六安新华中医院

痹，指闭塞不通，气血凝滞的一类病症。先贤认知丰富，记述颇多，《内经》以“痹”命名者达 50 余种。其中风湿、类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，颈、腰椎间盘突出等病情顽固，久延难愈者属顽痹之列。

顽痹西医病于骨，中医辨属血分。医家百法常囿于祛风燥湿、散寒化瘀、蠲痹通络等法，期间有有效，有不效，难中病的。或曰此疾甚笃，久病及肾,长期施以益肾壮督之方药“先固其元气，元气实，邪自去”。然张从正又云：“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也，揽而留之，何也？”人体脉者,血之隧道,贯穿一身,血随气行,周流不息，血行脉络，外充皮毛，渗透肌肉，滋养筋骨，百体安和，运动无碍。气滞血瘀，气逆血上，得热瘀浊，遇寒凝滞，气血失畅，运行不周，渗透难遍，外邪易侵。至痹之笃顽者，因风、因寒、因湿，必有感触成此，病中于皮毛血脉筋骨间，皆气血凝滞郁遏不通。邪在皮毛肌肉则不知痛痒，麻木不仁；邪入血脉筋骨，则肢节背膝屈伸难利，举动疼痛。《灵枢·周痹》曰：“故刺痹者，必先切循其下之六经，视其虚实，及大络之血结而不通，及虚而脉陷空者而调之，熨而通之，其瘈坚，转引而行之。”故顽痹之疾急当疏理气血之阻滞，使营卫调和，则风、寒、湿邪无所依附而痹疾遂解。

验案举例

颈椎间盘突出

李某，男，42 岁，2013 年 7 月 22 日初诊。

3 年前因无力麻木，步履不稳，如行沙滩而就诊本地某院。MRI 显示： C3～7 颈椎间盘突出, 椎管狭窄脊髓变性。经治无效即前往肥、沪，西药、理疗诸法未果，又进中药百剂不效，身心沮丧。刻诊：右身麻木，蹒跚不利，下肢萎软，足似踩棉，酸胀冷凉，纳差脘胀，苔薄滑腻，质黯偏红，脉弦、细、涩，取之无力。病邪久罹，气郁血滞，痹阻经脉，即成痿躄。治宜疏理气血，舒筋通络。拟救偏汤加味：春柴胡 15 克、川桂枝 12 克、枳实 12 克、细辛 6 克、赤白芍各 15 克、全蝎 6 克、豨莶草 20 克、生甘草 6 克、生黄芪 25 克、全当归 12 克，生姜 3 片，大枣 10 枚。6 剂，水煎服。

二诊（8 月 5 日）：麻木大为缓解，局部转温，身渐有力，踩棉感不显，行步已利，欣喜异常,信心百倍。拟方：前方加骨碎补 20 克，淫羊藿 20 克。6 剂，水煎服。

三诊(8 月 19 日)：尚有轻微麻木，余症已平，再拟前方继用以巩固疗效。

综合性腰椎病

王某某，女，82 岁， 2013 年 5 月 9 日初诊。

腰腿疼麻，行走困难 5 年余，诸医院诊以腰椎间盘突出，腰椎滑脱，骨质疏松、退变。中、西药物，针推、理疗其效甚微，拒绝手术，痛苦不堪，前来就诊。刻诊：腰疼如折，行步困难，下肢略肿，麻木尤甚，纳溲尚调，舌偏黯，苔薄白腻满布，脉细、弦、涩、有力。证属年迈体衰，痹邪乘虚，袭踞经隧，血瘀气滞。治宜疏理气血，舒经通络。拟救偏汤加味：春柴胡 15 克、川桂枝 12 克、枳实 12 克、细辛 6 克、赤白芍各 15 克、全蝎 6 克、豨莶草 20 克、生甘草 6 克、土鳖虫 10 克、骨碎补 20 克、淫羊藿 20 克，生姜 3 片，大枣 10 枚。6 剂，水煎服。

二诊（5 月 22 日）：病势顿挫，痛麻大缓。遣人代诉取药，以前方继用。

三诊（6 月 7 日）：症去八九，无明显不适，舌脉调和。前方做丸以巩固。

强直性脊柱炎

任某某，女，27 岁，2013 年 11 月 1 日初诊。

下肢疼痛持续性加重 8 年。长期以止痛诸药或中药维持，近年渐渐加剧不能生活、工作。刻诊：脊背难舒，翻身困难，肢痛酸胀，屈伸不利，畏冷盗汗，乏力肢软，纳呆厌油，经黯块多，乳胀疼痛，溲黄便结，舌淡红，苔薄白、润、腻，脉细、弦、涩，取之无力。痹邪久驻，血气不利，经脉瘀阻，邪盛正衰。急宜疏理气血，益正定痛。拟救偏汤加味：①春柴胡 15 克、川桂枝 12 克、枳实 12 克、细辛 6 克、赤白芍各 15 克、全蝎 6 克、豨莶草 20 克、生甘草 6 克、生黄芪 25 克、全当归 12 克、炒苍白术各 10 克、制乳没各 6 克、广陈皮 12 克，生姜 3 片，大枣 10 枚。6 剂，水煎服。②强骨丸，一次 2 粒，一日 2 次。汤方每剂服 2 天，日 2 次；4 天后吃丸药 2 天，依次交替服用。

