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杨孟选

主任医师

上海市闵行区中心医院 普通外科

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杨孟选医生介绍

专业擅长

普外科整形外科男科

个人简介

从事普通外科20余年对普通外科常见病多发病诊治有丰富的经验。复旦大学中山医院外科学博士毕业。主攻肠外科疾病，主要从事胃肠道肿瘤的基础与临床的研究。尤其擅长胃肠道肿瘤和复杂疾病如肠梗阻等的诊断和手术治疗。包括内镜下，开腹和腹腔镜手术及综合治疗。包括化疗和靶向治疗。对本专业最新进展和国内外动态谙熟！曾在中国医科大学协和肿瘤医院进修学习，活跃在国内外学术前沿本专业领域发表多篇顶尖文章！对一些疾病有自己独到见解和治疗效果！

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宝***哈

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评价详情：认真了解。仔细开诊。定量配药。可信任。谢谢

问诊类型：图文咨询

2022-05-17

用***i

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问诊类型：健康咨询

2022-05-14

I***3

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问诊类型：健康咨询

2022-06-09

大***嘿

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评价详情：说了一句话然后就去忙了

问诊类型：健康咨询

2022-05-26

c***5

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问诊类型：健康咨询

2022-06-16

科普文章

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文章什么是直肠联合纵肌？

联合纵肌：该纵肌是肛提肌纤维与直肠纵肌在肛管上端汇合而成，向下行于内、外括约肌之间。此两种纤维向下逐渐减少，在内括约肌下缘平面处几乎完全消失，为弹性纤维所代替，但有少量终末部纤维含有平滑肌。其生理功能是固定肛管，协助肛门括约功能。联合纵肌起于肛管直肠连接处，止于肛门外括约肌底袢上方，亦称肛管纵肌。该肌沿肛管向下，至肛门内括约肌下缘，形成中央腱。联合纵肌由直肠纵肌、耻尾肌、外括约肌底环和盆隔上下筋膜的纤维组成，分为内、中、外三层。内层属平滑肌，是直肠纵肌的直接延续；外层和中间层属横纹肌，分别来自提肌板和外括约肌尖顶袢向下延长部分。联合纵肌的下端在内括约肌下缘水平移行为中央腱，分出三束纤维隔，最后成为肛管结缔组织，将肛管的各种组织缚在一起，保持肛管位置，维持肛门功能，对排粪起重要作用。联合纵肌在排粪时收缩，使直肠颈缩短和增宽，排粪用力时支持直肠颈，防止直肠脱垂。肛门部位发生感染时，可沿这些直肠纵肌纤维蔓延，生成脓肿。

