简称:
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来源:胡大一大夫公众号
有人说,人上了年纪会慢慢腿脚不好,各种疾病找上门,自己只能无奈地接受。事实上,我们每个人都是自己健康的主人。以我自己为例,坚持每天万步路已20多年,有时还是带着关节病走的,如今身体越走越好。
当初开始走路,是为了减重。20多年前,我因为工作繁忙,“5+2”“白+黑”的生活节奏成为常态。吃饭不规律,很少运动,工作间歇狼吞虎咽囫囵吞枣。再加上我经历过物资短缺的年代,后来油、肉、蛋供应充足了,吃东西不节制,体重从70公斤猛增至93公斤。2000年,我体检发现甘油三酯增高,高密度脂蛋白胆固醇水平低,不仅餐后血糖高,还有脂肪肝。我吃了一个疗程的“减肥药”,体重下降到72公斤,但腹痛、腹泻不良反应明显,体重虽然有所下降,但疲乏无力,停药后又迅速反弹。我开始反思,下决心改变生活方式:吃饭八分饱,日行万步路!
那时候,我还有右跟骨骨刺、腰椎间盘滑脱,两膝关节软骨也快磨没了。因为这些骨关节问题,我走路时右腿是麻的,两膝关节疼。当时骨科大夫建议我做关节置换手术,我坚持没换。骨科大夫也反对我多走路,并提醒我:“可能走好了心脏,走坏了关节。”但这些都没影响我坚持运动。
按照有氧运动的强度要求,我每天抽出100分钟锻炼。午休时分抽出30分钟在医院空地上走,早、晚上下班各抽出30~35分钟步行。在医院大楼里,能走楼梯绝不坐电梯;在机场候机,我都是最后一个登机,在大厅不停地走。节假日我有时会去爬山,虽然速度慢些,但不会输给30多岁的年轻人。冬天下雪路滑,赶回家后就在房间里走。即便后来讲学、会诊、会议越来越多,时间被分解得七零八落,我还是会随身携带计步器走路。总之,创造一切机会恪守计划,坚持运动。
骨关节有硬伤,我不否认,但这些与年龄有关的慢性退行性病变损伤,其实完全可以靠走路锻炼改善。比如,虽然软骨没法再生,肌肉、韧带通过运动却可以变强壮。我坚持每天万步走,今年已是第21年了,带来的变化是:腰肌和腿部肌肉得到锻炼,腿不麻了,关节固定了,腿越走越不疼,最后右跟骨的骨刺也走没了。我的骨科医生看到我的变化,也改变了他的观点。今年疫情期间,我在全国爬了20座山。哪里疫情缓解了,我就去哪里调研和推动心脏康复,顺道到附近爬山。现在我每天走2.5~3万步,大约花4~5个小时。
当然,选择运动要因人而异,循序渐进。清华大学有位老师是一名热心参加心脏康复的志愿者,他半月板有问题,做过关节手术,最开始走路腿疼,休息后能够很快恢复,于是走路距离就一点点增加,身体状况慢慢也有很大变化。
我身体力行到处奔走呼吁“管好嘴,迈开腿”,产生了明显的正能量,越来越多医生行动起来。如北京阜外心血管医院的朱俊教授发现血糖高后,开始日行万步路,他高兴地看到血糖正常了;北京大学人民医院心血管内科的郭继鸿教授也开始了阳光行走;就连北京大学人民医院的院长和书记也挂上了计步器;很多机构诞生了一个又一个万步路俱乐部。
健康从心做起,从我开始,路在脚下,走出健康。人体有很多非常奇妙的自我调节和代偿机制,简单讲就是用进废退,不用就退化了。运动是良医、良药,要发挥疗效,就不能三天打鱼两天晒网,最重要也是最难能可贵的是坚持!运动是伴随一生的事情,应该让运动成瘾!