二诊（11 月 20 日）：疼痛大减，酸胀不作，身已有力，活动灵活，盗汗不见，脘胀已无，纳食颇香，翻身较易，畏寒依然，舌脉参前。效机立显，药中病的，再拟前方化裁继用。汤方去陈皮、黄芪，加制附片 12 克、生麻黄 6 克以助温通辛散之力，10 剂；丸方继用。

三诊（12 月 23 日）：阴雨天夜卧翻身稍难，无其他不适，似如常人，查其 ESR（血沉）17mm，血、尿常规（-），舌脉调和。再拟前方化裁继服，诸症向愈。

类风湿关节炎

许某，女，64 岁， 2014 年 3 月 6 日初诊。

类风湿性关节炎史多年，省内中西诸医已诊，常用激素、止痛类药物维持，近年间歇性加重。症见：畏寒肢冷，周身刺痛，晨僵不适，双手尤剧，常发肿热，口干时苦，脘见嘈杂，寐浅梦多，小溲尚调，大便常结，舌黯红，苔薄润腻，脉细、弦、涩。证属风寒湿邪日久，缠绵不愈，邪留经脉，郁久化热，气血痹阻。治宜疏理气血，活血化瘀定痛。拟救偏汤加味：春柴胡 15 克、川桂枝 12 克、枳实 12 克、细辛 6 克、赤白芍各 15 克、全蝎 6 克、豨莶草 20 克、生甘草 6 克、全当归 12 克、土鳖虫 10 克、制乳没各 6 克，生姜 3 片，大枣 10 枚。6 剂，水煎服。②强骨丸，一次 2 粒，一天 2 次。汤方每剂服 2 天，日 2 次；4 天后吃丸药 2 天，依次交替服用。

二诊（3 月 24 日）：诸症悉缓，西药已停，自觉轻微疼痛，红肿未见，舌脉参前，拟前方去土鳖虫，加生麻黄 6 克、制附片 10 克、骨碎补 20 克、淫羊藿 20 克。6 剂，水煎服，余方继用，服如前法。

三诊（12 月 23 日）：阴雨天夜卧翻身稍难，无其他不适，似如常人，查其 ESR（血沉）17mm，血、尿常规（-），舌脉调和。再拟前方化裁继服，诸症向愈。

慢性风湿性关节炎

王某某，女，71 岁， 2013 年 9 月 3 日初诊。

全身诸关节游走性疼痛数十年，加重 2 月。多家医院诊断为风湿性关节炎。长期中、西药维持，近来病情加重，需服大剂镇痛药方可缓解。刻诊：肢节疼痛、入夜尤甚，局部冷凉，头昏肢软，胃脘嘈杂，纳溲尚调，舌黯偏红，苔薄腻，脉弦、细、涩，取之无力。痹邪久乘虚，经络阻滞，气血不畅, 瘀阻脉隧。治宜疏理气血，温经通络。拟救偏汤加味：春柴胡 15 克、川桂枝 12 克、枳实 12 克、细辛 6 克、赤白芍各 15 克、全蝎 6 克、豨莶草 20 克、生甘草 6 克、生黄芪 25 克、全当归 12 克、炒苍白术各 10 克、制乳没各 6 克，生姜 3 片，大枣 10 枚。6 剂，水煎服。②强骨丸，一次 2 粒，一天 2 次。汤方每剂服 2 天，日 2 次。3.芥硫散 120 克，浴足。4.太乙袋外敷。

二诊（9 月 26 日）：诸症大减，基本不痛，苔薄腻，质黯红，脉细、弦、涩。效不更方，继服巩固之。

三诊（12 月 23 日）：阴雨天夜卧翻身稍难，无其他不适，似如常人，查其 ESR（血沉）17mm，血、尿常规（-），舌脉调和。再拟前方化裁继服，诸症向愈。

(本版所载方药需要在医师指导下用药！)

咳嗽是以发出咳声或伴有咳痰为主症的一组肺系病症。先贤认知丰富，记述颇多，早在《内经》已经对其病因、病机、证候分类和治疗有专篇论述。后世医家陆续对咳嗽理论做了进一步阐发，积累了丰富的经验。俗话说：“咳嗽、咳嗽，医生对头。”咳嗽难治，慢性支气管炎、咳嗽变异性哮喘等病情顽固，久延难愈者，属顽咳之列。