杨孟选

主任医师

上海市闵行区中心医院

文章直肠癌终点线的发现及意义

池畔教授倾囊相授系膜终点这在临床过程中要不断反复实践，才能真正掌握和理解TME的精髓。全直肠系膜切除术（TME）中直肠系膜的分离终点线，提出“终点线”的概念，以利于中低位直肠癌术中直肠系膜的游离操作。方法：对81例低位直肠前切除术（LAR）术后标本（直肠癌下缘距肛缘5~6 cm）和71例腹会阴联合切除术（APR）术后标本（直肠癌下缘距肛缘<5 cm）的直肠末端系膜的大体解剖进行观察；复习2016年3月至2017年3月就治于福建医科大学附属协和医院结直肠外科的108例低位直肠癌患者的临床病理资料、MRI的T2加权像影像学资料和手术录像资料，对不同手术方式（机器人或高清腹腔镜）和不同手术解剖器械（超声刀或电钩）下直肠末端系膜终点线解剖情况进行观察比较，探讨直肠系膜的分离终点线所在。结果：在LAR术后大体标本上，发现肛提肌裂孔水平以下的直肠壁无直肠系膜附着；APR大体标本解剖发现，肛提肌裂孔是直肠系膜的最末端附着缘，且在该水平直肠系膜仅2 mm。108例低位直肠癌患者直肠系膜影像学形态观察发现，直肠系膜组织越接近肛提肌裂孔水平、其高信号系膜影逐渐减弱至消失；高清腹腔镜和机器人术中观察发现，围绕盆底肛提肌裂孔出现了一个由盆筋膜围绕而成的白色线状结构，由此设定为TME的“终点线”；手术录像的“终点线”总体显露概率为45.4%（49/108），其中腹腔镜“终点线”显露概率为39.7%（31/78），机器人则为60.0%（18/30），两者差异无统计学意义（P = 0.058）；手术器械中的超声刀暴露“终点线”的概率为55.4%（41/74），明显优于电钩的23.5%（8/34），两者差异有统计学意义（P = 0.002）；而腹腔镜技术结合超声刀术中“终点线”暴露概率为52.3%（23/44）一、直肠系膜“终点线”的判断 1.大体标本观察结果：前期的观察结果表明，81例LAR标本的下切端位于肛提肌裂孔（以往称之为肛缝）以下，肛提肌裂孔水平以下的直肠壁无直肠系膜附着，见图1. 图1 LAR术后大体标本所示，肛提肌裂孔水平以下的直肠壁无直肠系膜附着对71例APR大体标本进行解剖发现，直肠末端系膜环形附着缘紧靠被切除的肛提肌裂孔上缘，即肛提肌裂孔是直肠系膜的最末端附着缘，且在该水平直肠系膜非常菲薄（仅2 mm），见图2。图2 APR术后标本所示，直肠末端系膜环形附着缘紧靠被切除的肛提肌上缘 2.影像学观察结果：对108例患者的直肠系膜影像学形态观察发现，直肠系膜组织上厚下薄，在越接近肛提肌裂孔水平高信号系膜影逐渐减弱至消失，见图3。打开APP查看高清大图图3 MRI的T2加权像提示，直肠系膜组织上厚下薄，越接近肛提肌裂孔水平高信号系膜影越弱至逐渐消失 3.手术录像观察结果：在复习观看本组患者TME手术录像时发现，围绕着肛提肌裂孔出现了一个类似腹膜后间隙分离时的“Toldt线”的环形白线，将其在腹腔镜和机器人下的特征性表现命名为TME的“终点线” ，结合大体解剖标本上看，“终点线”相对应于肛提肌裂孔。见图4和录像1~3。打开APP查看高清大图打开APP查看高清大图打开APP查看高清大图图4 高清腹腔镜视野所见 4a.前方终点线；4b.右侧终点线及终点线后界；4c.左侧终点线录像1 腹腔镜电钩行终点线分离录像2 腹腔、“终点线”的筋膜构成和解剖技巧中低位直肠的游离过程中，我们遵循先分离直肠后方间隙、然后分离直肠前间隙、最后分离两侧间隙的顺序进行。 1.直肠后方间隙：Kinugasa等通过组织学研究，报道了“骶前筋膜”的分层结构：⑴前叶为腹下神经前筋膜，位于直肠固有筋膜之后，覆盖双侧腹下神经。在S4椎体水平，腹下神经前筋膜和直肠固有筋膜相融合，构成直肠骶骨筋膜。⑵后叶为骶前筋膜，位于腹下神经之后，向下延续为盆内筋膜（即肛提肌筋膜）。直肠固有筋膜和腹下神经前筋膜之间为直肠后间隙；腹下神经前筋膜和骶前筋膜（后叶）之间为肛提肌上间隙。据此，我们绘制了直肠后方间隙的筋膜构成模式图，见图5。打开APP查看高清大图图5 直肠后方间隙模式图分离直肠后方间隙过程中，于S4椎体水平离断直肠骶骨筋膜，从直肠后间隙进入肛提肌上间隙。因此在S4椎体水平以上，分离切割线位于直肠固有筋膜和腹下神经前筋膜间；在S4椎体水平下，当切开直肠骶骨筋膜后，分离切割线便越过直肠骶骨筋膜，往深一个层面，进入直肠骶骨筋膜和骶前筋膜（后叶）间的肛提肌上间隙；当分离至盆底，骶前筋膜（后叶）向下延续为肛提肌筋膜，则分离切割线位于直肠骶骨筋膜和肛提肌筋膜间，直至肛提肌裂孔水平。因此，在肛提肌裂孔水平，Hiatal韧带及肛提肌筋膜构成了终点线的后方筋膜。由于后方间隙较为疏松，在后方Holy plane进行分离时，容易看见“天使之发”的结构。见图6、图7和图8。打开APP查看高清大图图6 直肠系膜周围筋膜及全直肠系膜切除术中分离切割线模式图（矢状面）打开APP查看高清大图图7 S4椎体水平以上直肠系膜周围筋膜及全直肠系膜切除术中分离切割线模式图（横断面）打开APP查看高清大图图8 S4椎体水平以下直肠系膜周围筋膜及全直肠系膜切除术中分离切割线模式图（横断面） 2.直肠前间隙：直肠前间隙的解剖研究是当前的研究热点[3]。从组织学上讲，邓氏筋膜为双层膜结构，包括邓氏筋膜前叶与邓氏筋膜后叶（即直肠固有筋膜）。在精囊腺与前列腺交界水平（男性），邓氏筋膜前叶向两侧大致分为3层：前层向前与前列腺被膜融合，参与构成前列腺被膜；中层向两侧逐渐消失包绕邓氏筋膜两侧或附着于盆壁筋膜；后层与腹下神经前筋膜相移行包饶直肠固有筋膜。其中，邓氏筋膜前叶和腹膜下筋膜深叶之间为邓氏筋膜前间隙；邓氏筋膜前叶和邓氏筋膜后叶（直肠固有筋膜）间为邓氏筋膜后间隙。见图9。Clausen等发现盆丛在直肠系膜周围存在两个神经纤维高密度区，分别为邓氏筋膜两侧（即血管神经束，NVB）和直肠系膜两侧（即直肠侧韧带）。这两个高密度区为TME术中最容易损伤盆丛的区域。其中，NVB附着于邓氏筋膜前叶的2点和10点方向，见图7和图8。进行直肠前间隙的分离时，我们从腹膜反折上方1 cm切开膜桥，先进入邓式筋膜前间隙，在距离精囊腺0.5~1.0 cm处（男性）横断邓式筋膜前叶，进入邓式筋膜后间隙。因此，在离断邓氏筋膜前叶前，分离切割线位于邓氏筋膜前叶与腹膜下筋膜深叶之间；离断邓氏筋膜前叶后，分离切割线位于邓氏筋膜前后叶之间，并逐渐向下延伸至肛提肌裂孔水平。因此，邓氏筋膜前叶构成了“终点线”的前方筋膜。由于直肠前方系膜菲薄，直肠前间隙亦较为致密，难以见到“天使之发”结构，“终点线”结构有助于指导外科医师在正确的间隙内进行分离，防止系膜的破裂和周围自主神经的损伤。根据NVB的走行，笔者总结在直肠两侧间隙向前分离至精囊腺尾部，横断邓氏筋膜前叶时，应及时弧形内拐，避免盲目地从精囊腺尾部外侧切开而损伤NVB。见图7和图8。 3.直肠两侧间隙：目前，关于直肠两侧间隙的侧韧带结构仍存在争议。结合文献及术中观察，我们认为所谓的侧韧带其实是由双侧盆丛发出的直肠支及细小的伴行血管构成。直肠支呈网状弥散样穿过直肠系膜周围的膜结构，并分割成多个小的间隙，导致该间隙非常致密，难以观察到典型的“天使之发”结构。因此，该间隙的分离应在直肠前方及后方间隙都已充足分离的基础上进行。在保持足够的张力情况下，用超声刀钝性分离，逐步切断由盆丛发出的、横穿到直肠系膜内的神经纤维，可见灰白色覆盖于盆侧壁上的骶前筋膜，其与直肠前间隙已被横断的邓氏筋膜前叶相延续。用超声刀头沿光滑的直肠固有筋膜表面向前下顿性推移该筋膜，当分离至肛提肌健弓水平时，可见灰白色的骶前筋膜延续为肛提肌筋膜，此时NVB逐渐前移。通过顿性推扯，可在肛提肌表面观察到类似腹膜后间隙分离时的灰白色“Toldt线”结构，为直肠固有筋膜（或直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜的融合筋膜）与肛提肌筋膜之间的间隙。在该间隙指引下，容易保持正确分离平面，将该线顿性推移至不能移动为止，即为肛提肌裂孔边缘。因此，“终点线”的两侧方由肛提肌筋膜包绕肛提肌裂孔构成。见图9。打开APP查看高清大图图9 直肠前间隙及邓氏筋膜的筋膜构成模式图二、“终点线”发现的临床意义 “终点线”是客观存在的，但为什么并不能在每例患者手术时解剖发现？我们认为原因有二：⑴ 直肠末端系膜破裂，覆盖在肛提肌裂孔周围的肛提肌筋膜表面；⑵ 分离平面在肛提肌筋膜深面，使该筋膜附着于直肠末端系膜表面。如能显露“终点线”，表明手术分离层次正确，可见黄色光滑的末端直肠系膜，在该“终点线”水平行直肠环周裸化，可做到真正的TME，从而提高肿瘤学预后。通过对“终点线”相关膜解剖和NVB关系的理解，有助于TME手术时对盆自主神经的保护。当然，这些结论尚需进一步前瞻性临床研究予以证实。综上，基于大体解剖、影像学及高清腹腔镜和机器人术中观察，我们提出“终点线”为TME的终点。从膜解剖的角度，“终点线”的前方由邓式筋膜前叶参与构成，两侧面及后面由肛提肌筋膜包绕构成，后界为Hiatal韧带。见图10。对“终点线”的理解，有助于保证直肠系膜的完整切除，并协助在正确的Holy plane内进行分离，保护周围自主神经。打开APP查看高清大图图10 终点线的筋膜构成模式图镜超声刀行终点线分离录像3 机器人超声刀行终点线分离结论：环绕肛提肌裂孔周围的白色筋膜样组织为TME的分离“终点线”。使用超声刀可以保证TME的手术质量。探讨全直肠系膜切除术（TME）中直肠系膜的分离终点线，提出“终点线”的概念，以利于中低位直肠癌术中直肠系膜的游离操作。

