擅长谢梦迪，全科主治医师，毕业于蚌埠医学院临床医学专业，现已从事全科临床工作8年，并参加了国家住院医师规范化培训，曾多次外出进修，拥有扎实的理论基及丰富的临床工作经验，尤其对心血管系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病和儿科、妇科常见病的诊断和治疗有很好的处理和见解，为广大患者的疾病隐患做出了较好的诊断和治疗，深受患者好评。

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痔疮的诱因及常见治疗方式

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心动过缓怎么改善

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心动过缓如何进行改善，那么首先要判别是什么类型的心动过缓，是否伴随有器质性病变。并不是所有的心动过缓，都需要进行干预治疗。比如说对一个运动员或者是长期从事重体力劳动的患者，仅仅是在清醒状态下心率小于60次/分，但是患者并没有任何不适症状，而且再清醒状态下心率也都在50次/分以上，那么往往不需要口服任何药物，必要时可以建议患者行动态心电图的检查，评估一下24小时的平均心率即可。如果患者近期出现了心率明显减慢，那么应当进一步查明是否是由于甲状腺功能减退或者是离子紊乱，心肌梗死，免疫系统疾病所间接计划而来的。治疗仍然是要针对原发疾病进行治疗，可以辅助应用一些提高心率的药物，比如说像心宝丸、宁心宝等，根据患者的实际情况，必要时可以选择应用阿托品或者是一丙肾上腺素来提高心率。

当发现患者存在心动过缓时，首先要排除是否是由于器质性病变所导致的。心动过缓发作时，患者可以表现为胸闷，头晕，气短等不适症状，对于由于急性心肌梗死发作所导致的高度方式传导组织的患者，可以先安装心脏临时起搏器，开通相关病变血管，大多数患者在心肌恢复灌注之后，高度房室传导阻滞的情况都会改善恢复。对于经过积极治疗高度房室传导阻滞仍未见改善的患者，应当及时的给予安装心脏起搏器。高度。房室传导阻滞，在安装心脏起搏器之前，可以短期内使用阿托品或者是异丙肾上腺素来提高心率。

出现心动过缓的患者，相对比较常规的检查项目，有血清离子，甲状腺功能，血常规，心脏彩超动态心电图，必要时还需要检查窦房结功能是否存在异常。
在「怕冷」这件事上，女性从基因就输了……

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有人说，今年秋冬的气温就像“蹦极大赛”，22个城市气温创新低，仿佛一夜入冬，全国三分之二的国土急需秋裤护体。

在怕冷这件事上，男女似乎有着明显差异：

办公室里，你穿着毛衣来回搓手，对面的男同事可能还在穿短袖；

大街上，已经裹上秋裤的你，偶遇的没准是一条单裤过冬的男士。

除了着装厚重，手脚冰凉、胃寒甚至膝盖受风等影响，似乎对女性更不友好。

《生命时报》）采访专家，解读为什么女性比男性更怕冷，并分享一套“秋冬暖身攻略”让身体更扛冻。

受访专家

解放军总医院海南医院内分泌科主任杨国庆

中国中医科学院教授杨力

为什么女性比男性更怕冷？

怕冷除了受环境温度影响，也和身体素质息息相关。女性的御寒能力比男性弱，主要由3大因素决定：

骨骼肌肉量

《美国自然人类学杂志》刊登的一项最新研究，揭示了女性比男性更怕冷的关键原因，这主要是因为女性骨架更小，散热快，因此更容易出现手脚冰冷。

该研究由英国剑桥大学团队完成，通过热成像技术、生物电阻抗分析后发现，女性手掌温度通常比男性低2℃。骨骼肌肉量与体重比是热量损失非常显著的预测因子。

男女骨架差异示意图

女性虽然脂肪量比男性大，但肌肉量更小。从基因上讲，由于女性骨架比男性小，所以皮肤散热速度更快，御寒能力大大降低。

新陈代谢速率

美国生物物理学教授戴维称，男性身上的肌肉多，食量大，新陈代谢更快，因此体表要比女性温暖一些。

此外，女性对冷比男性更敏感，男性皮肤里的温度传感器更迟钝，不够知冷知热。

生理结构差异

从中医角度，女性生性阴寒，所以怕冷；男性生性阳燥，所以怕热。从生理角度，男性和女性生殖系统的不同，也造就了温度感知差异：

男性生殖器官中的睾丸不耐高温，它需要维持比体温低的温度，否则会伤害精子。

女性的子宫像个倒置的梨，属凉性，不注意保暖就会出现月经不调、痛经等。

怕冷，可能是身体的“求救信号”

