PCI 一年后单抗维持治疗，选氯吡格雷还是阿司匹林？

1.PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术后抗血小板策略

DAPT（双联抗血小板治疗）一直以来是冠心病尤其是ACS（急性冠状动脉综合征）患者的抗栓治疗基础1。接受PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的患者应用DAPT较阿司匹林单药治疗可显著减少缺血事件2。因此，欧美和中国ACS诊疗指南一致推荐：所有ACS患者均应接受抗血小板治疗。非高出血风险患者，无论是行PCI还是单纯药物治疗，均建议接受12个月的DAPT1。

接受PCI的患者在6~12个月DAPT后，常将阿司匹林作为动脉粥样硬化心血管事件长期二级预防的单抗血小板药物使用，对于不能耐受阿司匹林治疗的患者，可选择氯吡格雷3。然而，长期使用阿司匹林与出血风险增加相关。CAPRIE研究共纳入19185例有动脉粥样硬化临床表现的患者，比较氯吡格雷与阿司匹林治疗降低血管事件风险的作用4。氯吡格雷组和阿司匹林组心肌梗死、缺血性卒中和血管性死亡的复合终点事件发生率分别为5.32%和5.83%。与阿司匹林组相比，氯吡格雷组相对风险降低8.7%（P=0.043）。结果表明氯吡格雷对减少动脉粥样硬化患者心血管不良事件方面比阿司匹林更有效、更安全。

因此，能否使用氯吡格雷常规替代阿司匹林，一直是临床关注的问题。

2.HOST-EXAM研究显示：PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷优于阿司匹林

HOST-EXAM研究是全球第一个对比氯吡格雷与阿司匹林用于PCI术后一年患者的单药维持治疗疗效与安全性的前瞻性、随机化、开放标签、多中心研究5。

研究共纳入5438例接受冠状动脉支架治疗的患者。患者PCI后接受6-18个月的DAPT且未出现不良事件。随后随机（1：1）分配接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林100mg/d单药维持治疗，持续24个月。主要终点为全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、因ACS再入院以及BARC（出血学术研究联合会）≥3型出血的复合终点。

24个月随访期间，氯吡格雷组152例（5.7%）患者达主要终点，阿司匹林组207例（7.7%）患者达主要终点（P=0.003）。此外，氯吡格雷组患者发生血栓事件的比例为3.7%，阿司匹林组为5.5%（P=0.003）；氯吡格雷组患者出血事件（BARC≥2型）比例为2.3%，阿司匹林组为3.3%（P=0.036）。

研究结果显示，在PCI后慢性维持期内，与阿司匹林单药治疗相比，氯吡格雷单药治疗显著降低了全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、ACS导致的再入院和BARC≥3型出血的风险。在经皮冠状动脉介入治疗后需要单抗血小板治疗的患者中，氯吡格雷单药治疗在预防未来不良临床事件方面优于阿司匹林单药治疗。

3.小结

DAPT是ACS非高出血风险患者的首选，指南推荐ACS患者在PCI后接受12个月的DAPT。接受PCI的患者在6~12个月DAPT后仍需长期的二级预防单抗治疗。HOST-EXAM研究显示，PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷相比阿司匹林可带来更多临床获益，或将作为PCI术后单药维持治疗的优选。

参考文献：

1.     徐亚伟,张书宁.氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2021,29(06):306-312.

2.     中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会等. 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识 [J] . 中华心血管病杂志, 2021, 49(5) : 432-454. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20210125-00088.

3.     Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic PM, Sibbing D, Stefanini GG, Windecker S, Yadav R, Zembala MO; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Oct 1;40(37):3096. PMID: 30165437.

4.     CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1329-39. doi: 10.1016/s0140-6736(96)09457-3. PMID: 8918275.

5.     Koo BK, Kang J, Park KW, Rhee TM, Yang HM, Won KB, Rha SW, Bae JW, Lee NH, Hur SH, Yoon J, Park TH, Kim BS, Lim SW, Cho YH, Jeon DW, Kim SH, Han JK, Shin ES, Kim HS; HOST-EXAM investigators. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2021 Jun 26;397(10293):2487-2496. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01063-1. Epub 2021 May 16. PMID: 34010616.