杨孟选

主任医师

上海市闵行区中心医院

文章胃镜规范化操作是胃肠外科基本功

胃镜检查是胃肠外科医生必备技能之一，但实际工作中，很多人并未真正掌握和总结，总会遇到这样那样的问题。在进行胃镜操作前，你必须先掌握以下 4 点：一、进咽部口腔、咽、食管形成了一个弧形的曲线，所以在通过咽部时要沿着弧形曲线进镜。进口腔后，大旋钮稍微打 Up，沿着咽后壁的弧度进镜，清醒时避免擦到咽后壁，导致患者恶心呕吐。被检者头稍后仰，无痛检查时让护士帮忙抬下颌，可以让曲线变直，有助于进镜。二、进食管入口如下所示，左侧或右侧梨状隐窝都有食管入口，都可以进镜。一般情况下，从左侧梨状隐窝进镜。进镜右手稍右旋，或左手稍抬高，右手则轻推镜。如果从右侧梨状隐窝进镜，右手稍左旋，轻推镜。三、通过食管由于食管是管状器官，循腔进镜即可。进入食管后，将大小旋钮松开，使镜子的弯曲部伸直。随后通过微调大小旋钮或左手腕的伸曲，使视野在镜头中间，右手推镜进镜。四、进贲门接下来就到了食管与胃的交界处——贲门。因为食管与胃底有一个夹角「HIS 角」，所以在过贲门时，需要左手打个 Up，右手稍左旋进镜。进入胃以后，左手稍右旋，右手右旋推镜即可进入胃体。通过上述学习，相信你已经掌握了如何通过食管的 3 个狭窄了。其实胃镜进镜并不难，但要规范进镜、摄片，控镜稳定、不遗漏病灶还需要很多技巧与注意事项。

杨孟选

主任医师

上海市闵行区中心医院

文章肛管直肠相关解剖 — 一文让你彻底搞清楚（复旦大学附属中山医院闵行分院杨孟选主任医师）

肛管是消化道终末器官，解剖复杂，手术中总担心破坏功能，让很多医生望而却步。今天我系统梳理一下该部位解剖，以飨读者。部分图片整理来自孙峰医生和池畔教授，一并感谢！一、肛管直肠环肌肉耻骨直肠肌起自耻骨联合下部和临近耻骨，向右下方延伸绕过阴道或前列腺外侧，于肛管直肠连接处的后方，左右二肌相连呈U型，将肛管直肠连接部向前牵引形成直肠角。在控便过程中起决定作用。

杨孟选

主任医师

上海市闵行区中心医院

文章结直肠癌临床分期

结直肠癌 TNM 分期（第八版）：临床分期 UICC（国际抗癌联盟）发布了第八版的恶性肿瘤的 TNM 分期。由 James Brierley 教授，前 UICC 主席 Mary Gospodarowicz James 教授（加拿大多伦多大学玛格丽特公主癌症中心）和 Christian Wittekind 教授（德国莱比锡大学医院）编辑，它提供了最新的国际公认标准来描述和归类癌症的分期。其中结直肠癌新版本分期的改变不大，主要的是肿瘤种植的定义及 M（远处转移）分期有所改变，具体描述如下。同时笔者提供简单记忆方法供同行参考。原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有 1~3 枚区域淋巴结转移 N1a 有 1 枚区域淋巴结转移 N1b 有 2~3 枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD，tumor deposit），无区域淋巴结转移 N2 有 4 枚以上区域淋巴结转移 N2a 4~6 枚区域淋巴结转移 N2b 7 枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M） M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结），但没有腹膜转移 M1b 远处转移分布于一个以上的器官 M1c 腹膜转移有或没有其他器官转移解剖分期/预后组别 1. cTNM 是临床分期，pTNM 是病理分期；前缀 y 用于接受新辅助（术前）治疗后的肿瘤分期（如 ypTNM），病理学完全缓解的患者分期为 ypT0N0 cM0，可能类似于 0 期或 1 期。前缀 r 用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（rTNM）。 Dukes B 期包括预后较好（T3N0M0）和预后较差（T4N0M0）两类患者，Dukes C 期也同样（任何 TN1M0 和任何 TN2M0）。MAC 是改良 Astler-Coller 分期。 2. Tis 包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜 (上皮内) 或黏膜固有层 (黏膜内)，未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。 3. T4 的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实 (如盲肠癌侵犯乙状结肠)，或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。 4. 肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为 cT4b。但是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为 pT3。V 和 L 亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润，而 PN 则用以表示神经浸润（可以是部位特异性的）。 5. 肿瘤种植 (卫星播撒) 是宏观或微观不连续的散落在远离原发肿瘤部位、结直肠周围淋巴引流区域脂肪组织内的癌症结节，且组织学证据不支持残余淋巴结或可辨认的血管或神经结构。如果苏木精-伊红、弹力或其他染色可辨认出血管壁，应归类为静脉侵犯 (V1/2) 或淋巴管侵犯 (L1)。同样, 如果可辨认出神经结构, 病变应列为神经周围侵犯 (Pn1)。肿瘤种植的存在不会改变的原发肿瘤 T 分层, 但改变了淋巴结 (N) 的分层。如果有肿瘤种植，所有区域淋巴结病理检查是阴性的则认为 N1c。记忆方法鉴于很多同行对 IIIA、IIIB、IIIC 记忆较困难，本人提供一个比较简单的记忆方法，供大家参考。首先规定 T1-T4a 为 1-4 ，T4b = 4+1 = 5； N1 = 1，N2a = 2，N2b = 2+1 = 3; 分期等于 T+N 数值之和。IIIA = 2-3，IIIB = 4-5，IIIC = 6-8。例如 T3N2b 为 3+3 = 6，为 IIIC 期。