癌症治疗手段不断增多,各种癌症的生存率也在提高,与此同时,癌症治疗相关毒副作用也发生了变化,副作用对临床的影响也越来越显著。在癌症治疗相关心血管毒性中,心脏不良反应是最受关注的问题;血管毒性已成为第二常见的癌症治疗相关心血管毒性反应,事实上,在癌症靶向治疗的鼎盛时期,从发表的文献上来看,血管毒性与心脏毒性的效应相当。
之前研究重点关注的是静脉血栓栓塞,而新的癌症疗法的出现,又将目光转向了动脉毒性。根据临床表现,癌症治疗相关的动脉毒性可分为三种主要类型:急性血管痉挛、急性血栓形成和加速动脉粥样硬化。近日,《Nature Reviews Cardiology》上刊登了一篇综述,重点阐述了这些血管毒性效应,并给予了相应的处理和预防策略建议。
图源:《Nature Reviews Cardiology》官网
急性动脉血管痉挛
传统化疗药
引起急性血管痉挛的经典化疗药物是5-氟尿嘧啶(5-FU)及卡培他滨,常见于胃肠道肿瘤和妇科恶性肿瘤患者。内皮功能障碍在动脉血管痉挛中起促进作用,实验表明5-FU可能对内皮细胞产生直接毒性作用。内皮功能障碍的患者,如冠心病患者,使用5-FU可能比没有内皮功能障碍的患者发生血管痉挛的风险更高。
靶向治疗
血管内皮生长因子(VEGF)对内皮细胞一氧化氮(NO)信号通路活性有重要的调节作用。有研究观察到VEGF单克隆抗体贝伐珠单抗在健康志愿者中非常显著且剧烈地(15分钟内)降低了内皮依赖性(和非依赖性)血管舒张。研究显示贝伐单抗可能损害视网膜微血管功能,也有报道会导致微血管性心绞痛的发生。其他可能导致血管痉挛风险的靶向药物还有舒尼替尼、索拉非尼。
放疗
在接受霍奇金淋巴瘤放射治疗的患者中,已有病例报告发生了症状性冠状血管痉挛及变异性心绞痛。也有研究者提出放射性心包炎可能会触发心外膜冠状动脉的血管痉挛。另一种可能的机制是辐射诱发的血管炎或动脉炎。
处理策略
癌症治疗导致的急性动脉血管痉挛的建议,与针对一般人群的指南建议一致。血管扩张剂,例如硝酸盐和钙通道阻滞剂,是5-FU、顺铂、紫杉醇或VEGF抑制剂治疗造成的血管痉挛的主要治疗手段。当怀疑微血管功能障碍时,钙通道阻滞剂的作用更大。特别需要关注的是再次接受癌症治疗,建议在治疗之前,整个过程中以及治疗后短期内进行血管扩张剂治疗。但这种策略并不总是有效,例如在5-FU相关心脏毒性方面还涉及到其他机制。经历过心脏毒性再次接受5-FU的患者应接受心电图监护,以评估心脏缺血性变化和心律不齐。
急性动脉血栓形成
传统化疗药
急性血栓形成通常见于顺铂治疗,特别是在睾丸癌、妇科恶性肿瘤或肾细胞癌患者中。病例系列报告发现,经顺铂治疗出现急性冠状动脉血栓形成的患者,未出现动脉粥样硬化斑块破裂或动脉粥样硬化,表明内皮单层的浅表侵蚀是潜在的机制。
靶向治疗
有研究表明贝伐珠单抗会导致动脉血栓栓塞(ATE)和静脉血栓栓塞(VTE)的风险增加。在接受VEGF抑制剂治疗的患者中,记录动脉血栓形成很重要,因为ATE包含广泛的临床表现,例如心绞痛,不仅可由血栓形成引起,也可由血管痉挛和血流动力学显著狭窄造成。
免疫疗法(ICI)