人体能量来自于食物的动力效应、基础代谢和活动。因此，人在健康状态下，通常为饥饿时比饱腹时怕冷，运动前比运动后怕冷。

如果近期内突然明显怕冷，可能是身体的求救信号，老年人更该警惕。

!不同类型的贫血

贫血会出现头昏、乏力、怕冷、心慌气短、食欲减退等症状。由于贫血种类很多，因此若有上述症状，要及时到医院进行血常规等检查，明确贫血种类。

!甲状腺功能减退

甲状腺素是调节人体代谢的主要激素，而甲减正是由于甲状腺合成或分泌甲状腺素不足，或周围组织对甲状腺素反应不良引起的一种内分泌疾病，因此甲减患者的机体代谢会减慢，出现怕冷症状。

此外，患者还会伴有疲劳、瞌睡、体重增加、食欲低下、月经不调等症状。

!血管病变

如下肢动脉硬化狭窄，由于下肢动脉粥样硬化斑块的形成，引起下肢动脉狭窄、闭塞，进而导致肢体慢性缺血，出现患侧肢体乏力、腿脚怕冷、发麻抽筋等症状。

!外周神经病变

糖尿病慢性并发症中常见的糖尿病外周神经病变，几乎可累及全身任何神经，引起感觉神经、运动神经及自主神经病变。其临床症状就有手指、脚趾及下肢的发冷、麻木、疼痛等。

!下丘脑病变

下丘脑是大脑皮质下植物神经和内分泌的最高中枢，是人体的体温控制中心，因此它的病变可引起机体内分泌功能紊乱，导致怕冷、脱发、肥胖等。

!药物副作用

如降压药β受体阻滞剂，常见的有心得安、美托洛尔、比索洛尔等，广泛用于心血管疾病的治疗，会引起中枢神经系统的副作用，如失眠、怕冷、性功能障碍等。

!减肥过快

脂肪是很好的防散热组织，快速减肥或做了抽脂手术后会出现怕冷症状。此外，厌食症患者出现体重下降、怕冷的问题也很常见。

一份“保暖攻略”让身体更扛冻

在中医学上，流行一句话：男要冷养，女要热养。因此，在寒冷天气，不能一味地靠添衣保暖，掌握以下方法能针对性地提高御寒能力。

女性

暖脚

每天睡前用40℃左右的热水泡脚15~30分钟，不仅能缓解腰背疼痛，还能促进睡眠。

泡脚水不能太浅，至少要没过脚面，连小腿一起泡，效果会更好。怕冷的女性晚上睡觉前，最好穿上保暖的棉袜，帮双脚御寒。

暖食

最好少吃寒性、生冷食物，尤其是畏冷、手脚经常冰凉、易伤风感冒，以及处于生理周期的女性更应注意。

建议女性秋冬可多吃些大枣山药粥、五色粥等粥品，北芪党参炖羊肉、萝卜排骨汤能温补血气、增强体质和抵抗力，做菜时还可放些姜、胡椒、辣椒等有产热作用的调料。

暖体

在冬天，女性要特别注意脖子、腹部、腿部的保暖：

颈部保暖可以有效预防颈椎病，出门时别忘了戴围巾；

不要穿太紧的衣服，否则会阻碍血液循环；

长靴最好也别长期穿，两天换次普通冬鞋。

男性

水温冷

建议男性不要频繁进行热水浴或桑拿，每周最多一次，温度以37℃~41℃为宜，每次15~20分钟，每周累计不超过30分钟。

裆部冷

男性的阴囊具有调节温度的功能，就像一台空调，调节着整个生殖器官的温度。如果阴囊被包围受压，不能正常调节温度，就会导致睾丸温度上升，导致生殖功能受影响。

男性秋冬最好不要穿紧身牛仔裤，内裤宜宽松舒适透气。

饮食冷

