简称:
绵阳万江眼科医院2002年创建于涪城区红星街。2011年兼并成立广元万江眼科医院。2016年位于经开区的新院区建成并投入使用,老院区保留门诊部。2018年开办三江社区卫生服务中心。形成了“两地三院”的办医格局。 现已建成以临床医疗为主,集医疗、教学、科研、康复、预防保健于一体的国家三级甲等医院,是中国医学基金会青光眼基金定点医院,绵阳跨区域眼病专科联盟理事长单位,绵阳市白内障(屈光)手术、绵阳市低视力康复定点医院,绵阳市儿童青少年近视防控基地医院,四川中医药高等专科学校教学实践基地。
中国营养学会建议成年人每人每天食盐摄入量不超过6克。
蘑菇下锅干烤后切片,锅里加水放入海带、嫩豆腐、蘑菇片煮5分钟,撒上少量盐、香油、白胡椒即可食用。
参考文献:
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生酮饮食(KD)是一种以摄入极低碳水化合物为特征的饮食方式,碳水化合物占每日总热量的5%-10%,或每天20-50g。高脂生酮饮食(HFKD)的特点是限制碳水化合物的摄入(<50g/d),但不限制脂肪和热量。这些方法最初是用于治疗难治性癫痫,但目前广泛用于减肥。极低卡路里的生酮饮食(VLCKD)是极低卡路里饮食(VLCD)的一种亚型,也被称为保留蛋白质断食法(PSMF),通常依赖于来自乳清、大豆、鸡蛋和青豆中的蛋白质。欧洲食品安全局(EFSA)定义,当碳水化合物摄入<30-50g/天,脂肪占总热量摄入的15%-30%时,VLCD可以视为生酮饮食。要注意的是,生酮的碳水化合物和卡路里摄入量是很主观的,这使得饥饿和营养性生酮之间的界限很微妙。
饮食方案通常不会像药物那样有明确的禁忌症,因此生酮饮食也缺乏明确的适用人群说明。VLCKD是相当极端的饮食控制,如果没有医学指导,可能会导致严重的不良事件。目前,生酮饮食的应用不断增加,证据最多的领域是肥胖和难治性癫痫,在神经系统疾病、癌症、非酒精性脂肪肝、2型糖尿病和慢性疼痛等疾病的治疗中正在崭露头角。随着肥胖率逐步增加,以及新出现的应用领域,越来越多的患者可能会从生酮饮食中受益,与此带来的问题时,需要明确哪些人可以真正从生酮饮食中获益,哪些人不能采用生酮饮食。
肝脏疾病
非酒精性脂肪肝(NAFLD)是肝移植的常见原因。相关证据表明,生酮饮食在其发病机制中有保护作用,不仅仅是减肥带来的:几乎所有评估肝脏脂肪的研究都报告了各种类型生酮饮食的阳性结果,包括高脂肪饮食。
但要注意的是,营养不良是慢性肝病的常见问题。因此,2019欧洲肝脏研究协会指南建议摄入足够量的卡路里和蛋白质。为避免肝性脑病,建议优先食用植物蛋白和乳制品蛋白,减少动物(肉)蛋白的摄入量,即使存在肝硬化,也不要减少总蛋白摄入量。然而,随着全球肥胖率的上升,加上NAFLD已成为肝硬化的常见原因,超过30%的肝移植受者为肥胖,因此强烈建议这类患者减肥。一项病例系列报道称,两名终末期肝病(ESLD)患者对VLCKD治疗肥胖的耐受性良好,可有效减轻体重,无不良事件发生,并可能改善肝脏损伤。
在密切的医疗监测下,生酮饮食可能不会加重肝脏损害,相反,生酮饮食可能是有益的。因此,肝病患者可以使用生酮饮食,直到出现ESLD再停止,但还需要进一步的研究来明确推荐。
