食（多水果、蔬菜、坚果、全谷类和橄榄油）</strong>：对减重、降压、改善血脂谱、改善胰岛素抵抗及改善炎症指标和内皮功能障碍标志物水平可能有益。</li> <li><strong>膳食疗法（DASH）饮食（每日钠摄入量限定为 2400mg 以内，奶制品的摄入高于地中海饮食）</strong>：能更好地改善甘油三酯、舒张压和空腹血糖。</li> <li><strong>指数食物</strong>：以全谷类和果蔬替代精制谷类，并且无高血糖饮料的饮食，有可能改善血糖和血脂异常。</li> <li><strong>高纤维膳食（≥30g/d）</strong>：与美国心脏协会（AHA）推荐的更为复杂的膳食（包括水果、蔬菜、全谷类、高纤维、瘦肉蛋白和植物蛋白，减少含糖饮料摄入，以及节制饮酒或不饮酒）在减轻体重方面效果相似。</li> </ul>

糖尿病科普系列（17）<p><strong>临床上有哪些治疗糖尿病的常见中成药？</strong></p> <p><strong>消渴丸</strong>由北黄芪、生地、花粉、格列本脲等组成，用于 2 型糖尿病降糖与并发症防治。本药含有化学降糖药，每丸含格列本脲 0.25 毫克，故应特别注意根据血糖变化，调整用药剂量，防止低血糖的发生，每日三次，每次 5~10 丸。</p> <p><strong>糖尿乐</strong>由生山药，黄芪，生地，山茱萸，枸杞子，五味子、知母，葛根、红参，鸡内金组成，用于二型糖尿病降糖与并发症防治。</p> <p><strong>玉泉丸</strong>由葛根、花粉、生地，麦冬，五味子，甘草，糯米等组成，用于二型糖尿病降糖与并发症治疗。</p> <p><strong>降糖片</strong>，由广西番石榴叶制成的片剂，用于二型糖尿病降糖与并发症防治。</p> <p><strong>津力达颗粒</strong>，由人参、荔枝核、苦参，黄连，黄精，麦冬，丹参，葛根、仙灵脾、苍术、佩兰等 10 余味药材，提取有效成分制成的纯天然植物药其益气养阴健脾功效显著。用于 2 型糖尿病降糖与并发症防治，是由中国工程院院士吴以岭研制的纯中药制剂，疗效准确，无副作用，改善临床症状快。</p>

糖尿病科普系列（16）<p>为何中医药会成为糖尿病治疗的研究热点？化学降糖药和胰岛素都是针对人体血糖升高的直接因素，直接作用于调节血糖的各个点具有作用强，降糖快等明显的优势。是糖尿病治疗不可缺少的手段，但也面临不能撤药，需终身服用，药物继发性失效，依赖毒副作用较大等目前还无法有效解决的缺陷。</p> <p>祖国医学把糖尿病称为消渴症，按照病程分为三个阶段，脾瘅、消渴、消瘅。分别对应糖尿病前期、糖耐量受损、糖尿病期并发症期。脾瘅期则重在早期治疗及预防，提倡治未病。消渴期及消瘅期则重在治疗并发症的发生。</p> <p>中医药治疗消渴症至今已有超过 2500 年的宝贵经验积累。包括各种并发症的辨证施治，中药的优势还在于：</p> <ul> <li>多途径，多靶点多缓解作用，讲究通过机体的内在功能调节抗病区病，不单纯针对血糖升高的作用位点起作用，而是针对导致血糖升高的人体。各器官功能进行综合调理，最后血糖的降低是器官功能好转的结果，而非中医药治疗的直接作用。与化学降糖药，只针对降糖，不针对器官功能修复的目标是不一样的。</li> <li>疗效可靠，副作用小，患者容易接受，能够撤药，可避免终身服药的痛苦，在历史文献与临床治疗上具有很大很好的控制消咳症的报道，对糖尿病进行多靶点，多途径，多缓解，多环节干预治疗发展安全高效的糖尿病治疗药物，是未来的主流与方向都是中药在糖尿病领域无可比拟的优势随着现代理论与技术在中药基础与临床研究领域的应用。将给中医药防治糖尿病带来更加广阔的前景。</li> </ul>