天气寒冷时，人们爱吃热气腾腾、油脂较多的食物，因为脂肪不仅有助提升饱腹感，身体也会感觉更暖和。

但对于男性来说，应该遵循低热量饮食，每天食用烹调油数量不超过30克。
孕期营养补充剂选择建议

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怀孕需要健康的饮食才能孕育出健康的宝宝，包括摄入足够的能量、蛋白质、维生素和矿物质，以满足母亲和胎儿增加的需求。然而，对于许多孕妇来说，饮食中水果、蔬菜、肉类和乳制品的摄入量往往不能满足孕期的需求，并可能导致微量营养素缺乏，在贫困地区这一现象更为突出，故临床上建议采取产前营养补充剂作为辅助补充，最常见的补充剂为铁和叶酸复合制剂（IFA），以及新型的多种微量营养素补充剂(MMS)，本文对MMS和常规IFA进行相应的实验数据对比，仅供临床参考，临床医生应根据妇女的具体身体情况和经济条件予以开具。

常规补充剂 铁和叶酸(IFA)是多年来最常用的孕妇营养补充剂，孕妇缺铁是最常见的微量营养素缺乏症，是导致贫血的主要原因。据WHO估计，贫血影响全球40%的孕妇，世界范围内东南亚区域(49%)、非洲区域(46%)和东地中海区域(41%)的患病率最高。据估计，西太平洋地区(33%)、美洲(26%)和欧洲(27%)的发病率较低。因此，妊娠期间补充铁被认为是十分必要的，另外叶酸还建议作为常规孕前及孕期补充，可预防胎儿神经管缺陷。铁和叶酸(IFA)往往联合补充,建议剂量为每日30mg或60mg铁和0.4毫克叶酸。

MMS补充剂 MMS包含维生素A 800µg；维生素E 10mg；维生素D 200 IU；烟酸18mg；叶酸400µg；维生素B1 1.4mg；维生素B2 1.4mg；维生素B6 1.9mg；维生素B12 2.6µg；维生素C 70mg；锌15mg；铁30mg；硒65µg；铜2mg；碘150µg。MMS不仅包括铁和叶酸，其中的钙及维生素也是孕妇孕期易缺乏的微量元素，贫铁地区可选择含有60mg铁的MMS作为补充剂。

数据比较

较多的微量元素种类可能会导致孕妇产生一定的顾虑，难免出现MMS和IFA安全性相关顾虑，下文中的证据分析主要针对这一顾虑展开（对比差异如下图），数据来源为世界卫生组织（WHO），主要研究对象为中低收入国家，其中包含中国，对我国孕妇营养素补充有指导意义。

（图片来源于参考文献）

孕产妇贫血(妊娠晚期Hb < 110 g/L):WHO证据表明，与IFA补充剂相比，MMS可能对孕产妇贫血的影响很小或没有影响(8项试验;风险比[RR]: 1.03, 95%置信区间[CI]: 0.92 - 1.15;高确定性的证据)。

剖宫产:有证据表明，与IFA补充剂相比，MMS对剖宫产率的影响很小或没有影响(四项试验;RR: 1.04, 95% CI: 0.76 - 1.43;低确定性证据，由于研究设计的局限性和不精确性而降级)。

孕产妇死亡率:有证据表明，与IFA补充剂相比，MMS可能对孕产妇死亡率影响很小或没有影响(6项试验;RR: 1.06, 95%可信区间:0.72 - 1.54;低确定性证据，由于设计限制和不精确而降级)。

