景洪市第一人民医院

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）相关的血栓并发症是全球发病率和死亡率的主要来源。ASCVD包括急性冠状动脉综合征（ACS）、缺血性心脏病（IHD）、外周动脉疾病（PAD）和缺血性卒中。1990年到2013年，全球因ASCVD的年龄标化死亡率下降了22%，但心血管死亡总人数却增加了40.8%。血小板抑制治疗降低血栓形成风险是降低ASCVD死亡率和发病率的基石。

目前推荐 使用阿司匹林和P2Y12抑制剂的双重抗血小板治疗（DAPT）来预防经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及ACS后更多缺血事件的发生。目前指南推荐药物洗脱支架置入后至少进行6个月的DAPT，ACS后至少进行12个月的DAPT。然而，长期治疗的好处尚不清楚。本文主要介绍DAPT在动脉粥样硬化心血管事件的长期预防中的效果（即超过12个月）。

基于氯吡格雷的DAPT

CHARISMA试验对长期DAPT预防心血管事件的作用进行了初步调查。CHARISMA试验纳入的患者至少年满45岁，患有动脉粥样硬化性心血管疾病或已知有心血管疾病的多种危险因素。患者（N=15,603）被随机分配至接受75mg/天氯吡格雷或安慰剂，所有患者均接受75-162mg/天的低剂量阿司匹林。研究的主要疗效终点是心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。主要安全性终点是严重出血的发生率。

中位随访28个月后， 与安慰剂相比，接受氯吡格雷治疗的患者主要心血管事件发生率没有显著差异（RR=0.93, 95% CI 0.83-1.05; P=0.22）。接受DAPT的患者，严重出血的发生率并未显著增加（RR=1.25; 95% CI 0.97-1.61; P=0.09），但 中度出血的发生率显著增加（RR=1.62; 95% CI 1.27-2.08; P<0.001）。与单独使用阿司匹林相比，使用DAPT的患者颅内出血或致命性出血的发生率未显著增加。

CHARISMA试验的事后分析试图确定与CAPRIE试验相似的患者群体。CAPRIE试验显示，与单独使用阿司匹林相比，单独使用氯吡格雷显著降低了主要终点发生率。CHARISMA试验的事后分析所纳入的患者可归类为 二级预防人群（n=9478），因为他们有心肌梗死（n=3846）、卒中（n=3245）或症状性PAD（n=2838）病史。事后分析显示， 与单独使用阿司匹林相比，使用DAPT的主要终点显著降低了17%（7.3% vs 8.8%; P=0.01）。

多血管床动脉粥样硬化疾病患者从DAPT中获益更大（HR, 0.55; 95% CI, 0.33-0.91; P=0.018）。与整个试验一样，DAPT未导致严重出血发生率显著增加，致命性或颅内出血率没有增加，但中度出血率显著增加（2.0% vs 1.3%; P=0.004）。

DAPT与单用阿司匹林相比的益处，也与诊断至随机分组的时间间隔相关。与诊断后30天至300天、300天至30个月和>30个月入组的患者相比，诊断后30天内入组的患者血栓事件发生率最高，DAPT治疗的获益最大。因此， 早期和持续使用DAPT似乎是减少患者心血管事件的最佳策略。

基于替格瑞洛的DAPT

根据CHARISMA试验事后分析得出的氯吡格雷和阿司匹林的结果，PEGASUSeTIMI 54试验评估了在有心肌梗死病史的患者中进行替格瑞洛长期 DAPT的效果。试验纳入的患者（N=21,162）处于心肌梗死事件后的1-3年内，年龄至少为50岁，并且具有额外的高风险特征。这些患者在初始事件后接受了最低限度的12个月DAPT。

患者被随机分配至接受替格瑞洛90mg BID、替格瑞洛60mg BID 或安慰剂，所有患者还接受了75-150mg/天的低剂量阿司匹林。研究的主要疗效终点是心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。主要安全终点是心肌梗死溶栓（TIMI）大出血。

从初次发生心肌梗死事件到随机分组的中位时间间隔为1.7年，53.6%是ST段抬高型心肌梗死。中位随访33个月后，结果显示，与安慰剂组（9.0%）相比， 替格瑞洛90mg BID组的主要终点发生率降低了15%（7.9%; P=0.008）， 替格瑞洛60mg BID组的主要终点发生率降低了16%（7.8%; P=0.004）。

与安慰剂组（1.1%）相比，替格瑞洛90mg BID组（2.6%; P<0.001）和60mg BID组（2.3%; P<0.001）的 大出血率显著增加。安慰剂组和任一替格瑞洛组间的致命性和颅内出血率没有差异。与其他替格瑞洛试验一样，与安慰剂组（6.4%）相比，替格瑞洛90mg BID组（18.9%；P<0.001）和60mg BID组（15.8%；P<0.001）报告的呼吸困难也显著增加，因呼吸困难需要停止治疗的情况也显著增加（6.5% vs 4.6% vs 0.8%; P<0.001）。

两种剂量的替格瑞洛疗效相似，与替格瑞洛90mg BID相比，替格瑞洛60mg BID的副作用在数值上更低，所以FDA已经批准60mg BID剂量的替格瑞洛用于心肌梗死后已接受至少1年标准DAPT的患者。