杨孟选

主任医师

上海市闵行区中心医院

文章盆神经又称盆内脏神经

盆内脏神经：由S2～S4的骶副交感核发出的节前纤维组成。又称盆神经，较细小，共3支，由第二至四骶神经前支中的副交感神经节前纤维组成。此神经加入盆丛，与交感神经纤维一起行走至盆内脏器，在脏器附近或壁内的副交感神经节交换神经元，节后纤维分面于结肠左曲以下的消化管、盆内脏器及外阴等。本文主要分析了骨盆神经丛的局部解剖关系，解剖学名词涵盖：腹主动脉神经干、腰交感神经干、上腹下神经丛、腹下神经、盆内脏神经、盆腔神经丛（下腹下神经丛）、膀胱丛、前列腺丛等等。声明：本段文字摘选自人民卫生出版社《大肠癌根治术》P236-P238（部分文字略有删改）。本文中，孙锋医生所绘的解剖图谱，欢迎同道下载使用。腹下神经丛分支为左、右腹下神经，左右腹下神经下行在盆腔脏侧筋膜中到达骨盆神经丛。如果认为骨盆神经丛位置在盆腔脏层筋膜的延长线上，在保留腹下神经丛的系列手术操作中，可以到达骨盆神经丛，并可以加以保留骨盆神经丛。首先，观看一下解剖书上出现的骨盆神经丛和其周围植物神的状况： Tocclt的解剖书（1902年）、Woodburn论文（1956年）和Lee的论文（1973年）的三个图，把各自实际的解剖所见加以模式化，弄清神经纤维的走行，进而在模式化基础上描入盆腔脏层筋膜，易于术中理解。根据 Toldt解剖所见的图形，在直肠侧面可见很多神经交错存在，骨盆神经丛几乎板状包缠直肠。腹下神经从头侧开始，具有一定宽度向骨盆神经丛下行并与此相连。从骨盆神经丛能够发出许多条神经纤维分布到膀胱、阴茎。由骶骨神经明显突出的盆腔内脏神经可以描绘为一条粗线，如下图↓↓↓。中文版骨盆神经丛形态和位置（孙锋医生原创医学绘图）↑↑↑ 在这个图中，可以窥视迄今学过的盆腔内植物神经基本走行，但注意到许多的神经纤维（为数众多的神经纤维）离开基本走行而存在。英文版骨盆神经丛形态和位置（孙锋医生原创医学绘图）↑↑↑ Woodburn的原图（注：本推文未列出“Woodburn的原图”，原因是锋哥偷懒没有画，呵呵）把实际的解剖所见模式化，很简略化。可以说近于基本走行路线，即使如此，邻近骨盆神经丛的境界也比较困难。此图，大概描述了从骨盆神经丛派出的神经纤维群，盆腔内脏神经描绘为3条，腹下神经丛，腹下神经比较粗。 Lee的图形进一步简略化，数条神经纤维组成的腹下神经下行与骨盆神经丛相连也简洁地描绘骨盆神经丛，可以遵循其轮廓，进而发自骨盆神经丛到膀胱及前列腺的神经分纤维也可整理为2群。盆腔内脏神经和Woodburn同样，描绘为3条，如下图↓↓↓。骨盆神经丛形态和位置（孙锋医生原创医学绘图）↑↑↑ 这里请大家注意：有一层筋膜[(脏层)盆腔筋膜]覆盖在腹主动脉前面，腰内脏神经穿过这个筋膜到达腹下神经丛，盆腔内脏神经穿过它到达骨盆神经丛。其次全部神经系统都被脏层筋膜包缠而存在。由于筋膜和神经位于紧密相贴的关系，因此强调处理神经系统时必须同时考虑处理筋膜问题。骨盆神经丛形态和位置（孙锋医生原创医学绘图）↑↑↑ Lee的图形显示神经系统组成盆腔植物神经基本的走行框架，处于保留机能的立场是哪个部分需要予以保留，从这一个观点出发进一步确定植物神经基本走行路线。

杨孟选

主任医师

上海市闵行区中心医院

文章 ISR分

ISR分类：狭义的欧洲分法分两型，即部分ISR和完全ISR。前者吻合口位于齿状线一下和白线以上，后者吻合口位于白线。广义的日本分法分四型：部分ISR（pISR），次全ISR（stISR），完全ISR（tISR），切除部分外括约肌的ISR（pESR）。pISR系吻合口位于齿状线水平，即切除了上1/3内括约肌的ISR；stISR指吻合口位于齿状线与白线之间，切除了中上2/3内括约肌的ISR；tISR系吻合口位于白线水平完全切除内括约肌的ISR。