小于孕龄儿（SGA）:有证据表明，与IFA补充剂相比，MMS对SGA新生儿的风险影响很小或没有影响(15项试验;RR: 0.98, 95% CI: 0.96 - 1.00;中度确定性证据，由于怀疑发表偏倚而降级)。亚组结果和敏感性分析限制在10个研究使用0.4毫克叶酸剂量与总体结果一致。另外9项试验;RR: 0.91, 95% CI: 0.85 - 0.98;中度确定性证据，因设计限制而降级。

低出生体重:有证据表明，与IFA补充剂相比，MMS可降低低出生体重新生儿的风险(16项试验;RR: 0.88, 95% CI: 0.86 - 0.91;高确定性的证据)。使用0.4毫克叶酸剂量的13项研究的亚组结果和敏感性分析与总体结果一致。另外证据表明，与IFA补充剂相比，MMS补充剂可能降低低出生体重新生儿的风险(10项试验;RR: 0.87, 95% CI: 0.81 - 0.94;中度确定性证据，由于设计限制而降级)。

早产:有证据表明，与IFA补充剂相比，MMS对早产的影响很小或没有影响(16项试验;RR: 0.94, 95% CI: 0.88 - 1.00;中度确定性证据，因研究设计限制而降级)。使用0.4毫克叶酸剂量的13项研究的亚组结果和敏感性分析与总体结果一致。另外证据表明UNIMMAP的效果可能类似于IFA补充剂(10次试验;RR: 1.00, 95%可信区间:0.96 - 1.03;中度确定性证据，由于设计限制而降级)。

围产期死亡率:60mg铁亚组的证据表明，MMS和IFA补充剂之间很少或没有区别(9项试验;RR: 1.15, 95% CI: 0.93 - 1.42;中度确定性证据)，而30mg铁亚组的证据表明，MMS可能与较低的围产期死亡率有关(四项试验;RR: 0.92, 95% CI: 0.86 - 0.98;moderate-certainty证据)。敏感性分析仅限于三个使用0.4毫克叶酸剂量的研究，后一个亚组的效果估计包括无差异的可能性。

新生儿死亡率:就围产期死亡率而言，新生儿死亡率的亚组结果因IFA补充铁的剂量不同而不同(亚组差异检验:P = 0.08, I2 = 68.4%)，因此亚组数据未合并。来自60毫克IFA补充剂亚组的证据初步表明，两者之间的差异可能很小或没有差异(9项试验;RR: 1.22, 95% CI: 0.94 - 1.56）;一项敏感性分析仅限于使用0.4 mg叶酸剂量的11个试验(RR: 1.32, 95% CI: 1.05 - 1.65)，中度确定性证据(因不精确性而降级)成为支持IFA补充剂的明显差异。然而，对于30mg铁的亚组，证据表明MMS和IFA补充剂在新生儿死亡率上可能几乎没有差异(四项试验;RR: 0.95, 95% CI: 0.87 - 1.04;中度确定性证据，因铁的临床剂量不一致而降级)。

死产:证据表明，MMS和IFA补充剂在死产方面几乎没有或没有区别(15项试验;RR: 0.98, 95% CI: 0.87 - 1.10;高确定性的证据)。另外有证据表明，UNIMMAP补充剂可能与IFA补充剂对死产率有类似的影响(10项试验;RR: 1.00, 95%可信区间:0.86 - 1.17;低确定性证据，由于设计限制和怀疑发表偏倚而降级)。

先天性异常:与IFA补充相比，MMS可能对先天性异常的风险影响很小或没有影响(两项试验;RR: 1.34, 95% CI: 0.25 ~ 7.12;低确定性证据，由于设计限制和不精确而降级)。另外证据表明MMS对先天性异常的影响可能类似于IFA补充疗法(一项有1200名妇女参加的试验;RR: 0.99, 95% CI: 0.14 - 7.04;低确定性证据，由于不精确性和设计限制而降级)。