张琼林主任医师系全国第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医 60 余年，学验俱丰，善于治疗内、妇科等疑难病，疗效卓著。笔者随师临证十余年，兹将其治疗顽咳经验整理如下。

宣肺透邪为止咳大法

咳嗽既是肺系疾病的主要症状，又是独立的一种疾患。究其成因不外外感、内伤两途，主要病机为肺失宣肃，肺气上逆。临证每见顽咳者，多为初期未予宣散，妄用清凉酸涩，外邪不解，内邪复生，内外合邪，深伏肺系，郁闭肺窍，蒂固难拔，虽借机体自我保护性反射的咳嗽，也难逐邪外出。邪不去则咳不止，咳不止则正不安，肺窍得开，伏邪外泄，清肃复常，顽咳可止。根据顽咳病因、病机，张琼林认为无论病程久暂，首当开郁透邪，宣肺止咳为证治，先去其标，后培其本。如固执于“久咳为虚，宜补宜敛”等法，往往取效不佳。

衷中参西，杂和以治

张琼林以衷中参西为要旨，诊治时参照现代医学知识，把实验室检查、影像学诊断等辅检为中医四诊延伸，使之为我所用，以助于提高辨治病症的精准性，评估预后，提高中医药治疗效果。咳嗽虽为保护性反射，但症剧日久可严重影响患者的日常生活，甚至造成咳嗽相关性损伤、晕厥等。现代西医学治疗此类病症，主要选择控制感染、止咳祛痰、解痉平喘等药物。其中有一些疗效不佳，久治难愈的顽咳病患求治于中医。张琼林常结合现代西医学检查、诊断，用方选药，每获良效。

医家临证常见以咳嗽为主症，病情缠绵难愈者。非常之病用非常之法，复杂之证用复杂之方。张琼林从临床实践中总结经验，更新观念不循常制，应用时根据其证候形成和转归的特点，依据三因制宜，寒热虚实辨证，加减化裁。采用多元化的治疗方法，中西医结合，内外兼治，以中药汤剂内服为主，据寒热偏盛变化，合以食疗、茶饮、针罐、敷贴等多种疗法助治，多种治疗手段组合应用，提高了临床疗效，收效甚捷。

培土生金，脾肾同治

咳嗽病变主脏在肺，与脾肾密切相关。肺与脾在病理关系上两者相互影响，咳嗽日久子病累母，而脾虚又进一步影响肺的呼吸及宣降功能。肺主气司呼吸以主呼吸之气，肾主纳气，以维持呼吸的深度，肺失宣降，必累及于肾。肺为气之主，肾为气之根，金不生水，母病及子，肺肾俱虚。临证辨治顽咳，要待邪去咳势不锐，方用培土生金，脾肾同治，子母兼顾之剂善后，此为处理顽咳先“宣”后“敛”的治疗大法。常有病患进开宣透邪剂一二诊后顽咳症平者，再略以健牌益肺剂，体衰年迈者略佐益肾之品，兼以食疗，作善后巩固，亦可痊愈。

创开宣透邪顽咳饮

清代怀远《古今医彻·杂症·咳嗽》曰：“咳嗽，微疾也；连绵不已，则又痼疾也。”治之得法为微疾，治不得法为痼疾。张琼林认为，久咳不止，咽痒即咳，痉咳声扬，虽病久延，亦非虚证，多为正虚邪恋之本虚标实之证。他在继承前贤基础上总结临证失败教训，通过反复推敲、验证、修订后制成开宣透邪顽咳饮，数十年来，用之屡验。

开宣透邪顽咳饮以炙麻黄宣肺止咳，发表散邪为君；杏仁、白前开宣行滞，降利肺气，与炙麻黄相伍，有宣有降，以恢复肺气之宣降，加强宣肺止咳之效，且能助君药宣发，透邪外达之功为臣；苏子、紫菀性温不热，质润不燥，能润肺下气，开泄郁痰；橘红、炙枇杷叶辛行苦降，疏理气机，使宣肃有权，升降有序；射干、桔梗既能辛宣泄邪祛痰，又可苦降清利咽喉；橘红与苏子相伍，有改善和消除咽痒而诱发的咳嗽及咽喉部兴奋灶的作用，且同紫菀、枇杷叶、射干、桔梗共用，无论外感内伤，寒热咳嗽均可为佐；甘草既能助麻、杏止咳化痰，又能益气和中，调和药性为使药而兼佐药之用。诸药合用宣化有度而不伤正，温燥兼润而不耗津，共凑开郁透邪，宣肺止咳之功（加减详见《临证碎金录》第二版·验方集萃）。