慢性肾病
肥胖是慢性肾脏疾病(CKD)公认的危险因素,同时患有严重肥胖和肾功能衰竭的患者并不少见,对这类患者不可以使用生酮饮食,因为蛋白质相对过量,可能会损害肾脏。指南对于早期CKD患者蛋白质摄入的建议尚无定论,一些建议为0.8 g/kg体重,而一些建议则高达1.4 g/kg体重。肾脏功能可能受到蛋白质来源的影响,红肉会以剂量依赖的方式损害肾脏功能,其他蛋白质来源(鱼、蛋和奶制品)的伤害较小,植物来源的蛋白质甚至可能起保护作用。
一项评估肾脏结局的系统评价称,肾脏似乎几乎不受VLCD的影响,但饮食中营养成分不同,且只纳入了肾功能正常的受试者,因此该研究的发现不适用于基线肾功能受损的患者。既往有研究表明,在轻度慢性肾病(GFR>60)患者中,VLCKD不会改变肾功能,近三分之一的患者在饮食干预后甚至出现GFR正常化。值得注意的是,VLCD依赖于乳清和植物来源的蛋白质,当需逐渐引入其他蛋白质来源时,强烈建议鱼、家禽和乳制品,而非红肉,总蛋白质摄入量要≤1.5g/kg理想体重。综上所述,现有的证据表明,VLCKD可以显著减轻体重,可能是有轻度肾病的肥胖患者的一种有效方法。
肾功能受损更严重的患者使用该饮食策略的安全性证据很少。一项为期12周针对5名肥胖和晚期糖尿病肾病患者的研究报告称,VLCKD干预后,肾功能显著改善,体重减轻。同样,5名血液透析患者接受低热量、低碳水化合物饮食,中位时间为364天,没有发生重大安全问题,体重明显减轻。但这些研究的样本量过少,因此需要谨慎评估生酮饮食对于晚期肾病患者的利弊。
1型糖尿病
由于糖尿病性酮症酸中毒和低血糖的风险增加,1型糖尿病可能是生酮饮食证据力度最强的禁忌症。但是,伴有超重的1型糖尿病患者越来越多,需要进行饮食调整。美国糖尿病协会(ADA)最新指南并未说明哪项饮食方案更优,但强烈建议对患者进行碳水化合物计算的教育。
一项回顾性研究分析了高脂生酮饮食的安全性及其改善血糖的功效,12名1型糖尿病受试者在节食时进行了严格的葡萄糖监测(每天>4次)和胰岛素治疗(<7 IU)。治疗18个月后,没有报道严重低血糖事件,A1C显著降低。最近对11名1型糖尿病受试者的连续血糖监测报告表明,高脂生酮饮食对血糖控制有益,然而,增加了低血糖风险。由于缺乏高质量的前瞻性试验,因此生酮饮食用于1型糖尿病患者是否安全尚无定论。
此外,目前的证据旨在评估生酮饮食能否改善1型糖尿病的血糖控制,而不是研究其他目的(例如减肥)。总的来说,现有的少量文献表明,仅考虑在极少数的情况下进行生酮饮食,例如伴有肥胖的1型糖尿病患者,需由经验丰富的医疗人员给予指导,同时需要持续血糖监测。需要进一步研究以明确哪些人可以使用生酮饮食。
怀孕和哺乳
目前尚无针对孕妇使用生酮饮食的临床研究,一组针对2名孕妇的病例系列表明高脂生酮饮食治疗难治性癫痫可能有致畸作用。很少有研究描述女性自发发生哺乳期酮症酸中毒,但是少数病例报告显示,生酮饮食可能导致风险增加。考虑到潜在的严重不良事件,目前可得出结论,孕妇和哺乳期女性不应采用生酮饮食。
参考文献:
Obes Rev. 2020; 21(10): e13053.