接受ICI治疗的患者中有过动脉和静脉血栓事件的报道。其中一些事件与ICI开始治疗的时间有关系。然而,在没有任何队列研究的情况下,免疫疗法的血栓栓塞事件的总发生率是否高于一般人群仍不清楚。
放疗
虽然不是一个常见的事件,但在患者中有报告过放射节段内的急性动脉(甚至是大血管)血栓形成的情况,并有潜在的严重并发症,如急性肢体缺血和卒中。试验结果显示,在48小时内,内皮细胞显示出严重的损伤迹象,接着是内皮剥脱和纤维蛋白的内膜沉积。再内皮化在放疗后3周内出现,4个月时仍未完全消失。但是,这项研究中使用的放疗剂量非常高。
处理策略
对癌症患者急性动脉血栓形成的治疗遵循已发布的指南,主要干预措施为抗凝、纤维蛋白溶解、抗血小板治疗、机械血栓切除术和病因治疗。如果存在动脉粥样硬化斑块破裂,则通常采用血运重建策略,主要是置入支架。与不使用血栓切除术的经皮冠状动脉介入治疗相比,人工血栓切除术有更高的卒中发生率,对冠状动脉或心肌缺血没有决定性的益处,因此,人工血栓切除术不再是冠状动脉病变的常规推荐。在没有任何临床显著狭窄的情况下,浅表病变通常不建议进行血运重建,建议采用双重抗血小板治疗(DAPT)。对于有冠状动脉血栓的ACS患者, DAPT的给药时间至少应为1年。
加速动脉粥样硬化
传统化疗药
许多传统化疗药物都对冠脉系统有急性和持久的影响。一个典型的例子就是蒽环类药物,能诱发血管过早老化。与动脉粥样硬化相关的经典化疗药物是顺铂。顺铂可诱发急性血栓形成和急性血管痉挛,对内皮细胞的毒性作用可以持续更长的时间。对癌症存活者的长期随访研究表明,在癌症治疗结束二十年后,内皮细胞活化和功能障碍以及循环内皮细胞水平仍然升高。
靶向治疗
如上所述,VEGF抑制剂对NO信号通路有不利影响,可能导致动脉粥样硬化。事实上,在啮齿动物模型中,pan-VEGFR抑制剂已被证明会导致动脉粥样硬化的加速,但不会增加斑块的易损性。
放疗
放疗导致血管病变的特征是中膜破裂、纤维化和萎缩以及外膜增厚和纤维化。尸检结果显示,明确区分放疗所致动脉粥样硬化和常规动脉粥样硬化存在困难,尤其是在老年患者和那些有心血管疾病危险因素的患者中。只有在动脉粥样硬化的严重程度和部位与预期不相符的情况下,才被认为与放疗存在因果关系。
处理策略
存在动脉粥样硬化加速的癌症患者,无论接受何种癌症治疗,均应根据当前的指南进行治疗。药物治疗是基础,包括控制心血管危险因素、稳定动脉粥样硬化斑块以及减少狭窄的恶化。这些患者需要进行连续性监测,以确定疾病进展动态,可能最终需要进行经皮干预或手术干预。考虑到外周血管易患动脉粥样硬化,建议将踝肱指数作为一种监测方式。目前尚未确定筛查的最佳时间间隔、随访持续时间以及达到何种程度可认为是临床重要改变。基于队列研究的结果推断,在6个月内踝肱指数下降≥0.02可能被认为具有临床意义。
未来研究方向
未来的研究需要对癌症治疗的各种动脉毒性事件的发病率进行更精确的估计,如有可能,需要确定风险因素和风险群体。这些定义将有助于在治疗前、治疗期间和之后进行筛查。筛查的具体方式和频率也需要定义。一级和二级预防应遵循血管疾病的病理生理学特征,对血管疾病的适当管理不应妨碍癌症治疗。
参考文献:
Nat Rev Cardiol. 2020; 17(8):503-522.