杨孟选

主任医师

上海市闵行区中心医院

文章带您认识直肠侧韧带

随着临床实践诚然,TME对提高直肠癌外科治疗水平确有促进或提高作用, 但TME 还远未能解决直肠癌外科的所有问题; 由TME 手术所带来一些问题仍需我们面对和重视。鉴于此, 本文就近年来的相关文献和进展结合自己的临床经验, 对中低位直肠癌手术治疗中实施TME过程中若干问题,提出以下几个方面供大家讨论。 1.对直肠系膜的再认识直肠系膜不像其他肠系膜那样扁平且位于肠管的一侧, 直肠系膜是筒状或信封状的结构, 直肠穿行其中, 直肠的血管淋巴也被系膜所包裹。在解剖学上直肠系膜的本质就是直肠的固有筋膜。直肠系膜观念的不是解剖学家发现或提出的, 而是外科医生, 英国的Bill Heald。正如Heald医生所说的那样直肠系膜具有外科意义, 不但对手术操作很有帮助, 而且对术后病理诊断非常重要。 “Holy plane”也是Heald医生所提出的TME手术的重要标志, 它是直肠后间隙。这一间隙是一个无血管的疏松组织间隙, 位于脏层筋膜和壁层筋膜之间, 上宽下窄。沿此间隙一直向下, 在S4水平(距肛一直肠连接处3-5cm), 若向前牵拉直肠, 可见骶直肠韧带（又称Waldeyer’s 韧带）。“Holy plane”不但是TME手术人盆路径的起始；另外, 由于这一间隙无血管, 肿瘤一般不会穿过, 所以Heald医生又称之为神圣的平面。 Denonvilliers筋膜是TME 的前界, 该筋膜由Douglas窝处腹膜融合而成, 并向下一直延续至会阴体, 富含纤维,行程中女性前方有来自阴道后壁, 男性有精囊腺、前列腺被膜的纤维结缔组织与之融合。此筋膜在年轻人为白色,较厚, 易识别, 但在老年人则变薄弱, 识别上稍难, 女性不如男性明显。Denonvilliers筋膜位于直肠脏层筋膜之前, 与精囊腺、前列腺之间有疏松间隙, 与背侧的脏层筋膜粘连紧密, 手术中通过对抗牵, 也可以在两筋膜之间找到无血管间隙。侧韧带,并不是真正的解剖学上的韧带。池畔教授结合文献和多年活体解剖观察，认为所谓侧样穿过，并分割成多个小间隙，导致其间隙非常致密，难以观察到典型的天使之发结构，手术平面偏外容易损伤盆丛及其分支，偏内则进入直肠系膜内。heald 医生就否认有侧韧带的存在。其实盆腔内直肠侧方的腹膜外间隙中存在不同厚度和长度的致密结缔组织束, 自盆侧壁骼内动脉分支延伸到中下段直肠的侧壁, 上达腹膜, 下至肛提肌, 将直肠连于盆侧壁, 称为侧韧带。侧韧带中可能有直肠中动脉和自主神经分支。直肠中动脉也并非每侧都存在, Heald医生认为直肠中动脉血管仅有20% 人存在。对直肠外科侧韧带的意义在于它为下段直肠淋巴引流提供通路,淋巴管也从中穿过盆丛到达直肠中动脉、骼内动脉周围淋巴结。所以这一区域是淋巴结侧方清扫的范围。 2.TME的病理学依据与传统手术不同的是, TME包括环绕剥离直肠系膜,包括直肠及肿瘤, 并且要求环周切缘（circumferential resection margin, CRM）的完整性。CRM阳性是公认的术后复发的高危因素。环周切缘(CRM)的意义首先由Quirke于1986 年报道。Quirke等将TME手术标本横行切片发现27%(14/52)的患者直肠癌手术周边切缘阳性, 14例CRM阳性切缘中有12例发生局部复发。Wibe 等分析了已知CRM切缘的686 例患者资料, 以距离手术切缘2mm内有肿瘤浸润为CRM 阳性切缘的标准, 随访29个月显示22% CRM阳性患者发生局部复发, 而CRM阴性患者只有5%发生局部复发。施行TME手术, 意味着要有CRM的满意度。有研究显示, 规范性全系膜切除是减少局部复发的最重要的技术,使切除后局部复发率下降幅度较大。CRM满意度在病理上可分3级:不完整的TME切除、近完整的TME切除和完整的TME切除; 即病理学上“R” 临床分级, R2 为肉眼播散, 有癌残留;R1 为镜下播散, 有癌残留;R0 为无播散,根治性切除, 即系膜切除完整, 周边切缘阴性。病理学上的CRM满意度(R分级)准确性有助于指导治疗、判断预后。按此标准, 有学者统计CRM阳性患者的局部复发率为16% , 而CRM阴性患者的局部复发率为6%。CRM与其他外科质量评价标准不同(围手术期病死率、复发及生存期) , 评价系膜完整性时不必等待长时间的随访,井可做到个体化。 3.TME的关键与技巧 TME的手术技巧核心就是: 直视、锐性、沿间隙（层次）完整切除技术。作者曾于2006 年作为faculty member与英国的Heald医生一道参与中国TME手术的医生培训,对此有更深的体会. TME的手术顺序包括探查、结扎直肠上相应血管、向下入盆进入直肠后间隙即Holy plane , 沿此平面分离至盆底肛提肌平面，然后在直肠的前方沿Denonvilliers筋膜向下分离，再在分别在侧韧带的根部切开。其手术技巧在于初始找准正确的平面。具体是高位结扎切断直肠上血管后, 连同血管与直肠向外上牵引进入盆腔, 直视下用电刀沿两层筋膜之间空旷的Holy plane向下锐性分离, 细心保护盆腔神经丛, 保持直肠固有筋膜及骼前间隙的完整, 对于直肠中、下段癌, 应分离直至盆底肛提肌平面。需要强调的是TME并非就是保肛术式。是否切除肛门取决于肿瘤分期和肿瘤下缘至齿状线的距离。主刀医生术前必须做直肠镜检查和进行超声内镜分期, 以了解肿瘤分期和肿瘤下缘至齿状线的距离, 因为这是真正决定能否保肛的可靠依据。一般来说, 如果肿瘤下缘至齿状线大于3cm, 多数可以行保肛手术。国内一些医生习惯于用肛门指检来表明肛缘距离, 从而确定, 这种判断的主观性较大,存在误差相对不可靠。另外, 关于直肠上血管的结扎位置, 并非是所有的病人都要求或达到在肠系膜下血管高的水平切断, 能否达到此水平还取决于病人的乙状结肠及其系膜的长短,若乙状结肠系膜太短则不适合, 只能将血管结扎于直肠上动脉根部, 而保留左结肠动、静脉。减少TME并发症的关键在于: 真正理解盆腔解剖, 保护好脏层筋膜的完整性。在游离乙状结肠时应识别和妥善保护输尿管, 在骨盆缘确认脏层筋膜层并紧贴其弧形表面解剖, 确保不损伤盆腔神经丛及骶前静脉, 完整切除直肠及其系膜, 获得最低的局部复发率。 4.腹腔镜技术条件下的TME 近年来, 腹腔镜下TME（laparoscopic total mesorectal excision,LTME）治疗从临床实践到基础研究都出现强劲发展的势头, 有关LTME保留神经等技术已被广泛报道。但LTME的复发率及长期生存时间是否与开腹TME相当现在尚存争议, 但作者认为这只是时间的问题。腹腔镜TME技术有其优势之处, 特别于末段直肠及盆底深处系膜的游离, 腔镜辅助下手术关键操作的解剖标志较之开放手术更便捷、清晰, 入路、层面和重要结构更易辨认, 各重要组织结构保护更为安全, 技术运用熟练可以更确切地保证遵循TME原则。Ng等的前瞻性RCT显示,低位直肠癌腹腔镜手术组环周切缘阳性率(6%)与开腹组(4%)差异无统计学意义。文献荟萃分析结果显示:腹腔镜与开腹直肠癌切除标本环周切缘距离平均为5mm和6mm; 阳性率分别为5% 和8%; 远切缘距离为4cm 和3cm; 远切缘阳性率分别为1.0%和0.6%;平均获取淋巴结10 枚和12 枚, 两组之间标本肿瘤学指标差异均无统计学意义。腹腔镜中低位直肠癌手术符合肿瘤根治的原则, 从一个侧面反映了腹腔镜手术的肿瘤学安全性。同样, 腹腔镜在维护肿瘤根治原则的前提下可以最大限度地保留肛门括约肌, 盆自主神经的保留亦更加切实可行。但目前为止, 专门针对中低位直肠癌的RCT研究很少, 并且缺乏高级别证据的多中心大样本的RCT结果, 因此, 腹腔镜在中低位直肠外科治疗中的应用前景乐观。 5 其他虽然以日本为主的研究显示, 侧方淋巴结清扫术有一定的临床价值, 但多数研究显示, 扩大的清扫不能改变局部复发和生存。因此, 2009版NCCN指南建议, 除非临床怀疑有侧方淋巴结转移, 不建议常规行扩大淋巴结清扫术。另外, TME的适应证, 仍是中、低位直肠癌。结语 TME的提出无疑是近20年来直肠癌外科治疗的最重要事件之一。就现有文献资料和循证医学的临床证据来看, 应用TME技术对降低直肠癌术后局部复发率的作用毋庸置疑。但该领域的研究和探索远未止步。我们相信, 直肠癌复发率的控制决非仅一个TME的实施就可以解决全部问题, 不仅盆自主神经保留、TME基础上改良清扫或选择性侧方淋巴结清扫等诸多问题悬而未决, 即便TME本身技术的推广和完善仍需不断努力。理论上的争鸣对直肠癌手术的方向及探索是有所裨益的, 希望今天的疑问有助于开启明天该领域的技术进步。直肠癌的研究仍任重道远, 需要我们投人更多的努力。