京东健康互联网医院医学中心
作者:肖靖,2009-2012年就读于301医院内分泌学硕士,2012年毕业后工作于北京博爱医院内分泌科。
产前进行乙肝表面抗原(HBsAg)筛查,能识别出感染乙肝病毒(HBV)的孕妇,从而能够进行新生儿免疫预防。但这无法反映出慢性感染所处的阶段、病毒基因型和病毒活性、肝脏炎症或其他并存的肝脏疾病;此外,还可能存在其他病毒和微生物的合并感染,这些因素都会影响妊娠结局。
妊娠并发症可能与母体HBV感染以及突发性肝炎存在相互作用,导致严重和致命性的不良结局。突发肝炎很常见,尤其是在产后,且不可预测,无法用抗病毒治疗来进行预防。目前已有HBsAg血清阳性与妊娠糖尿病、早产、胎儿生长增加和妊娠期高血压疾病之间的关联性证据。 基线期对肝功能以及病毒标志物和病毒活性进行评估,可以识别出真正的高危妊娠,从而能进行密切监测。
妊娠糖尿病(GDM)
一项病例对照研究和一项队列研究均发现,HBsAg血清阳性母亲的GDM风险显著增加。最新的荟萃分析证实, 在HBsAg血清阳性的女性中,GDM的风险增加了47%。这种关联与HBV标志物如HBeAg状态、病毒载量或HBV DNA无关,不过一项泰国研究发现HBeAg血清阳性时GDM风险增加了43.4%。通过普遍筛查诊断出的GDM病例中,有34%和54%会被基于风险因素的筛查方法所漏诊,因此, 对于HBsAg血清阳性的孕妇,应常规进行葡萄糖耐量试验(OGTT)检查。
早产风险
一项中国研究显示,1728名HBsAg血清阳性者和1497名对照者之间的早产率不存在差异(5.4% vs 5.0%),但孕中期的HBV DNA复制量增加,会导致早产风险增加。包含489965名女性的更大型研究发现, HBsAg血清阳性与早产风险增加26%相关。
一些荟萃分析也证实了早产风险的增加,仅HBsAg血清阳性可使早产风险增加16%,HBsAg和HBeAg均阳性可使早产风险增加21%。另一项中国研究显示,肝功能检查异常也是早产的独立风险因素。
产前出血、胎盘早剥和前置胎盘
据报道,仅感染HBV时,产前出血的风险增加2.18倍,合并感染HCV时风险增加2.82倍。最新的荟萃分析中 没有发现HBV感染与胎盘早剥或前置胎盘存在相关性。
妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)
一项包含3329名孕妇的队列研究显示,346名HBV携带者孕妇的ICP风险增加了70%,HBeAg阳性的女性比HBeAg阴性的女性风险更高。HBV感染和ICP有协同作用,两者同时存在时,胎膜早破、羊水胎粪污染和剖宫产的发生率显著升高。
剖宫产
美国的一项研究比较了814名HBV携带者和296218名非携带者,发现前者的剖宫产率减少了31%。一项包含9526名HBsAg血清阳性女性的研究发现, 择期剖宫产的发生率增加,紧急剖宫产的发生率降低。另一项对749名HBV和/或HCV携带者的研究发现,总体剖宫产率增加了50%。一些中国研究中也发现了剖宫产率的增加,剖宫产通常是根据产妇要求或产科医生建议进行,他们可能认为剖宫产可以减少母婴传播。但事实上由于及时的新生儿免疫预防,剖宫产并未影响母婴传播,因此, 用择期剖宫产来预防母婴传播并不合适。
产后出血
一项队列研究发现HBV携带者的产后出血率增加(4.0% vs 2.7%),另一项考察产妇年龄对产后出血影响的研究中也发现产后出血率增加了16%,不过还需要通过更多研究来进行证实。
流产和胎儿畸形
一项研究对513名HBV携带者与20491名对照者进行了比较,发现前者的 流产率增加了71%。接受体外受精(IVF)的HBV携带者女性中,也观察到早期流产和总流产率的增加,这归因于一些胚胎出现HBV感染,有研究发现,来源于HBV感染的母亲或父亲的卵裂胚胎中,分别有13.2%和5.6%检测到了HBV mRNA片段,这或许也解释了先天畸形率的增加。
低出生体重和小于胎龄儿
