闽清县总医院

一、从生活方式上调整

• 足够的膳食纤维摄入：这是防治老年人慢性便秘的基础，因此，应有充足的膳食纤维的摄入(≥25 g/d )，富含膳食纤维的食物常口感较差，且老年人口腔咀嚼功能减退，难以下咽，应通过烹调工艺(细切、粉碎、调味等)制作成细软可口的食物。
• 足够的水分摄入：老年人应养成定时和主动饮水的习惯，不要在感到口渴时才饮水，每天的饮水量以 1500～1700ml 为宜，每次 50～100ml，推荐饮用温开水或淡茶水。
• 合理运动：散步、拳操等形式不限，以安全(不跌倒)、不感觉劳累为原则。避免久坐，对卧床患者，即便是坐起、站立或能在床边走动，对排便都是有益的。
• 建立正确的排便习惯：培养良好的排便习惯，与患者共同制定按时排便表，利用生理规律建立排便条件反射，每天定时排便。结肠活动在晨醒、餐后最为活跃，建议患者在晨起或餐后 2h 内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰。

二、药物治疗

• 容积性泻药：是老年人慢性便秘的常用药物，代表药物有欧车前、麦麸、车前草、甲基纤维素以及聚卡波非钙。容积性泻药主要用于轻度便秘患者的治疗。用药过程中应注意补充适量水分，以防肠道机械性梗阻。粪便嵌塞、疑有肠梗阻的患者应慎用。该类泻药与华法林、地高辛、抗生素等同时服用时可能会影响后者的吸收。
• 渗透性泻药：常用药物有乳果糖、聚乙二醇以及盐类泻药(如硫酸镁等)。适用于轻度和中度便秘患者。其中，乳果糖还是一种益生元，有助于促进肠道有益菌群的生长，除少数患者因腹泻、胃肠胀气等不良反应需调整药物剂量外，一般可长期服用，特别适用于合并有慢性心功能不全和肾功能不全的老年便秘患者。盐类泻药过量应用会导致电解质紊乱，硫酸镁可引起高镁血症等，因此建议老年人以及肾功能减退者慎用。
• 刺激性泻药：包括比沙可啶、蓖麻油、蒽醌类药物(如大黄、番泻叶及麻仁丸、木香理气片、苁蓉润肠口服液、当归龙荟片、通便宁片等中成药)、酚酞等。这类泻药虽起效快、效果好，但长期应用会影响肠道水电解质平衡和维生素吸收，可引起不可逆的肠肌间神经丛损害，甚至导致大肠肌无力、药物依赖和大便失禁。蒽醌类药物长期服用还可导致结肠黑变病。酚酞因在动物实验中发现可能有致癌作用，已被撤出市场。刺激性泻药作用强而迅速，但因有前述不良反应，故目前不主张老年患者长期服用，仅建议短期或间断性服用。
• 润滑性药物：包括甘油、液状石蜡、多库酯钠等，可以口服或制成灌肠剂，具有软化大便和润滑肠壁的作用，使粪便易于排出，适合于年老体弱及伴有高血压、心功能不全等排便费力的患者。采用润滑性药物制成的灌肠剂，10～50ml/次灌肠，润滑并刺激肠壁，软化粪便，特别适用于排便障碍型便秘(出口梗阻型便秘)以及粪便干结、粪便嵌塞的老年患者应用，安全有效。由于液状石蜡可干扰人体脂溶性维生素的吸收，对于吞咽困难的老年患者还有误吸导致吸入性肺炎的危险，应尽量避免口服。
• 促动力药：目前常用的促动力药物有多巴胺受体拮抗剂和胆碱酯酶抑制剂伊托必利、5-羟色胺 4(5-HT4 )受体激动剂莫沙必利和普芦卡必利。促动力药物常见不良反应有腹泻、腹痛、恶心和头痛等。
• 促分泌药：代表药物有鲁比前列酮、利那洛肽，通过刺激肠液分泌，促进排便，目前中国尚未上市。
• 微生态制剂：微生态制剂可改善肠道内微生态，促进肠蠕动，有助于缓解便秘症状，可作为老年人慢性便秘的辅助治疗。