京东互联网医院医学中心
作者:毛息花,肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。
乳房为宗经之所,肝经挟乳头上行;肝主疏泄,喜条达恶抑郁。情志所伤,致肝气郁结,气血不畅,乳房经络受阻,表现为乳房局部胀痛或游走性疼痛,常伴胸闷胁胀、急躁易怒、胃纳欠佳、入睡困难等。现代医学研究表明,乳房疼痛与精神心理疾病具有相关性。86%轻度乳房疼痛、52%严重疼痛患者可以通过语言解释、排除顾虑后得到缓解。
2.多次流产,在妊娠不同时期,由于体内激素水平渐进性改变,乳腺呈现“增生—成熟—分泌—复旧”的阶段式进程。而流产破坏了妊娠期正常激素水平变化过程,未能成熟分化的乳腺细胞可能出现复旧不全,反复、多次流产增加了乳腺增生发生的概率。
TWILIGHT研究的一项新分析表明,在参与研究的皮下冠状动脉介入(PCI)的高危人群中,早期停用阿司匹林并继续服用替格瑞洛单药治疗的益处在女性和男性中是相似的。
但是,在分析中有一些有趣的观察结果表明,这种策略对女性可能有额外的获益。
"这些数据支持在女性和男性中使用替格瑞洛单一疗法,重要的是表明,因为女性的出血率较高,女性出血的绝对风险降低更多,"纽约市西奈山伊坎医学院泽纳和迈克尔·维纳心血管研究所的资深作者罗克萨娜·梅兰(Roxana Mehran)说。
Mehran补充说:“这些数据也支持对女性进行前瞻性的双重抗血小板治疗降级研究的必要性。”
TWILIGHT研究的主要结果表明,在短时间的双重抗血小板治疗后,与持续的双抗治疗相比,替格瑞洛单药治疗策略可减少PCI术后出血或缺血事件高危患者的出血,但不增加缺血事件。
这项新的基于性别的分析由医学博士Birgit Vogel于5月15日在美国心脏病学院(ACC) 2021年线上科学会议上提出。该研究也发表在JAMA心脏病学网站上,与ACC的报告一致。
同样来自维纳心血管研究所的Vogel解释说,鉴于女性PCI术后出血风险高于男性,目前的分析是为了调查TWILIGHT研究的结果是否因性别而异。
“目前的分析表明,虽然女性的出血风险确实高于男性,但调整基线特征后,出血风险不再显著;缺血事件在两性之间是相似的,”她报告说。
她补充说:"结果显示,在经过3个月的双重抗血小板治疗后,在男性和女性中,停用阿司匹林而继续使用替格瑞洛与出血减少和缺血性获益均有关。”
TWILIGHT试验随机化了7119名有缺血性或出血事件高风险的患者,他们至少成功地接受了一个药物洗脱支架进行PCI治疗,并完成了为期3个月的阿司匹林或安慰剂的双重抗血小板治疗,再加12个月的开标签替格瑞洛治疗。
主要结果显示,1年内BARC 2、3或5出血的主要终点在替格瑞洛单药治疗中几乎减半,发生率为4%,而替格瑞洛/阿司匹林组为7.1%(风险比[HR],0.56)。两组的缺血事件相似。目前的分析集中在这些影响是否因性别而异。
Vogel指出,女性占研究人口的23.9%,年龄比男性大,更有可能患糖尿病、慢性肾病、贫血和高血压,而男性则更有可能是正在吸烟者。男性有冠心病病史比例更多,而女性有ACS的 PCI指征可能性更大。
未经调整的结果显示,1年barc2、3、5出血发生率女性(6.8%)高于男性(5.2%),HR为1.32 (95% CI, 1.06 - 1.64)。但在调整基线特征后,这变得不显著(HR, 1.20; 95% CI, 0.95 - 1.52)。
Vogel指出,最严重的出血类型(BARC 3和5)在调整基线特征后并没有明显减弱,HR从1.57降低到1.49。。
死亡/中风或心肌梗死的缺血终点在男性(4.0%)和女性(3.5%)中相似,并且在调整基线特征后没有变化。
在两个治疗组中,BARC 2、3或5出血在男性和女性的蒂卡格雷单一疗法中都得到了类似的程度的减少。这一终点从接受双反板治疗的妇女的8.6%下降到仅接受蒂卡格雷勒治疗的妇女的5.0%(经调整的人力资源,0.62),男子从6.6%下降到3.7%(调整后的人力资源,0.57)。但她指出,女性出血的绝对风险降低幅度更大(3.6%)与男性(2.9%)。
Vogel 评论道:"如果我们在出血方面有相对的风险降低,而阿司匹林的早期戒断在两性之间是相似的,但女性出血的风险总体较高,那么绝对风险就会降低得更大。
死亡/MI/中风的主要缺血终点在蒂卡格雷勒组与男性(调整后的人力资源,1.06)或女性的双反板组(调整后的HR,1.04)中没有增加。
妇女死亡率的进一步降低?