有报道称HBsAg血清阳性与低出生体重和小于胎龄儿有关;也有研究显示并未导致低出生体重新生儿的增加,但HBeAg血清阳性与低出生体重婴儿增加25.8%相关。然而,低出生体重对胎儿生长受限的影响还没有得到研究。
大于胎龄儿和巨大儿
伊朗一项病例对照研究发现,HBsAg血清阳性孕妇, 巨大儿的发生率增加了2.5倍。另一项队列研究也证实了相关性,即巨大儿和大于胎龄儿分别增加了15%和11%,低出生体重减少了14%。中国研究也发现会导致平均出生体重更高,巨大儿增加了68%,大于胎龄儿显著增加。另一个危险因素可能是母体ALT水平升高,研究显示,分娩大于胎龄儿的非GDM女性,平均ALT水平较高(>26 lU/L),可导致大于胎龄儿风险增加4倍。
胎儿窘迫和胎儿宫内死亡
已有报道称,HBsAg血清阳性孕妇,会导致胎儿窘迫发生风险增加。包含18项研究7600名HBV携带者的荟萃分析表明,胎儿窒息率增加了80%,此外,围产期死亡率、胎儿宫内死亡和死胎率均有所增加,因此对这类患者 应周密进行胎儿监测。
母乳喂养
尽管为了减少母婴传播,人们常常避免母乳喂养,但实际上并未发现母乳喂养会增加母婴传播率,这在一项包含751名母乳喂养和873名非母乳喂养婴儿的荟萃分析中得到了证实,该研究评估了6-12个月婴儿外周血HBsAg或HBvDNA阳性情况,以及6-12个月时的乙肝表面抗体阳性的情况。 在进行充分的新生儿免疫预防的情况下,允许进行母乳喂养。
总结
母体HBsAg血清阳性对母体健康和妊娠结局存在影响,后者还受到其他母体和病毒因素的影响。通过肝功能检查、HBeAg状态和HBV DNA水平进行初步评估,必要时进行肝脏超声检查,可以将真正的高危妊娠患者识别出来,从而可以进行密切监测和适当的治疗。
参考文献:
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2020;68:66-77.
京东健康互联网医院医学中心
作者:卢秀玲,毕业自北京大学公共卫生学院,曾在某知名医学网站担任医学总编辑,负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。
参考文献:
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新生儿双侧永久性严重听力下降的患病率约为1.1例/1000新生儿;每1000名新生儿中可能还有1-2名发生双侧轻至中度听力下降或单侧听力下降。由于新生儿听力筛查策略的实施,目前听力下降检测出的年龄已大大降低。随着年龄的增长,儿童还会因多种病因失去听力,例如颞骨骨折、耳毒性药物、遗传性听力损失的延迟发作等,据估计,18岁以前儿童的听力下降患病率高达18%。早期识别儿童听力下降,进行早期干预,包括使用助听器和强化言语治疗,可带来更好的结局。
先天性听力下降
永久性先天感觉神经性和混合性听力下降的最常见原因是先天性巨细胞病毒感染,颞骨结构异常和遗传原因。先天性巨细胞病毒感染是导致听力下降的主要原因,也很常见。先天性感染,包括梅毒和风疹,也可能会导致听力下降。风疹曾经是先天性感觉神经性耳聋的最常见病毒原因,现在由于孕妇接种疫苗而变得罕见。
许多解剖异常也与遗传原因有关,包括腮-耳-肾综合征和CHARGE综合征。腮-耳-肾综合征是一种常染色体显性遗传性疾病,主要表现为听力下降、耳前瘘管、鳃裂发育异常、肾发育不良等。CHARGE综合征是一种罕见的常染色体显性遗传病,主要表现为:眼残缺、心脏病变、后鼻孔闭锁、生长发育障碍和/或中枢神经系统畸形、性腺发育不良、耳畸形和/或耳聋。
听力下降的发生率在早产儿中有所增加,并随胎龄和出生体重的增加而发生率下降。新生儿重症监护病房(NICU)中,1.2%至7.5%的婴儿会出现听力下降;出现以下情况时,NICU相关听力下降发生率会增加:高胆红素血症,败血症,新生儿细菌性脑膜炎,坏死性小肠结肠炎,长时间机械通气,耳毒性药物,使用体外膜肺氧合等。