短暂中断初始DAPT方案后继续或重新开始DAPT治疗的患者，基于替格瑞洛的长期DAPT益处更为明显。替格瑞洛90mg剂量的结果与60mg剂量的结果相似。使用替格瑞洛后 TIMI 大出血的发生率始终较高。因此，ACS后已经长期接受阿司匹林单药治疗且病情稳定的患者，在接近12个月治疗完成时间时继续使用替格瑞洛60mg BID进行DAPT比重新开始治疗的益处更大。

在没有心肌梗死或卒中病史的患者中也评估了替格瑞洛DAPT的效果。THEMIS试验纳入19220名患者，被随机分组至替格瑞洛组和安慰剂组，患者均接受低剂量阿司匹林。研究的主要疗效终点是心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。主要出血终点是心肌梗死溶栓（TIMI）大出血。

中位随访近40个月后，结果显示，与单独服用阿司匹林的患者相比，替格瑞洛联合阿司匹林治疗的患者的主要终点发生率降低了10%。心血管死亡率没有降低，但 心肌梗死和卒中显著降低。然而，主要疗效终点0.8%的绝对降低被TIMI大出血的1.2%绝对值增加所抵消（P<0.001），颅内出血也显著增加（0.7% vs 0.5%; P=0.005）。因此，THEMIS试验未能显示出有利的风险收益比。

总体而言，在阿司匹林治疗一段时间后疾病稳定的ACS患者中，12个月DAPT接近完成时间，相比重新开始治疗，继续替格瑞洛60mg BID可以提供更大益处。也有研究人员提出了试图指导高危患者延长DAPT的风险评分系统，对缺血和出血并发症给予了同等重视。

参考文献：

Clin Ther. 2020;42(10):2084-2097

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

特别感谢

该科普文章医学专业性内容部分由上海交通大学医学院附属仁济医院 骨关节外科 岳冰（主任医师）提供/审核

肝脏的病变包括病毒性的乙肝、甲肝、丙肝，和非病毒性的脂肪肝、肝硬化、肝癌等多种肝病。

百度一下会有很多文章煞有介事地解说肝脏不好有各种各样的表现，其实大部分是错误的，或者说是根本不特异的，比如有的文章说，肝脏不好的时候会有指甲的变化，但是临床上没有医生会去用这个作为肝脏问题的参考指标。

还有的文章说的肝掌、蜘蛛痣等，其实是肝硬化代偿期的症状，而肝病真正发展到确诊肝硬化的时候就已经不能认为是肝病的早期了。

为什么这么说呢，因为肝硬化的实质是原来细胞和组织都坏死了，原有肝功能结构遭到了破坏，是一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害，是不可逆的，各种治疗手段只能是保护肝脏不继续恶化，避免并发症等，已经失去了早发现早干预的意义。所以为什么不早早改变生活方式，要反复地伤害自己的肝脏呢？

肝病早期的症状主要是：

1 全身乏力、食欲不振；

2 黄疸型肝炎会出现小便发黄，这个黄区别于水喝少的那种黄，是发橙或者偏棕褐色；

3 有些病人会出现胃肠道的反应，如恶心、呕吐、腹胀等；

4 急性病毒性肝炎早期会有发热等类似流感的症状。

这些症状可以说是比较隐蔽的，也没有什么特异性，某些症状可能是肝的问题也可能是胆的问题，也可能是胰或者胃的问题，非专业人士要想去分辨是很困难的。所以一怀疑自己有肝病，最好就是去医院体检。

因为最常见的肝病是慢性乙型肝炎，所以做乙肝两对半、肝功能是必须的。如果你还喝酒，酗酒，那么是酒精性肝炎的可能性更大，如果你同时有乙肝，又酗酒，那你距离肝功能受损、肝硬化的日子就不远了。

体检，能让我们很早就发现问题。但这也不好，因为有时候一丁点的问题，普通人都会抓住不放，杞人忧天，睡不着觉。比如肝囊肿，肝囊肿一般不会有明显症状，除非是巨大的肝囊肿，顶到肝包膜了。很多人体检做B超发现：咦，肝脏有囊肿哦，而且还不止一个，怎么办？就开始失眠了。其实，小的肝囊肿根本不需要治疗，但是医生可能没有更多时间告诉他，他回来搜搜百度，百度各种说法都有，有的甚至说肝囊肿会癌变，你说，他还能睡得好觉么？

不过肝脏病变确实危害比较大，要注意做好预防工作。

对于病毒性肝炎可以接种疫苗，其他的肝病，主要是注意养成良好的生活习惯，饮食健康营养、不要摄入太多油脂、不要抽烟喝酒、不要熬夜、不要过度劳累，不要给肝脏增加负担，比如一些护肝保健品其实不能随便乱吃。

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本文由吴娟医生支持。

吴娟医生先后在新加坡国立大学医学院、北京大学医学院、协和医院学习进修和规培，现在北京三甲医院工作，专注研究和治疗各种肝病，她服务耐心细致，专业严谨，在京东互联网医院保持着五星好评的记录。