临床上绝大多数甲状腺结节都是良性的，一般情况下不需要特殊处理，可以和平共处。只有恶性结节以及少数良性结节需要处理。

如今，甲状腺结节的检出率越来越高，由于缺乏足够的了解，往往会给患者带来很大的心理压力。有些患者错误地把甲状腺结节完全等同于甲状腺癌，并为此而惶惶不安。

其实，甲状腺结节是对甲状腺内部异于正常组织的肿块的统称，临床上绝大多数甲状腺结节都是良性的，一般情况下不需要特殊处理，可以和平共处。只有恶性结节以及少数良性结节需要处理。

甲状腺结节的病因比较复杂，目前认为与放射性接触、自身免疫、遗传、碘摄入不足或过量等因素有关。可分类如下：

• 从性质上，可分为良性的和恶性；
• 从形态上，可以分为实性、囊性或囊实性的；
• 从功能上，可以是有高功能的（热结节），也可以是正常功能的（温结节），还可以是低功能的（冷结节）；
• 从数量上，可以是单发的，也可以是多发的。

下面，我们对临床常见的几种甲状腺结节进行介绍：

一

单纯性结节性甲状腺肿

单纯性结节性甲状腺肿，是一种甲状腺不均匀性增大和结节样变。

它主要是由于碘摄入不足而使机体甲状腺激素合成减少，垂体代偿性分泌促甲状腺激素（TSH）增多，甲状腺在 TSH 的长期刺激下经过反复或持续增生导致的。

此外，碘摄入过量、某些致甲状腺肿物质以及遗传缺陷也可导致甲状腺肿。

1、临床表现

多见于中年女性，主要表现为甲状腺肿大，同时伴有大小不等的多个结节，少数情况下也可以是单个结节。患者通常没有明显不适，多由体检发现。但如果结节较大，也可产生呼吸及吞咽不畅、声音嘶哑等压迫症状。

2、辅助检查

甲状腺功能往往正常；甲状腺 B 超大多表现为正常回声或高回声，边界清晰、形态规则，结节无血流信号或血流较少，无局部淋巴结病变。

3、治疗

一般无需特殊治疗，若是由缺碘引起，可以适当增加碘摄入。患者可半年～1 年随访一次 B 超及甲功，监测结节的变化。结节较小者通常不需处理。对于甲状腺明显肿大、有明显压迫症状或怀疑是恶性结节者，可考虑手术治疗。

提醒：采用甲状腺激素（左甲状腺素钠片）抑制疗法治疗甲状腺结节，要求将 TSH 控制在较低水平（0.1 μIU/ml 以下），左甲状腺素钠片用量比替代治疗的剂量要大，有可能导致药物性甲亢，引发心血管问题（心房纤颤、心力衰竭等）及骨质疏松，而且并非百分之百有效，因此，不做常规推荐。

二

毒性结节性甲状腺肿

毒性结节性甲状腺肿包括毒性腺瘤（Plummer 病）和毒性多结节性甲状腺肿（toxic nodular goiter），病因目前还不太清楚。甲状腺结节或腺瘤长期存在，会发生自主性分泌功能紊乱。

1、临床表现

患者除了有结节，还同时伴有甲亢——

1）甲状腺结节和甲状腺肿大的临床表现：如颈部不适、吞咽困难、呼吸困难。

2）甲亢的临床表现：如多食、消瘦、怕热、多汗、心悸、手颤、大便次数增多、情绪烦躁、焦虑失眠等。妇女可能出现月经过少，男性一般出现性欲下降、勃起障碍和乳腺发育。

2、辅助检查

甲功化验显示 TSH 降低，FT3、FT4 升高。放射性核素扫描显示结节性甲状腺病灶区域核素浓度增高而结节外甲状腺组织核素减少。

3、治疗

多采用放射性碘或手术治疗。

三

炎性甲状腺结节

炎性甲状腺结节分感染性和非感染性两类，前者主要是由病毒感染引起的“亚急性甲状腺炎”，后者主要是是由自身免疫紊乱引起的慢性淋巴细胞性甲状腺炎（又称“桥本氏甲状腺炎”）。