迟发性听力下降
如果家长发现孩子的听力、说话或交流有些问题,需考虑到迟发性听力下降的可能性。如果存在围产期危险因素,例如先天性巨细胞病毒感染或体外膜肺氧合,也可能发生迟发性听力下降。超过119个基因与感觉神经性或混合性听力下降有关。其中,综合征占所有遗传原因的30%,常与迟发性或进行性听力下降有关,包括Pendred综合征,Usher综合征和Alport综合征。
Pendred综合征是遗传性感觉神经性听力下降的最常见综合征,与甲状腺功能不全、甲状腺肿、前庭导水管增大和Mondini内耳发育不全有关。 Usher综合征也是常染色体隐性遗传病,具有3种临床类型,可基于听力下降程度、前庭功能障碍和视力丧失发病年龄进行分型。 Alport综合征通常在儿童晚期发现,可出现肾功能衰竭、眼部异常和进行性感觉神经性听力减退。
一些非综合征性隐性基因也与进行性感觉神经性听力下降有关,这些儿童可能在新生儿听力筛查中表现正常,随着年龄增长而出现进行性耳聋。这些基因包括GJB2,MYO15A和STRC。进行性听力下降的常染色体显性基因包括TMC1和KCNQ4。
先天性感染后也可能发生迟发性听力下降。基于既往报道,产前暴露于弓形虫病、风疹、巨细胞病毒、疱疹病毒、梅毒等是先天性听力下降的常见原因。但是,这些微生物的流行病学已经改变,在许多国家,已剩下先天性巨细胞病毒感染是造成迟发性听力下降的主要原因。所有新生儿中先天性巨细胞病毒感染的患病率为0.4%至2.3%。在确诊为先天性听力下降的婴儿中,有6%至7%有先天性巨细胞病毒感染。但是,高达43%的先天性巨细胞病毒感染婴儿在新生儿听力筛查中正常,随后在婴儿期或儿童期出现感觉神经性听力下降。
前几年爆发了寨卡疫情,数据显示,先天性寨卡病毒感染可能导致听觉丧失。2019年对包含巴西、哥伦比亚和美国266名寨卡感染婴儿和儿童在内的10篇文章进行分析发现,听力下降发生率范围为6%至68%。还需要更多的研究来确定进行性听力下降的可能性,并更加明确听力下降的实际患病率。
获得性听力下降
出生后的获得性听力下降的原因包括创伤、感染、耳毒性药物使用或自身免疫性疾病。儿童听力下降中,大部分是由于获得性病因引起的。在导致儿童听力下降的可预防病因中,世界卫生组织将31%归因于感染,17%为产后并发症,4%为母婴使用耳毒性药物(如氨基糖苷类),8%为其他原因。
创伤可能导致传导性、混合性或感觉神经性听力下降,具体取决于颞骨损伤的部位和类型。鼓膜穿孔或听骨链损伤可导致传导性听力下降。颞骨骨折可损伤耳蜗、耳蜗神经或引起淋巴管瘘,这通常会导致严重的感觉神经性听力下降。颞骨震荡伤而没有骨折,也可能导致暂时性或永久性感觉神经性听力下降。
感觉神经性听力下降的感染原因包括麻疹、腮腺炎、水痘带状疱疹、莱姆病、细菌性脑膜炎等。与接种疫苗的儿童相比,未接种疫苗的儿童更容易患麻疹和腮腺炎并伴有听力下降。莱姆病可导致听力下降,但较罕见且可以治疗。听力下降常见病因为细菌性脑膜炎,可能是进行性的,最常见的是肺炎链球菌感染。
已知具有耳毒性并可能导致永久性听力损失的药物包括氨基糖苷类、抗肿瘤药(尤其是顺铂)、袢利尿剂;其他药物,例如水杨酸和大环内酯类药物(包括阿奇霉素),导致的听力损失通常是可逆的。密切监测药物剂量和血清水平可以减少内耳损伤的可能性。
自身免疫相关的听力下降原因包括局限于内耳的自身免疫功能障碍或系统性自身免疫疾病,例如Cogan综合征(间质性角膜炎、进行性听力损失和前庭功能障碍)。听力下降通常迅速进展,可能对免疫抑制剂有反应。
参考文献:
JAMA. 2020; 324(21):2195-2205.
京东健康互联网医院医学中心
作者:李延龙,北京协和医学院硕士,专业方向为慢性病的预防与控制。以第一作者或共同作者在国内外期刊发表论文10余篇。
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