杨孟选

主任医师

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文章直肠癌根治术中解剖学争议

直肠癌根治术中解剖学争议探讨文章来源：中华胃肠外科杂志, 2021, 24(7) 本期文献摘要全直肠系膜切除的理念为直肠癌的根治手术提供了可以遵循的质量控制标准，但是尚有部分解剖学问题存在争议。腹腔镜直肠癌根治术虽然具有更好的手术视野、更佳的神经功能保护、更大的操作空间，但若术者对解剖结构或解剖变异认知不足，可能会出现术中不可控制的出血、术后排尿排粪功能障碍等副损伤。笔者通过对国内外研究的分析总结，并结合临床经验，针对直肠癌根治术涉及的几个解剖争议问题，包括肠系膜下血管解剖及变异、肠系膜下动脉离断平面的争议、第253组淋巴结清扫的争议、直肠中动脉的解剖学变异及直肠癌侧方淋巴结清扫的解剖学争议等进行阐述，旨在为临床外科医师提供一个更好的认知过程。直肠癌以手术治疗为主，随着外科理念的更新和手术技术的进步，直肠癌根治手术日臻完善，为患者提供了更多的生存获益。全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）理念为直肠癌的根治手术提供了可以遵循的质量控制标准；但是尚有部分解剖学问题存在争议。腹腔镜直肠癌根治术虽然具有更好的手术视野、神经功能保护以及操作空间，但如果术者对解剖结构或解剖变异认知不足，可能会出现术中不可控制的出血、术后排尿排粪功能障碍等副损伤。笔者就目前存在的几个解剖学争议点和关键点，结合国内外研究进展及本中心经验，进行系统阐述。一、肠系膜下血管解剖及变异肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）发自腹主动脉，向下延续为直肠上动脉（superior rectal artery，SRA），在距离IMA根部约4 cm处发出左结肠动脉（left colic artery，LCA）及乙状结肠动脉（simgmoid artery，SA）。这一结构有几处解剖学要点需要明确。 01 IMA主干的长度存在变异： 2015年，日本的一项前瞻性研究通过术前计算机断层扫描血管造影术（computed tomography angiography，CTA）评价IMA的解剖学变异，结果显示，IMA主干长度在10.1~82.2 mm之间。国内学者也报道了IMA主干长度为（3.8±1.0）cm，最大长度达7 cm。这一点在保留LCA的手术操作时非常重要。在处理IMA根部，特别是保留LCA的第253组淋巴结清扫时，笔者建议，从IMA根部打开血管鞘，在使用超声刀非工作面紧贴并保护动脉壁的前提下，充分裸化IMA，寻找LCA，可以避免出现误损伤，减少术中出血等并发症。 02 IMA动脉分支存在众多变异： IMA分支的解剖学变异最经典的分型是Yada等在1997年提出的：Ⅰ型为LCA和SA各自独立发自IMA（58%）；Ⅱ型为LCA和SA共干发自IMA（27%）；Ⅲ型为LCA和SA在同一位点自LCA发出（15%）。日本学者Murono等在2015年对IMA分支变异分型扩充为4型，其中前3型和Yada教授一致，但是比例不同，分别为：Ⅰ型（41.2%）、Ⅱ型（9.0%）和Ⅲ型（44.7%）；部分患者存在LCA缺如，被定义为Ⅳ型（5%）。见图1。在处理IMA血管发出分支的部位时，要仔细解剖，特别是Ⅲ型，一定要注意避免损伤分支血管。打开APP查看高清大图 03 肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein，IMV）的毗邻关系存在较多变异：大多数IMV自LCA下方穿过并和IMA伴行，部分患者也存在IMV自LCA上方跨越的情况。对于直肠癌根治术来说，临床医师还需要格外关注边缘动脉存在的3个解剖学薄弱区。（1）Riolan弓是否存在。Riolan弓是LCA升支和中结肠动脉左支之间的吻合动脉，是联系IMA和肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）的重要解剖结构。国内外文献报道，Riolan弓的解剖学变异较大，其出现率在6.2%~39.7%之间。部分学者对于是否真实存在Riolan弓这一明确的解剖结构持反对意见，认为Riolan弓仅仅是连接SMA和IMA的血管交通支，并非独立的解剖学结构; （2）Griffiths点处吻合情况。Griffiths点是中结肠动脉左支和LCA在脾曲处的血管吻合。Meyers通过血管造影结果显示，Griffiths点9%患者存在吻合较差，43%存在缺如。行IMA高位离断时，Griffiths点交通不良或缺如的患者，可能会对吻合口近端血供造成影响。笔者建议有条件的单位，可术前行血管造影或CTA明确有无血管变异，如果预估到术中高位离断后近端血供不良，建议游离脾曲去除更多近端肠管，以保证吻合口血运。此外，吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）荧光显像技术可辅助判断肠管血运情况，精准定位拟吻合处肠管血运分界线; （3）SA最下支和SRA之间的Sudeck危险区；见图2A和图2B。由于此区域常常存在血管吻合不良，术中尽可能不在此区域吻合。打开APP查看高清大图二、IMA离断平面的争议 IMA血管离断平面目前存在两种主流观点：其一是主张在IMA自腹主动脉发出后1~2 cm离断动脉，并同时清扫系膜根部淋巴结，称为高位离断；其二是主张自IMA分出LCA后离断动脉，称为低位离断。上述争议的关键点主要是肿瘤学因素和吻合口并发症两个方面。对于高位IMA离断最主要的原因是肿瘤学因素。韩国一项纳入了1 213例的回顾性研究结果显示，高位离断组淋巴结检出数量和阳性淋巴结率更高。而国内一项1 895例的回顾性研究结果提示，低位离断和高位离断在3年无病生存期（disease free survival，DFS）和3年总体生存期（overall survival，OS）上差异并无统计学意义。而在吻合口漏等并发症方面，争议更多。2019年，Girard等通过对尸体标本进行解剖研究发现，IMA高位结扎离断时，肠管可供吻合的长度更长，吻合口张力更低，对于低位直肠癌来说高位离断IMA更具优势。