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肛门是人类一个难以言表又很重要的器官;过去直肠癌的原因,患者可能无法保住肛门,需要在腹壁上做永久性造口,使大便从腹壁造口处排出,患者生活不便、心理负担重,患者生存质量严重下降。部分患者甚至做出了“人在肛门在,宁要肛门不要命”的选择。 对于外科手术而言,基本上只有低位直肠癌面临保肛问题,能够保肛的极限,一般是肿瘤距离肛缘齿线3cm~4cm;一旦突破这个极限,比如肿瘤边缘距离肛门小于3cm,甚至累及了肛门齿线,患者如果选择外科手术,肛门无法保住; 但是,对于部分直肠癌患者,如果肿瘤浸润不深,肿瘤也没有发生转移或者转移的风险较低,是完全可以通过内镜保住肛门的,即便病变累及了肛门齿线,也可以通过内镜的治疗的方式,保住肛门;这种内镜手术叫做内镜粘膜下剥离术(Endoscopic submucosal dissection, 简称ESD);这种手术的特点是不切除病变器官,只是剥离部分管壁,比如我们的消化道管壁一般分为粘膜层,粘膜下层,固有肌层,浆膜层四层;ESD只是剥离病变及其附近的粘膜和粘膜下层,这样消化管壁的肌层及浆膜层得以保留, 人工创面愈合后,粘膜分泌功能受影响有限,而肠道蠕动功能,如果临近肛门则肛门的控制排便的功能得以基本保留。 我们来看一个病例;患者来自河北,70岁,主因便血就诊当地,当地医院发现直肠息肉,难以处理,因为本人擅长处理类似问题,推荐给本人治疗;经过详细的内镜精查,病变累及肛门齿线,长度至少10cm,累及直肠约1/3,患者对外科治疗切除肛门比较惧怕,坚决要求内镜切除;遂给与超级微创ESD治疗;如图所示;  图1及图2提示直肠肿瘤,累及了肛门齿线。图3、图4是剥离后的创面及标本,病变大小12X8.5cm。图5、图6是患者半年后复查,创面愈合良好,患者无狭窄等并发症;  患者病理提示高级别上皮内瘤变,部分癌变,侵犯粘膜肌层,切缘干净;这样病人就不需要追加外科手术治疗,目前患者内镜检查创面完全愈合,肛门无狭窄,患者排便能够自主控制,相对于传统外科手术,生活质量明显提高; 当然,内镜保肛的对象必须是早期肿瘤,如果直肠肿瘤到了进展期,甚至晚期,还是选择外科治疗比较保险;具体如何选择,一定要和内镜医师详细沟通,认真听取内镜主诊医生的建议。前面另外一例病人的治疗视频。
落枕是以颈部酸痛、活动受限为主要特征的一种病症,多由劳后体乏,睡卧不当;或枕头不适,风寒乘虚而入;或颈部扭伤,导致气血痹阻,不通则痛。 根据颈椎局部解剖、影像学检查、落枕发病具体情况,将落枕分为以下三型:颈肌痉挛型落枕、小关节紊乱型落枕、颈椎病型落枕。 确诊落枕前,需排除寰枢关节半脱位、脱位、颈椎骨折、颈椎病、肌筋膜炎。 1、颈肌痉挛型落枕 一般首次发病,病程短,以颈部酸痛伴活动不利为主,查体可见颈部一侧肌肉紧张,局部压痛,痛点广泛,颈椎未及明显关节错位感,颈椎正侧位及张口位片检查未见明显异常。 此型以儿童及青少年多见。损伤肌肉以胸锁乳突肌、肩胛提肌、斜方肌多见。推拿以轻柔手法为主,先干预健侧,再干预患侧。颈肌痉挛型落枕诊治最易,疗效最肯定,一般一次即可缓解80%。 2、小关节紊乱型落枕 该型患者病程较长,一般自行热敷,休息2—3天后未见缓解而就诊,除了颈部酸痛伴活动不利外,患者多有明显且固定的痛点,查体除单纯型表现外,还可在其固定的明显痛点上触及关节错位感,颈椎片可见其生理曲度变小或消失,棘突偏离中线。 此型以中青年女性多见。此种类型的落枕单纯做肌肉松解,疗效不是很明显,需做颈椎复位。此型落枕越早处理疗效越好,病程长者易转为颈椎病型落枕反复发作。 3、颈椎病型落枕 该类型患者多数有反复发作史,除发病当时有落枕表现外,平时有颈椎酸痛,关节弹响、手麻等颈椎表现,查体颈椎生理曲度减少或消失,棘旁压痛,颈椎片可见颈椎骨质增生,个别可见椎间孔变窄。 该型以中老年多见,由于长期伏案工作,开车过久,此型落枕也越来越年轻化,办公室白领亦多见。 颈椎病型落枕在小关节紊乱型基础上再配合颈椎牵引,由于落枕反复发作,颈椎多处于失稳状态,须一定时间诊治,特别是伴有上肢麻木患者。但工作和起居不慎,容易复发。
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