1、临床表现

1）亚急性甲状腺炎：患者起病较急，病初常有上呼吸道感染前驱症状，主要表现为甲状腺局部肿疼及发热，以单一结节为主，结节质地坚硬，触痛明显，疼痛可向颌下、耳后放散。

患者血沉明显增快（＞50mm/小时），早期可表现为轻度甲亢而甲状腺摄碘率明显降低。

2）桥本氏甲状腺炎：多见于中青年妇女，起病缓慢，甲状腺呈不同程度的对称性肿大，可伴有多发结节，但无明显触痛，且不伴有发热。

甲状腺功能检查，提示甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体常呈强阳性。

2、治疗

亚急性甲状腺炎主要是抗炎止痛、对症处理，药物可选择非災体类消炎药或糖皮质激素。桥本氏甲状腺炎的治疗主要是纠正甲功异常。

四

甲状腺囊肿

甲状腺囊肿绝大多数是由甲状腺肿的结节或腺瘤的退行性变形成的，囊肿内含有血液或微混液体。

1、临床特点

囊肿通常都是良性的，多发生在 20～40 岁的女性。大多是单发，也可多发，结节边界清楚，表面光滑，无触痛，可随吞咽上下移动；患者通常无不适感。

2、辅助检查

B 超检查为甲状腺内圆形或类圆形、边界清晰、无回声结节；放射性核素显像为“冷结节”；甲状腺功能检查正常。

3、治疗

过去甲状腺囊肿多采用手术治疗，目前多主张穿刺抽液并注射硬化剂治疗。硬化剂可使囊肿壁发生无菌性坏死，使囊壁粘连、囊腔闭塞，达到治疗囊肿的目的。

五

疑似甲状腺恶性结节（癌性结节）

甲状腺恶性结节与大量接触放射线及遗传因素有密切关系，患者病史中可有头颈部放射接触史、全身辐射接触史、甲状腺癌家族史。

1、临床表现

多见于老人及儿童，常为单个孤立性结节，早期患者往往没有任何临床症状，晚期出现肿瘤压迫或侵犯周围组织可表现为呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等。

2、辅助检查

超声检查提示低回声结节，内部回声不均匀、边界不清、结节微小钙化、结节内血供丰富、血流紊乱。颈部一侧或双侧淋巴结病变。对于疑似恶性结节，则需要进行甲状腺结节穿刺细胞学或活检，以最终明确诊断。

3、治疗

手术切除。

总结：

总之，当 B 超发现甲状腺结节之后，还要结合患者的病史、症状表现以及其它相关检查，如甲状腺功能、甲状腺自身抗体、甲状腺核素扫描、甲状腺穿刺细胞学检查等，进一步明确诊断，针对不同病因及性质的甲状腺结节，给予科学合理的处置。

失眠症是以频繁而持续的入睡困难和 (或) 睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。

失眠症可孤立存在或与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病，可伴随多种觉醒时功能损害 。病程 <3 个月的为短期失眠，病程 ≥ 3 个月为慢性失眠。

用于失眠治疗的药物包括部分苯二氮卓受体激动剂（BzRAs）、褪黑素受体激动剂、抗抑郁药和抗精神病药等。

BzRAs 包括苯二氮卓类药物 (BZDs ) 和非苯二氮卓类药物 (non-BZDs )，BZDs 对焦虑性失眠患者的疗效较好，non-BZDs 半衰期短，催眠效应类似 BZDs，可以缩短客观和主观睡眠潜伏期，尤其是对于年轻患者和女性患者更明显。

个人建议用药顺序：

• 短、中效苯二氮卓受体激动剂或褪黑素受体激动剂；
• 其他 BzRAs 或褪黑素受体激动剂；
• 具有镇静作用的抗抑郁剂 (如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平)，尤其适用于伴有抑郁和 (或) 焦虑症的失眠患者；
• 联合使用 BzRAs 和具有镇静作用的抗抑郁剂；
• 抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群；
• 巴比妥类、水合氯醛、抗组胺药临床不推荐使用。