临证施治中，一见咽干、咽疼，便认为麻黄不可用，未免有失偏颇。治疗顽咳，也应把握急则治标，先祛其邪；缓则治本，后培其元，以建立远期疗效。本病证善后巩固，张琼林每以六味玉屏风散加味，或根据具体情况以此为丸剂、为膏方，并配服胎盘粉，或兼服桂附地黄丸等，以期增强体质，改善呼吸系统功能，提高抗病力。再结合生活调摄，严禁烟酒，做到三防（防寒、防尘、防烟），坚持做呼吸体操，往往可彻底治愈。

“医者不贵于能愈病，而在于能愈难病”是此谓也。

验 案

辛某，女，34 岁，2002 年 6 月 4 日初诊。

外感后咳嗽 3 年余，常发于春、秋二季，发作则咳嗽难止，咽痒干疼声哑，痰白黏滞、难咯，大声言语、快步即咳，甚则呕吐。现发病已 2 月余，严重影响其教学工作。观其形质瘦弱，唇舌红苔薄少津，脉细数。证属久咳伤阴，正虚邪伏。治以开宣透邪，养阴止咳法。

处方： 1.顽咳饮出入：炙麻黄 8 克，杏仁泥 15 克，白前 12 克，射干 12 克，苏子 15 克，橘红 12 克，炙紫菀 15 克，南、北沙参各 15 克，天门冬、麦门冬各 15 克，牛蒡子 10 克，桔梗 10 克，生甘草 6 克。6 剂。2.火罐疗法（肺腧、大椎、身柱），3 天 1 次。3.鸡蛋茶，每晚睡前饮之。4.六神丸，睡前干吞 10 粒。5.痉咳难忍时，以食指叩压天突穴。6.花生百合粥（酌加生蜜晚间吃）食疗。

二诊（6 月 22 日）：服药后第 4 天，觉得非常舒适，其咳即缓，6 剂服完，咳嗽基本控制，但往往想起咽喉烦痒或进餐之际，仍现小咳，随发随止。

处方： 1.抄前方 6 剂。2.生黄芪 150 克，西洋参 80 克，麦门冬 80 克，北五味子 40 克，甘草 30 克，党参 60 克，焦白术 50 克，制黄精 80 克，平地木 60 克，南、北沙参各 60 克、百合 50 克，山药 50 克，常规蜂蜜熬膏 2000 毫升，1 日 3 次，每次 30 毫升。3、睡前饮用鸡蛋茶。4、预约立秋前来进行保健“截治”。

按：本例病证为久咳伤肺，耗伤肺阴，上损及下，母病及子，肾阴亏耗，子虚母累，不能上滋肺系，肺失润降，宣肃失调，久之两伤。其咽痒不已，正虚邪恋之征，邪不去则咳不止，咳不止则正难复。治以顽咳饮加甘凉滋柔之品，清金润燥。患者虽未按期前来保健“截治”，幸而一拨即应，正气乃复而得以痊愈。（来源：中国中医药报 作者：安徽省六安市新华中医院 王三阳 ）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

       重症肝病在临床上治疗困难、预后不良、进展迅速、病死率高，故备受关注。病因多由黄疸肝炎久延失治，湿热侵袭，酒食不节，劳欲过度，情志、药毒损伤所致。初病及气，继病及血与水，由肝及脾，进而及肾，终至肝、脾、肾俱虚，气血水积于腹内。重症肝病急性发作多湿热壅滞、疫毒炽盛邪实为主；慢性则多因肝脾肾俱虚，气血水互结为患，本虚标实虚实夹杂。若病势暴急，湿热疫毒，熏灼肝胆，内陷心营，阴液耗竭，三焦俱病，阴阳皆伤，每致邪闭正脱。

 

　　1 清利法

 

　　李某，女，34岁，2010年3月22日初诊。

 

　　患者有乙肝伴肝硬化病史多年，近来病情危重，住院半月余病情依然持续加重，继而前来寻求中医治疗。刻诊：抬入诊室，精神萎靡，全身黄染，尪羸骨立，腹胀脐突，肚上青筋，纳呆厌油，牙衄口苦，尿红赤不利如酱油状，大便不通，舌绛红苔薄腻，脉洪滑粗散。肝功能示：总胆红素316μmol/L，谷丙转氨酶42U/L，谷草转氨酶56U/L，总蛋白70.4g/L，白蛋白28.5g/L，球蛋白41.9g/L。B超：肝硬化，门静脉高压，脾脏肿大，大量腹水（106毫米）。证属黄疸久延失治，湿热壅滞，熏蒸肝胆，疫毒炽盛，水浊停聚。暂拟疏利肝胆，清解祛湿，活血化瘀，通腑利水剂。

 