糖尿病科普系列（15）<p><strong>化学降糖药有哪些？本篇主要介绍 SGLT-2 抑制剂。</strong></p> <p><strong>SGLT-2 抑制剂</strong>全称是钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂，是比较新型的口服降糖药物，也是临床常用的口服降糖药物。钠葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂通过抑制肾小管重吸收葡萄糖，促进葡萄糖从尿液中排出，从而达到降低血糖目的。可以同时降低空腹和餐后血糖，单独应用低血糖风险小，可以和其他口服降糖药物、胰岛素联合应用。副作用主要是可能引起泌尿生殖系统感染、酮症酸中毒、低血压、增加骨折风险等。</p> <p>肾脏在机体糖代谢方面发挥着非常重要的作用，葡萄糖在肾小球滤过，并在肾近曲小管重吸收。葡萄糖在生物体内不能自由通过细胞膜的脂质双分子层，必须借助于细胞膜上的葡萄糖转运蛋白。钠依赖的葡萄糖运载体(SGLTs )是一类在小肠黏膜和肾脏近曲小管中发现的转运基因家族，肾脏重吸收葡萄糖的过程主要由 SGLTs 介导。其中，<strong>SGLT-1</strong>和<strong>SGLT-2</strong>最为重要，SGLT-2 起主导作用。SGLT-1 主要分布在小肠刷状缘和肾脏近曲小管较远的 S3 段，少量表达于心脏和气管，是一种高亲和力、低转运能力的转运体。SGLT-2 主要分布在肾脏近曲小管 S1 段，是一种低亲和力、高转运能力的转运体，其主要生理功能是在肾脏近曲小管完成肾小球滤过液中 90%葡萄糖的重吸收，其余 10%由 SGLT-1 完成。研究发现<strong>SGLT-1</strong>发生基因变异，可导致严重的腹泻，甚至危及生命[1]，而<strong>SGLT-2</strong>发生基因变异，可导致 140 g·d-1 的肾糖排出，而且没有明显的不良反应。</p> <p>SGLT-2 选择性抑制剂作为降糖药新靶点由于其特异性分布在肾脏，对其他组织、器官无显著影响；胰岛素抵抗的糖尿病患者仍可受益；且具有不易发生低血糖风险、不增加糖尿病患者体重等优势。SGLT-2 抑制剂成为国内外新兴起的一个研究热点。第 1 个发现的 SGLT-2 抑制剂是天然产物根皮苷(Phlorizin )，但由于它容易被体内的糖苷酶水解成糖苷和根皮素，而且对 SGLT-1 和 SGLT-2 的选择性差，不良反应较大，因此没有成为糖尿病的治疗药物。目前全球共有 6 种 SGLT-2 抑制剂上市，分别为： Canagliflozin(坎格列净)、Dapagliflozin(达格列净)、Empagliflozin(恩格列净)、Ipragliflozin(依格列净)、Luseogliflozin(鲁格列净) 以及 Tofogliflozin(托格列净)。</p>

糖尿病科普系列<p><strong>口服化学降糖药有哪些？</strong></p> <p><strong>GLP-1 受体激动剂</strong></p> <p>GLP-1 受体激动剂也叫胰高血糖素样肽-1 受体激动剂，是一种肠促胰素，主要是由肠道细胞分泌出来的。这是一种降糖的药物，它可以促进胰岛素的分泌，延缓胃肠道对食物的消化吸收。同时可以抑制血糖高人的食欲，减少进食量，可以显著的降低体重血压，甘油三酯，所以很多人通过这种药物来减肥，因为单独使用时，不会导致低血糖的风险，代表性的药物有利拉鲁肽，艾塞那肽。</p> <p>glp-1 受体激动剂对心脏有保护的作用，有降糖减重的优势。对治疗糖尿病有很好的治疗效果，可以促进细胞增殖，同时可以抑制胰高血糖素。对胃排空和摄食中枢有抑制作用，而且也不会出现低血糖的症状。</p> <p>在服药期间，也要多注意饮食，不要吃高糖分、高油脂、高胆固醇的食物，同时要坚持每天适量作用，多吃水果蔬菜，要少食多餐，控制饮食。</p> <p>临床上对于糖化血红蛋白≤13%的轻中度糖尿病患者使用，现在市场上已有 GLP-1 周制剂，即一周注射一次，极大的减少了患者每天注射胰岛素的痛苦，提高医嘱执行率，但费用较高，适合经济条件良好的糖尿病患者。</p>