一项前瞻性非随机对照研究显示：IMA高位离断组与低位离断组在吻合口漏发生率上差异没有统计学意义；低位离断对患者排尿功能和性功能的保护似乎更为有利。瑞典一项纳入14 657例直肠癌患者的研究结果显示，高位离断IMA会增加结肠系膜的缺血。一项意大利的随机对照研究（NCT02153801）结果显示，低位结扎IMA组患者术后排尿功能和性功能更好，但是在吻合口漏方面未见优势。另一项研究关注了入组患者手术时间、术中出血、淋巴结检出数以及吻合口漏发生率等指标，结果显示，高位结扎与低位结扎组的差异无统计学意义。笔者研究团队也进行了一项系统性综述，评价了1990—2017年期间符合纳入和排除标准的临床研究，结果显示，直肠癌根治手术IMA的高位离断和低位离断并不会对患者吻合口漏的发生、淋巴结检出数量和5年生存率存在影响。截止目前，对于离断平面的高低，尚未形成共识。笔者认为，直肠癌根治手术中，需要结合患者实际情况来选择进行IMA高位离断还是低位离断。低位直肠癌手术时，进行IMA高位结扎，可以降低吻合口张力；中高位直肠癌患者行保留LCA的低位离断，需要清扫系膜根部的淋巴结，如果吻合张力较大，必要时可行脾曲游离。三、第253组淋巴结清扫的争议直肠癌根治术是否需要常规行第253组淋巴结的清扫一直存在争议。日本结直肠癌学会最新指南，对于T3~4和（或）N+直肠癌患者推荐常规行第253组淋巴结的清扫。一项大样本多中心回顾性队列研究显示，第253组淋巴结总体阳性率为1.5%，且第253组淋巴结转移的患者5年生存率为36.2%（第253组淋巴结未转移的5年生存率为83.3%，P<0.000 1）。此外，对于第253组淋巴结清扫是否需要保留LCA也存在一定争议。部分学者认为，保留LCA可能会影响第253组淋巴结清扫；但是也有学者研究发现，保留LCA同样可以获得良好的第253组淋巴结清扫，且并不影响患者的肿瘤学结局。笔者所在团队的研究结果显示，保留LCA的第253组淋巴结清扫是安全可行的，可以明显提高Ⅲ期直肠癌患者的5年生存率。近几年，辅助显像技术在手术中的应用对选择性第253组淋巴结清扫起到了重要作用。Li等研究显示，纳米碳示踪可以提高术中第253组淋巴结的清扫数量。因此，对于进展期直肠癌（T3~4和或N+）推荐行保留LCA的第253组淋巴结清扫，对于无淋巴结转移的T1期直肠癌不推荐行第253组淋巴结清扫。四、直肠中动脉（middle rectal artery，MRA）的解剖学变异和临床应用 MRA是一个被临床相对忽视的概念，但是它对于直肠侧方间隙的游离和直肠全系膜切除的完成至关重要。MRA的定义并不明确，广义上讲主要是指起自髂内动脉，从侧方间隙走行，穿过腹膜反折以下直肠筋膜并进入直肠固有肌层的动脉分支总称。MRA出现频率在12%~91%之间，可以双侧存在、双侧缺如或单侧存在。关于MRA的走行方式，大多数学者认为，MRA从两侧横向或者从侧后方进入直肠是主要的解剖形式。但是，Nano等和Boxall等报道了MRA从前外侧进入直肠的走行形式，且这类患者MRA通常与前列腺动脉共干。对于临床应用来说，外科医师需要特别关注以下两个方面。（1）MRA横行穿过直肠系膜，按照TME原则进行直肠癌根治术需要离断MRA，对于相对较粗的MRA来说，要严格止血，必要时采用双极电凝等能量器械。笔者建议，在游离直肠侧方间隙，特别是前外侧间隙时，需要向对侧牵拉肠管建立足够的张力来辨别MRA的存在和走行，避免损伤MRA导致出血。此外，MRA与盆丛支关系密切，见图2C，游离要在直肠和盆丛之间的间隙，紧贴直肠离断MRA及伴行的盆丛脏支，避免由于解剖层面的偏离而导致盆丛的损伤。（2）MRA走行路径也是侧方淋巴结转移的好发部位，术前充分的影像学评估及术中严格的解剖操作尤为重要。五、直肠癌侧方淋巴结清扫的解剖学基础及临床应用目前，对于进展期低位直肠癌是否行侧方淋巴结清扫（lateral lymph node dissection，LLND）存在争议，争议聚焦于侧方淋巴结转移是全身转移还是局部转移。日本JSCCR结直肠癌指南对于肿瘤下缘位于腹膜反折以下、且肿瘤侵犯固有肌层以上者，即推荐行LLND；而欧美学者认为，侧方淋巴结是非区域淋巴结，新辅助治疗（neoadjuvant chemoradiotherapy，nCRT）已经成为标准治疗方案，即使清扫，预后仍然很差，且可能增加术中副损伤。林谋斌团队通过尸体解剖，证实了盆腔神经与LLND密不可分。Georgiou等的荟萃分析显示，扩大淋巴结清扫与排尿和性功能障碍有关。目前，最大的一项多中心、随机对照、非劣效性研究JCOG0212（NCT00190541）的短期结果显示，LLND组手术时间更长，术中出血量更多；而术后性功能障碍发生率无明显差别。长期随访结果显示，与单纯TME组相比，LLND组患者5年生存率和5年无复发生存率（relapse free survival，RFS）差异无统计学意义，但是LLND组的局部复发率更低（7.4%比12.6%，P=0.024）。目前报道的LLND组的侧方淋巴结阳性率仅为7.3%（24/328）。因此，笔者不推荐常规行LLND，对于局部进展期中低位直肠癌推荐行新辅助放化疗，并根据患者精确的影像学检查资料，追加选择性LLND是较为科学的选择。六、结语对于外科医生来说，对解剖结构的认知是手术成功的基础和关键因素之一。尤其对于直肠癌根治术来说，存在的一些解剖争议，正是临床中容易出现副损伤的地方。笔者从IMA的解剖变异、IMA离断平面争议、第253组淋巴结的清扫、MRA的变异、LLND的争议方面进行了系统的回顾，旨在为外科医师提供一个更好的认知过程，以完成更均质化、高标准的直肠癌根治手术。文献志谢　特别感谢河北医科大学基础医学院人体解剖学教研室曹翠丽教授在尸体标本解剖上的技术指导，感谢郭甘霖医师（河北医科大学第四医院外二科）和殷旭医师（河北医科大学第三医院胃肠外科）在图片整理、资料收集方面做出的贡献 End Read More 类似文章腹腔镜直肠癌根治术中左结肠动脉是否保留【3期专题论坛】腹腔镜直肠癌术中左结肠动脉保留的意义文献综述|直肠癌根治术中肠系膜下动脉处理方式研究进展腹腔镜直肠癌术中左结肠动脉保留的意义（下）脑动脉正常变异MRA总结 No.253淋巴结清扫相关解剖与技巧