　　处方：1.绵茵陈30克，蒲公英30克，京赤芍30克，益母草25克，金钱草25克，半边莲25克，紫丹参25克，生麦芽30克，平地木20克，生大黄（后下）20克，柴胡15克，广郁金15克，虎杖15克，鲜藿香叶（后下）12克，姜厚朴12克。7剂，水煎服。2.满天星茶2瓶。3.玄明粉60克，分3次冲服。

 

　　二诊（4月19日）：药后大便畅下日数十行，诸症显轻，复查肝功能示：总胆红素189μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，总蛋白66.3g/L，白蛋白31.2g/L，球蛋白35.1g/L；腹水(56毫米)。再拟前方去紫丹参，加云茯苓30克，炒莱菔子25克，猪苓20克，大腹皮20克。12剂，水煎服。余如前法。

 

　　三诊（5月10日）：牙衄止，腹胀消，溲清便畅。舌红苔白薄，脉虚滑。拟前方改大腹皮15克，炒莱菔子20克。12剂，余方继用。2010年5月31日复诊：前症悉平，但见晚间腹小坠胀，腰脊痠疼，月事闭止5月后又行，色鲜红量多。肝功能：总胆红素32μmol/L，谷丙转氨酶26U/L，谷草转氨酶45U/L，总蛋白76.1g/L，白蛋白40.0g/L，球蛋白36.1g/L；B超：腹水（-）。继拟前诊方去虎杖、丹参、益母草；改平地木15克，赤芍20克，加二苓各20克，炒莱菔子20克，白蔻（后下）5克。10剂继服以巩固之。

 

　　按：西医认为此病是慢加急性肝衰竭，中医辨证属于急黄范畴。此案药选茵陈、蒲公英、虎杖苦甘寒以清利湿热退黄为君；柴胡、生麦芽、厚朴、大腹皮疏肝理气燥湿为臣；茯苓、猪苓渗湿利水，半边莲、益母草解毒利水，赤芍、郁金、丹参凉血散瘀，大黄、玄明粉通腑泄热，鲜藿香叶芳化辟秽，共为佐药。鲜藿香叶一则防苦寒清泄偏盛，克伐阳气，热去寒生；二可加大本方辛散、芳化、泄浊之功。湿性黏腻重着，非燥不动，非化不起，非宣不散，非利不除。方中苦寒、苦温并用，清热祛湿而不伤阳，理气燥湿而不耗阴。清、化、燥、利诸法并用，以使疫毒瘀热之邪，分解于中焦，同时借助大黄、玄明粉通腑泄热之力，前后分消，邪有去路，以期达到截断扭转之效。满天星为伞形科植物天胡荽的全草，又名翳子草、江西小金钱草等常生于阴湿之地，上海名医陆士谔著《万病验方大全》引据各家经验对本品退黄疸作用做过相关论述。凡遇重症肝病黄疸难消退者，可用之煎汁酌加蜂蜜代茶时饮，配合汤药服用，常获满意疗效。

 

　　2 化瘀法

 

　　徐某，女，38岁，2016年8月12日初诊。

 

　　原发性胆汁性肝硬化病史5年余，口服熊去氧胆酸等西药维持至今。患者近来因反复消化道出血，于2016年7月中旬前往医院行脾动脉栓塞术。术后反复发热，腹胀持续加剧，体重减少20公斤，继而前来求治。刻诊：搀入诊室，面色灰黑，形销骨立，腹胀如鼓，??青筋暴露，胁疼不已，口苦泛恶，纳呆不食，发热恶寒，体温38.6℃，溲黄赤大便溏薄，苔白滑腻质绛紫，脉滑数（126次/min）。血生化：总胆汁酸313.8μmol/L，总胆红素99.1μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶112U/L，总蛋白82.8g/L，白蛋白34.5g/L，球蛋白48.3g/L，碱性磷酸酶392U/L，乳酸脱氢酶554.5U/L，C反应蛋白79.7mg/L。血常规：白细胞12.7×109/L，中性粒细胞计数9.5×109/L，血小板741×109/L。B超示：肝硬化，门静脉高压，腹水（81毫米）。证属瘀热阻于肝胆脾胃，少阳、阳明合病，脏腑失和，水气内聚。拟和解少阳，清热祛湿，内泻热结，化瘀利水剂。

 

　　处方：1.绵茵陈30克，金银花30克，蒲公英25克，半边莲25克，柴胡15克，生黄芩15克，生晒参12克，姜半夏12克，生甘草6克，生姜3片、大枣5枚。2剂，水煎服（先服）。2.柴胡15克，赤芍30克，平地木25克，广郁金15克，生水蛭粉（分冲）6克，虎杖15克，蒲公英30克，云茯苓30克，泽泻25克，金钱草30克，焦二术各12克，鲜藿香叶（后下）15克，姜厚朴12克，半边莲30克，莱菔子25克，绵茵陈30克，生麦芽30克，大腹皮25克，生大黄（后下）15克。3剂，水煎服（后服）。3.甘草酸及羟考酮、利尿剂等渐停服用。