然而,Vogel报告说,与男性相比,女性使用替格瑞洛单药治疗更能降低全因死亡率。
“我们发现治疗效果和性别对全因死亡率(一个预先确定的终点)有显著的相互作用,与双重抗血小板治疗相比,接受替格瑞洛单药治疗的女性患者的死亡率显著降低,但男性患者的情况并非如此。
然而,她补充说,这一观察是基于少数事件,不应该被认为是明确的。
Vogel指出,该研究的分析存在局限性,不能显示男性和女性之间的差异,而且该结果仅适用于PCI术后出血高危人群。
纽约西奈山伊坎医学院的医学副教授,Jacqueline Tamis-Holland医学博士在ACC会议上评论了这项研究,称报告“非常有趣”。
她说:“我们知道,众所周知,女性的出血风险高于男性,但这项特别的研究并没有显示出在调整其他混杂变量后出血风险的差异。”
她补充说:“事实上,人们会认为,旨在减少出血的治疗的相对好处将更有利于女性,但这项分析并没有显示出这一点。”
Vogel回答说,在对基线特征进行调整后,女性与男性中最严重出血类型(BARC 3和5)的HR仅得到最小程度的降低,她说:“这仍然让我们认为,还有其他重要因素可能会导致女性出血风险增加,尤其是更严重类型的出血。”
她指出,虽然男女的出血风险有类似的降低,但对女性的潜在死亡率有益。“问题是,这种死亡率受益是否是因为女性的出血减少可能比男性更多,而现实情况是,我们对此没有很多数据。”
Vogel补充说:“我们很清楚出血和死亡率之间的关系,但是性别对这方面的影响还没有得到很好的研究。”这值得进一步研究,以便为女性制定减少出血的策略,因为这是一个非常重要的问题。
[1] Sue Hughes. Early Aspirin Withdrawal After PCI: More Benefit for Women? - Medscape - May 20, 2021.
[2] Vogel B, Baber U, Cohen DJ, et al. Sex Differences Among Patients With High Risk Receiving Ticagrelor With or Without Aspirin After Percutaneous Coronary Intervention: A Subgroup Analysis of the TWILIGHT Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. Published online May 15, 2021.
京东健康互联网医院医学中心
作者介绍:安迪,硕士,秦皇岛市第一医院临床药师,研究方向为心血管疾病慢病管理,为患者提供专业的用药指导,同时为临床医护人员提供最佳用药参考。
一般认为可使用43~45℃左右的温度则可增加组织的血循环及增强细胞代谢过程,促进组织炎症的消散,从而达到减轻症状、缩短病程的作用。有时,还可以使用中药药液来进行坐浴,或配合按摩等方式进行治疗。
然而温热效应对生精功能有损害。这一学术观点早已明确,高温的工作和生活环境下对睾丸的生精功能损伤较大。睾丸正常的温度要比体温少2-3度左右,在这样的温度下睾丸才能正常工作。而温水坐浴通常使用的温度是43-45度左右,这样患者才会有舒适的感觉。在温水坐浴时,不可避免的是睾丸会浸在热水中(注意:如果备孕要宝宝的同志请不要长期温水坐浴,因为睾丸怕热,会伤到小精子,慎坐!)。所以对于那些有生育期望和要求的患者,我们一般不建议采用这种方式治疗,或至少不建议采用这样的方式长期治疗。对于不育症的患者,尽量避免蒸桑拿也是同样的道理。
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