杨孟选

主任医师

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文章胰岛素你真正认识吗？

随着生活水平提高，糖尿病患者越来越多，胰岛素则是糖尿病治疗的重要用药物。我们梳理一下胰岛素的常见类型和正确方法和途径。 1. 常见胰岛素有哪些？胰岛素的种类有数十种，根据来源可分为动物胰岛素、重组人胰岛素和胰岛素类似物；根据作用时间不同，可分为超短效、短效、中效、长效及预混胰岛素。 2. 胰岛素降糖方案有哪些？根据患者的血糖情况，会采用多种胰岛素组合控制血糖。如：餐前各打一次预混、三餐前各打一次短效 + 睡前一次中效或长效，有时候也会单用睡前一次长效胰岛素。以下为大家总结临床常用胰岛素通用名、商品名及胰岛素笔。其中，名称中带有「R」的为短效胰岛素，带有「N」的为中效胰岛素，带有数字或数字比例的为预混胰岛素。短效胰岛素可以静脉注射，其它中效、长效和预混胰岛素不能静脉使用。短效和超短效若皮下注射只能在餐前，不可在空腹或睡前使用，以防止低血糖发生。一般超短效和短效胰岛素一天注射 3 次，用于控制三餐后血糖；预混胰岛素一天注射 2～3 次，在餐前注射；长效胰岛素一天注射 1 次。除了糖尿病，要面对的疾病还有很多，像甲状腺疾病、痛风、原醛、肾上腺危象、嗜铬细胞瘤、电解质紊乱等等。

杨孟选

主任医师

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问诊记录

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福州的患者因割伤导致深度伤口，询问是否需要去医院处理和打破伤风针。

就诊科室：普通外科

总交流次数：19

医生建议：这位患者的割伤属于严重的外伤，需要立即到医院进行处理。医生建议打破伤风针和缝合伤口以防止感染和留下较大的瘢痕。同时，医生强调了在6小时内进行处理的重要性，以避免伤口感染的风险。

杨孟选

主任医师

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患者被尖锐物体划伤，未见皮肤破损，自行用白酒消毒，询问是否需要接种破伤风疫苗？

就诊科室：普通外科

总交流次数：8

医生建议：在没有皮肤破损的情况下，破伤风疫苗的接种并非必要。然而，保持伤口清洁和干燥仍然很重要。建议使用合适的消毒剂进行清洁，并密切观察伤口的恢复情况。如果出现红肿、疼痛或渗液等异常症状，应及时就医。

杨孟选

主任医师

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髋关节疼痛两年，伴有全身游走性疼痛和手指关节痛，灼烧感。患者女性40岁

就诊科室：普通外科

总交流次数：27

医生建议：患者可能患有风湿性疾病，建议进行风湿类风湿相关因子检查。治疗上，可考虑使用非甾体抗炎药缓解症状，同时注意保暖和适当休息，避免过度劳累。

杨孟选

主任医师

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头皮上有红肿疙瘩，很痛，可能是毛囊感染，之前用过莫匹罗星软膏擦，效果不佳，想了解如何控制炎症和日常护理。患者信息：无特殊情况。

就诊科室：普通外科

总交流次数：13

医生建议：根据症状，初步判断为毛囊感染。建议使用非甾体类抗炎药物如布洛芬等控制炎症，局部使用碘伏消毒头皮。同时，保持头皮清洁，避免用手抓挠，注意个人卫生，避免与他人共用毛巾等物品。

杨孟选

主任医师

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上海患者有外痔，肉球变大肿胀疼痛，医生初步判断可能是血栓痔，建议患者去医院做进一步检查和治疗。

就诊科室：普通外科

总交流次数：39

医生建议：初步判断为血栓痔，建议使用马应龙痔疮膏和消脱止进行治疗。同时，避免辛辣刺激食物，保持大便通畅，预防便秘。即使症状缓解，也需要去医院做进一步检查，确保没有其他问题。

杨孟选

主任医师

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患者左手食指上有一个小突起，摸起来硬硬的，颜色和周围皮肤差不多，曾经试图用针头捅破但每次都会流血，想知道如何处理。

就诊科室：普通外科

总交流次数：19

医生建议：根据描述，可能是良性的皮肤病变，例如脂肪瘤或角质囊肿。建议去皮肤科就诊，医生可能会建议使用激光治疗。在此期间，避免自行处理，保持局部清洁，避免感染。

杨孟选

主任医师

上海市闵行区中心医院

19岁女性，体温38度，头痛、肚子一阵一阵的疼，流鼻涕，大小便正常，前几天破了处，担心可能是感冒或其他疾病。

就诊科室：普通外科

总交流次数：70

医生建议：根据症状，可能是感冒或盆腔炎，建议去医院做进一步检查以排除其他疾病。同时，注意休息，多喝水，避免辛辣刺激性食物。如有需要，医生会开具相应的药物进行治疗。

杨孟选

主任医师

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患者发现腹部右下角有一个突出的血管，长度大约4cm，碰到会痛，站直也会痛，希望了解可能的原因和治疗方法。患者信息：未知。

就诊科室：普通外科

总交流次数：16

医生建议：根据患者描述的症状，可能存在血管疾病的风险。建议患者尽快进行CT或B超检查以确定具体原因。同时，需要注意保持良好的生活习惯，避免过度劳累和压力。待检查结果出来后，根据具体情况制定相应的治疗方案。

杨孟选

主任医师

上海市闵行区中心医院

患者腹部有一个红肿的包，摸起来很疼，旁边还有点硬，可能是毛囊感染，询问医生如何治疗和护理。

就诊科室：普通外科

总交流次数：29

医生建议：初步判断为毛囊感染，需要口服消炎药来控制感染。同时，继续使用碘伏消毒，避免辛辣刺激性食物。注意个人卫生，保持局部清洁干燥。如果抵抗力低，可能会形成脓肿，需要手术切开。建议患者先口服消炎药观察效果，避免自行处理，以免感染扩散或形成脓肿。

杨孟选

主任医师

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患者在回家后发现身上有一个红点，担心可能是被针扎了，想知道是否需要去医院检查。

就诊科室：普通外科

总交流次数：29

医生建议：根据患者描述的症状，初步判断可能是皮下小疹引起的。建议患者先观察两天，如果情况没有改善或出现其他症状，及时就医。同时，保持良好的个人卫生习惯，避免挤压或抓挠红点，以免引起感染。

杨孟选

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