 

　　二诊（8月24日）：药进发热即退，停服后又见热起，大便溏薄，日行4~5次，余症悉缓，苔腻渐退，脉滑数。处方：1.一诊1方加猪苓25克，云茯苓20克，泽泻20克，滑石15克。3剂。2. 一诊2方。3剂。注：1、2方轮服。

 

　　三诊（9月9日）：药后诸症大缓，腹胀状止，纳食正常，寐眠欠佳，血常规：白细胞7.7×109/L，中性粒细胞计数3.3×109/L，血小板398×109/L；B超：腹水（53毫米），苔薄白滑腻，脉虚滑。拟：1、前诊1方。4剂。2、前诊2方。4剂，水煎服。注：1、2方轮服。9月27日拟前诊二方去藿香叶、虎杖。6剂。2016年10月13日复诊：诸症俱平，苔薄润腻质偏黯红，脉虚滑。血生化：总胆汁酸69.6μmol/L，总胆红素35.9μmol/L，谷丙转氨酶19U/L，谷草转氨酶72U/L，碱性磷酸酶176U/L，r-谷氨酰转移酶181U/L，乳酸脱氢酶368.4U/L，C反应蛋白4.1mg/L；血常规：白细胞8.8×109/L，中性粒细胞计数4.9×109/L，血小板294×109/L，B超：腹水（-）。继续拟前法化裁调治数月，诸症悉愈。

 

　　按：本病患脾动脉栓塞术后，虽住院输液治疗半月余仍见高热不退，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕等症，故先拟用柴胡剂退其热，再予以清利化瘀剂。用法中赤芍、平地木、郁金、水蛭、虎杖活血化瘀为主药；辅以柴胡、生麦芽、姜厚朴、大腹皮、莱菔子行气疏肝，气行则血行而助祛瘀之力；佐以焦二术、茯苓、泽泻健脾渗湿利水，鲜藿香叶芳化湿浊辟秽，茵陈配蒲公英、金钱草、半边莲清利湿热从小溲中出，合大黄使邪热瘀血随大便而去。全方清热化瘀行血，通腑利水泄浊，理气行气顺气，选药性味平和，化瘀而不动血，以期收气行水利血亦行之效。

 

　　3 温化法

 

　　王某，男，54岁，2017年7月31日初诊。

 

　　酒精性肝硬化确诊多年，近来症剧住本地医院半月余，并于7月27日抽腹水1500毫升胀满不能缓解来诊。刻诊：掺入诊室，右胁肋疼，口苦纳呆，饮水难进，腹大胀满，肢软腿浮，泾溲不利，患者饮酒日进斤余已数十载，舌苔白滑腻质青紫，脉细涩。血生化：总胆红素2.3μmol/L，谷丙转氨酶47U/L，谷草转氨酶80U/L，总蛋白62.2g/L，白蛋白30.4g/L，球蛋白31.8g/L，C反应蛋白36.5mg/L，淀粉酶2998U/L。复查彩超：大量腹水（108毫米），胰尾后方囊性占位，考虑胰尾囊肿（100×79毫米）。证属病延日久，脾肾阳虚，气化失职，湿热互结，水浊停聚。拟益气温运，清热祛湿，化气利水，佐通腑剂。

 

　　处方：1.生黄芪55克，制附片15克，肉桂10克，炒二术各12克，绵茵陈30克，云茯苓30克，半边莲25克，炒菔子25克，生麦芽25克，猪苓25克，平地木25克，大腹皮20克，泽泻20克，柴胡15克，广郁金15克，姜厚朴12克。6剂，水煎服。2.生大黄40克(分三次后下)。3.利尿剂渐停。

 

　　二诊（8月11日）：进食牛肉出现黑便2次，入住本地医院5天并输血400毫升。腹胀缓，纳饮能进，身渐有力，寐浅易醒，苔白滑腻质黯淡，脉参前。

 

　　再拟前方化裁：1.生黄芪60克，云茯苓30克，制附片15克，肉桂10克，炒白术15克，生晒参12克，当归身12克，泽泻20克，猪苓20克，半边莲25克，白及片25克，生麦芽25克，炒莱菔子20克，平地木20克，姜厚朴10克，炒苍术10克，炙甘草6克。3剂，水煎服。2.炙黄芪35克，白及片25克，云茯苓25克，半边莲25克，炒枣仁20克，甘杞子20克，大红参12克，炒白术15克，当归身12克，远志8克，炙甘草8克，香砂（后下）各6克。3剂，水煎服。3、胎盘一具研粉1次1.2克，1日3次药液冲服。4.满天星茶1瓶，代茶时饮。

 