另外，对子痫前期、妊娠糖尿病、感染和积极妊娠结局的综述中没有相关数据。

总的来说，应用MMS除了低出生体重的概率降低了12%(9-14%)，产妇、胎儿或新生儿结局没有明显差异。一些亚组证据表明，含60mg铁的IFA补充剂可能与低于MMS的新生儿死亡率有关。其他亚组证据表明，当将MMS与含有相同剂量铁(30毫克)的IFA补充剂进行比较时，MMS可能与比IFA补充剂有更低的围产期死亡率。以上数据差异性并非颠覆性，且存在一定偏差，故临床上应因人制宜，根据孕妇的具体情况开具补充剂。

参考文献：

[1]、WHO antenatal care recommendations for a positive pregnancy experience:Nutritional interventions update: multiple micronutrient supplements during pregnancy

京东健康互联网医院医学中心

作者简介：王琪，郑州大学医学院，硕士研究生，研究生方向为医学营养学专业，对临床常见病的营养治疗有深入研究，发表论文4篇。
人工耳蜗植入后应注意的问题

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人工耳蜗植入后应注意的问题 #人工耳蜗植入手术 #人工耳蜗 #人工耳蜗宝宝
半月板切除康复训练第一阶段：第1-4周

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特别感谢

该科普文章医学专业性内容部分由上海交通大学医学院附属仁济医院骨关节外科岳冰（主任医师）提供/审核
妊娠期间治疗丙肝的考量

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丙型肝炎持续是一个严重的公共卫生问题，2015年，全世界丙肝人数估计有7100万。丙肝直接抗病毒药物（DAA）的出现，使得丙型肝炎的治疗取得了显著进展。但需要关注的一个重要问题是，全球感染丙肝病毒的育龄女性和孕妇人数在增加，而妊娠期活动性丙肝与妊娠期胆汁淤积以及母婴传播的风险增加相关。有些指南和国家建议在怀孕期间进行更普遍的丙肝筛查，许多研究者也在对怀孕期间进行丙肝治疗的有效性和安全性开展了调查。

妊娠期丙肝的流行病学

对欧盟2005-2015年数据进行的系统评价估计，孕妇中丙肝的患病率为0.1%-0.9%。在非洲进行的一项荟萃分析估计，从2003-2015年，孕妇中丙肝的患病率为3.4%。最近对美国所有活产婴儿的评估显示，丙肝感染率从1.8/1000名活产儿增加到4.7/1000名活产儿。美国CDC对2000-2015年的数据进行分析发现，全国分娩女性中丙肝感染率增加了400%以上，从0.8/1000增至4.1/1000。在波兰等国家（从1998-2012年）进行的研究也显示，随着时间的推移，怀孕期间丙型肝炎的患病率有所上升。

既往推荐孕期的丙肝筛查是针对高风险人群进行，不过也有越来越多国家考虑孕期采取更普遍的丙肝筛查。更普遍的筛查需要考虑到成本效益，也要考虑到初始筛查后何时重新筛查的问题。目前欧洲肝病研究协会和亚太肝病研究协会都还是推荐对高风险人群的筛查，没有针对更普遍筛查更新推荐意见。

丙肝的母婴传播风险

妊娠期丙肝得到诊断的一个重要意义是了解母婴传播风险。2014年的一项荟萃分析对1997-2012年109项丙肝女性研究进行了分析，估计母婴传播率为5.8%，合并感染HIV女性的母婴传播率明显更高，达到10.8%。此外，在对接受HIV治疗的女性进行的观察研究中，发现母婴传播率降低了，表明抗HIV治疗可能是降低丙肝母婴传播风险的一种潜在有效的干预措施。

最近，一项来自美国的队列研究报告了丙肝母亲中的母婴传播率为3.6%。西班牙最近的一项研究估计，丙肝合并HIV感染母亲的母婴传播率为7%。然而，鉴于婴儿中的丙肝检测率较低，关于丙肝母亲所生婴儿中丙肝真实患病率的数据有限，因此准确估计母婴传播风险存在一定的挑战性。例如，在对8119名丙肝女性进行的一项研究中，只有84名（16%）婴儿接受过丙肝检测。同样，在另一项以人群为基础的回顾性队列研究中，只有30%的高危婴儿接受过丙肝检测。在一项对3000名孕妇的前瞻性研究中，母婴传播风险远远高于回顾性研究中的发现，3000名女性中，丙肝阳性女性有46例，其中8例新生儿出现了母婴传播（17.39%）。高母体病毒载量被确定为母婴传播的主要危险因素。