　　三诊（9月15日）：腹胀平，肢肿消，纳食旺，寐眠改善，小溲不黄量多，夜尿4~5行，大便畅，苔薄白腻质偏黯，脉虚滑。查腹水：25毫米，胰尾占位40×52毫米，血淀粉酶276U/L，余（-）。再拟方前诊方化裁继用，朱氏复肝散一剂以巩固疗效。

 

　　按：腹部乃三阴聚集之地，脾为三阴之长，惟脾气虚衰，水邪始得窃踞，鼓胀原发在肝，但病根在脾。临证以益气温阳，化气利水为主，待寒湿得散，即减少附桂之类温燥之品，参用健脾益气，化湿利水之法，防温燥过用耗伤脾阴。生黄芪、制附片益气扶正，温补脾肾之阳，消阴寒水湿为君；生晒参、炒二术、茯苓、猪苓、泽泻健脾益气，利水渗湿为臣；厚朴、生麦芽、莱菔子、香砂、大腹皮理气宽中，化湿除满，有气行水行之义，茵陈、半边莲、平地木、郁金清利湿热，柴胡疏理滞气，肉桂温阳化气，共为佐药；炙甘草调和诸药，与芪、术甘温之品相伍又能加大益气健脾之力，与附、桂辛温之品相配可助温阳散寒化湿之功，以为使药。诸药合用，共凑益气温运，清热祛湿，化气利水之功效。

 

　　4 养阴法

 

　　龙某，男，42岁，2017年5月8日初诊。

 

　　乙肝肝硬化伴腹水病史多年，当地住院因保守治疗疗效不佳，建议上级医院肝移植。即而前往上海某医院，住院治疗40余日，抽胸、腹水多次，诸症不能减轻，胸满腹胀依然，因不能移植继而出院。出院诊断：1.乙肝肝硬化失代偿期Child-Pu克hC级，胸腔积液（左侧大量），腹腔积液（114毫米），低白蛋白血症，门脉高压。2.肾病综合征。刻诊：抬入诊室，腹胀如鼓，胸满腿浮，口干且苦，夜半欲饮，纳呆厌油，寐浅烦躁，溲黄赤淋漓难下，大便干结，苔薄腻质红瘦，脉弦细。血生化：总胆红素53.50μmol/L，谷丙转氨酶30U/L，谷草转氨酶59U/L，总蛋白60g/L，白蛋白19g/L，球蛋白41g/L。证属湿热胶结日久，阴津耗伤，血瘀不行，水失输布，停蓄胸腹。拟益气扶正，清热祛湿，滋养肝肾，养阴利水剂。

 

　　处方：1.生黄芪35克，生地黄30克，猪苓30克，云茯苓25克，蒲公英30克，白茅根25克，石苇25克，半边莲25克，生麦芽25克，炒莱菔子25克，滑石粉20克，大腹皮20克，北沙参20克，麦冬20克，甘杞子15克，全当归12克。7剂，水煎服。2.樟脑5克。3.原出院西药恩替卡韦（已服用50余日）、呋塞米、螺内酯继用。4.小蓟茅根饮。5.生晒参50克代茶时饮。

 

　　二诊（5月22日）：诸症悉缓，胸满、腹胀大减，纳食稍增，口干欲饮，小溲渐清，夜尿4~5次量多且畅，苔薄白腻质偏黯红，脉弦细。再拟：1.前诊方5剂。2.本方去大腹皮，改生黄芪55克；加怀山药30克，六月雪25克，制萸肉15克。5剂。3.余方继用（利尿剂已自行停服）。嘱患者1、2方轮服。如法化裁加减服药至2017年7月14日，诸症悉平，复查胸、腹水消尽，肝功能正常。继续调治至今，除B超显示肝硬化脾大，尿蛋白1+外，余无异。

 

　　按：黄疸病见口渴，若喜饮为湿热化燥之征象，说明热势较甚，津已亏损，正气已衰，实为难治。本证住院期间因腹水难消，应用大剂利尿药物又数次抽出大量胸、腹水，伤津耗液，以至肝肾阴亏，同时又有瘀血内停，病情已属晚期，“阳虚易治，阴虚难调”此时温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。本方以生黄芪、生地益气养阴为君；辅以猪苓、茯苓、滑石、白茅根清利养阴，北沙参、麦冬、甘杞子、当归、萸肉滋养肝肾为臣；蒲公英、半边莲、石苇、六月雪清解通淋，生麦芽、炒莱菔子、大腹皮理气助运共为佐药。诸药合用养阴而不滋腻助湿，利水而不过燥伤阴，且气阴双补，可谓切合病机，标本兼治之良法。

 

　　5 攻毒法

 

　　吴某，男，46岁，2010年6月2日初诊。

 

　　患者因一月前因右上腹部突发剧痛昏厥，120急救至杭州某医院，查示肝脏巨大肿瘤破裂所致，经抢救暂时血止，并告知其家人已属晚期无法手术，右肺转移灶？遂放弃治疗，逢其乡人推荐来诊。有乙肝史，消瘦萎黄，右胁肋痛，腹部小胀，下肢浮肿，纳食不佳，二溲尚畅，舌黯苔中白厚腻，脉弦细涩。查血生化：总胆红素22.4μmol/L，谷丙转氨酶49U/L，谷草转氨酶91U/L，r-谷氨酰转移酶118U/L，乳酸脱氢酶284U/L。B超：肝脏多发性不匀质性占位（最大约106×85毫米），腹腔积液（26毫米）。证属湿热瘀毒胶结，积聚胁下，脾虚肝郁，邪胜正衰。暂拟舒肝健脾，清热祛湿，活血化瘀，攻毒利水法。

 

　　处方：1.柴胡15克，当归12克，赤白芍各15克，炙守宫12克，葶苈子15克，炙僵蚕20克，云茯苓30克，炒二术各10克，鲜藿香叶（后下）12克，平地木25克，生麦芽25克，生甘草6克，蛇舌草30克，半边莲20克，全虫6克。7剂，水煎服。2.仙鹤草700克，鲜白英200克，分包煎汁炖上方药。3、满天星茶2瓶，代茶时饮。

 

　　二诊（6月13日）：药后诸症悉缓，苔薄白滑腻罩黄，脉沉细弦涩取之无力。拟：一诊方加田基黄20、败酱草25克，蒲公英25克。10剂。2.余方继用。

 

　　三诊（7月13日）：药后诸症大缓，体重亦增加，苔中白腻渐薄，脉参前。拟前方15剂，余法继续用。如此服之年余，又配合以蜣螂虫、水蛭、蜈蚣等诸虫类药为细粉与汤剂同服，肝脏肿块逐渐缩小。2012年7月9日，因大量吸烟右肺转移癌发作，症见高热、咳嗽、咯血数日亦本院服用中药数剂后症平，后继续服原方中药化裁出入至2016年9月2日复查：纳溲正常，体重增加30余斤，肝功能正常，彩超示脂肪肝，X片：右中肺转移性疾患不除外？右肋膈角变钝，请结合临床考虑。嘱其好生调摄，每年体检1~2次，至今未再复发。

 

　　按：肝癌类似病在古医籍中见于“肝积”“脾积”“息贲”“积聚”“癥”等。本病本虚标实，肝肾阴血亏损，脾胃虚弱而致湿浊瘀毒蕴结之癥积为患。本病发病多较缓慢，然而一旦发病则病情发展迅速，病机转化急剧。肝癌病在肝，与脾、胃、肾有密切关系，肝郁脾虚，湿热瘀毒为肝癌发病机制，故舒肝健脾，清热祛湿，活血化瘀，攻毒散结为其治疗大法。方中以守宫、全虫、炙僵蚕攻毒散结为君；柴胡、生麦芽疏肝郁理气滞，炒二术、茯苓健脾和中祛湿，共用为臣；仙鹤草、当归、芍药、平地木补虚柔肝化瘀，白英、蛇舌草、半边莲、葶苈子清解抗癌利水为佐；甘草调和诸药为使。其中大剂量仙鹤草煎汤代水加入辨证方中，乃借鉴当代著名中医朱良春经验，补虚同时亦有良好的抗癌作用，且无任何不良反应，实属此类疾患之良药。诸药相伍，气血两调，肝脾同治，理气行瘀，清热祛湿，破积消癥，攻毒利水，相得益彰，扶正祛邪，攻中寓补，久服长用，亦无耗气伤津之弊。

 

　　重症肝病属于中医黄疸、鼓胀、急黄等范畴，其证（病）名首见于《内经》。张仲景确立了“诸病黄家，但利其小便”治则，创制茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、栀子大黄汤、茵陈五苓散等方剂应用至今。后世医家提出黄疸与传染有关，孙思邈《备急千金药方·黄疸》曰：“时行热病，多必内瘀着黄”。

 

　　肝病一般病程均较缓慢，若湿热疫毒来势凶猛，则发病急骤迅速，黄疸持续加重，出现胆酶分离，大量胸、腹水，低白蛋白血症，状况极差，症状突出，病殁尤多。张子和云：“邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也……先论攻其邪，邪去而元气自复也。”医家但遇此疾者，断不可畏其体衰，予以平淡无用之物，当直以疏泄攻邪为主，夺病之大势，方可挽狂澜，起人于生死。待转危为安后，再行丹溪、景岳法方善。“人之所病，病疾多；医之所病，病道少。”诚如斯言。（来源：中国中医药报·歧黄论坛  王三阳 安徽省六安新华中医院）

 

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）