丙肝对妊娠结局的影响

妊娠期感染丙型病毒与不良的产科结局相关。在一项对超过400万名女性进行的大型荟萃分析中，有5000多人感染了丙肝病毒，结果发现早产和丙肝存在显著相关性。同样，瑞典一个纳入了2000多名丙肝新生儿的注册研究报告，在调整产妇年龄、吸烟、BMI、糖尿病和饮酒等因素后，丙肝与早产和新生儿死亡存在关联。妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）可能是最具确定性的丙肝相关的妇产科结局，妊娠前患有丙型肝炎的女性发生ICP的风险明显更高。考虑到这一风险的显著增加，以及ICP与不良胎儿结局的关联，患有丙型肝炎的女性应该在产前就这一潜在风险进行咨询。但目前尚不清楚妊娠期丙肝治疗或清除是否会降低ICP或其他不良妊娠结局的发生风险。

孕期直接抗病毒治疗（DAA）的注意事项

以前的AASLD/IDSA指南建议避免怀孕期间进行治疗，但目前的建议更新为：在患者和医生讨论潜在的风险和益处后，可以考虑在怀孕期间进行治疗。理想情况下，女性应该在怀孕前接受治疗，但如果在怀孕期间诊断出丙肝，就应讨论何时能够开始治疗丙肝。一项调查结果显示，超过一半的受访者表示会考虑在怀孕期间接受DAA治疗以预防母婴传播。

孕妇的安全是最重要的。真实世界的数据有限，许多动物生殖研究表明DAA在这种情况下的安全性，即没有发现索非布韦疗法或泛基因型丙肝鸡尾酒疗法(G/P)会导致新生儿不良发育结局。因为动物模型中显示DAA是安全的，目前众多研究在探讨怀孕期间或分娩后立即使用DAA的疗效和安全性。最近，匹兹堡开展了首个针对怀孕期间进行HCV治疗的试验。9名妊娠中期和晚期的患者入组，并接受12周疗程的索非布韦/雷迪帕韦治疗，结果显示治疗安全有效且耐受良好。但是，该研究的样本量还是太少了。其他研究还正在开展中。

因此，在还没有足够的安全性数据的情况下，许多医生在考虑孕期使用DAA治疗时犹豫不决，还需要更大规模的研究来确定DAA在怀孕期间的安全性和有效性。众所周知，药物暴露的最高潜在致畸风险发生在妊娠早期，因此非常有必要评估妊娠早期的治疗安全性（以及母乳喂养期间）。现在的指南建议，怀孕期间的治疗需要孕妇和医生基于获益/风险来共同决策。

总结

在过去十年中丙肝的流行病学发生了变化，需要加强对育龄期女性和怀孕期间丙肝感染的关注。尽管一些地区已经建议在怀孕期间普遍进行丙型肝炎的筛查，但尚不清楚这些建议是否会在国际层面上得到更广泛的推广，也不清楚在怀孕期间全面筛查是否会导致丙肝诊断显著增加。未来的研究方向应包括：评估妊娠期进行DAA治疗的成本效益、可行性和有效性，以及开发最佳的诊疗模式以降低母婴传播的风险。

参考文献：

J Hepatol. 2020; S0168-8278(20)33814-9.

京东健康互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。
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参考文献：

[1]阮飘静,王艳梅.老年高血压病人自我管理与睡眠质量的研究进展[J].循证护理,2022,8(10):1337-1342.

[2]Joyal Miranda et al. Sleep and cardiovascular effects of behavioural therapies for insomnia[J]. British Journal of Cardiac Nursing, 2017, 12(10) : 488-495.

[3] Turner Ralph M. and Ascher L.Michael. A within-subject analysis of stimulus control therapy with severe sleep-onset insomnia[J]. Behaviour Research and Therapy, 1979, 17(2) : 107-112.
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