部分人头晕的原因是缺乏这种维生素。

孩子连续打喷嚏不停。父母要警惕是不是过敏性鼻炎了。

作者：齐颖会 主任医师 朝阳市第二医院 胸外科

肺部结节这种疾病在欧美等发达国家发病率更高，相比之下，中国人患有该疾病的概率是比较低的，这种疾病具有性别差异，女性患者比男性患者要多，但直到今天，人们还不完全了解导致肺部出现结节的原因，有时候通过科学检查会出现肺部磨玻璃结节影这样的结果，背后的原因可能是什么呢？

肺部磨玻璃结节影怎么回事？

肺部磨玻璃影与肺部小结节、肺癌是三个不同概念，三者之间没有必然联系。影与结节的概念区别在于，影是泛指影像学检查发现的阴影，大小不限，形状不限，而结节则是指3厘米以内、边界清晰的类圆形病灶。早期肺癌的影像学表现就是肺部小结节病灶，但肺部小结节不等于肺癌。

在临床上，一般肺部小结节通常是指影像检查（X线或者CT）中发现的直径≤2cm的类圆形病灶，≤3cm的称为结节，＞3cm的称为肿块。也有学者认为，分得太细并无意义，例如2.2cm的结节与1.9cm的小结节，临床上并没有本质的区别。这里为了叙述方便，把≤3cm的结节统称为肺部小结节，统一叙述它们的特点。在肺部小结节中，60%~70%为良性结节，30%~40%的结节方为恶性结节，所以，发现肺部小结节万勿惊慌。

那么，肺部小结节有哪些特征呢？在薄层CT上，根据其密度大小不同分为三种。一是纯磨玻璃小结节，影像表现像磨砂玻璃一样，纯磨玻璃结节术后病理经常是原位癌或者是不典型增生。二是部分实性磨玻璃小结节，往往是浸润性癌，恶性程度较高。三是纯实性结节，是一个密度较高的病灶，相对来说恶性概率低，但一旦为恶性则生长迅速。

区分肺部小结节的性质也是有规律可循的。一般类圆形病灶外形光滑、密度均匀、没有分叶和毛刺的多为良性，反之外形不规则、有毛刺的多为恶性。临床医生根据影像检查结果，一般都能给出明确诊断或建议，不必纠结于有无肺部小结节。

学术文章-44

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学术文章44

我在一家互联网医院进行了线上问诊，咨询了肛裂的症状，排便时疼痛，出血，以及排便后肛门口瘙痒的情况。助理医生张晓向我询问了病情情况，发病/损伤诱因，症状持续时间，是否检查以及检查结果，前期进行过什么治疗，是否在使用药物，哪些药物，使用了多久，目前效果如何，以及本次问诊需要咨询解决的主要问题是什么。张晓医生非常耐心地收集我的病史，并向我解释了接诊医生的情况，承诺在24小时内给我答复。我向张晓医生表达了我的情况，她也非常细心地询问了我的饮食和大便情况。在得知我的症状后，张晓医生为我提供了药物应用的建议，并开具了处方。在结束问诊后，我收到了处方卡片，可以直接预约药品，用药期间如有不适请及时线下就诊。我对张晓医生的专业和耐心表示感谢，感觉得到了很好的支持和关怀。

在接下来的治疗中，我会严格按照医生的建议用药，保持大便软，希望能早日康复。

最近，我感觉到肛门不适，出现了一些异常情况，让我有些担心。于峻杰医生的助手很快与我联系，提前了解了我的基本病情信息，非常专业地为我提供了咨询服务，让我感到很放心。

我跟助手描述了我的症状，包括疼痛、肉球突出、排便后情况等，还向助手提到了使用的药物和之前的运动习惯。于峻杰医生通过助手了解了我的情况，提出了建议，给了我很多专业的指导。

医生为我开具了处方，助手也很贴心地提醒我如何预约药品以及在用药期间的注意事项。同时，医生还为我提供了一些关于忌口的建议，让我对生活中的饮食更加在意。

最后，医生还为我提供了一些关于运动锻炼的建议，希望我能通过一些盆腔保健操来减轻症状。我对医生的专业和细心感到非常满意，我决定先保守治疗，等到备孕期再做手术。我对医生的建议充满了信任，也对自己的身体有了更进一步的了解。

我在互联网医院进行了线上问诊，医生非常耐心细心地倾听了我的主诉，并给予了专业的建议。我描述了肛门和蛋蛋之间那条肉线上隆起的情况，以及便便很硬时有血的症状，医生给出了痔疮的可能性，并建议到当地医院肛肠科进行进一步检查以确诊。医生还提供了尤卓尔涂抹和丁酸氢化可的松乳膏的药物建议，同时也提醒我需要关注大便次数和形状。医生非常友善地回答了我的各种疑问，给予了充分的支持和建议，让我感到非常安心和放心。

在问诊结束后，医生还再次强调了医生的回复仅为建议，鼓励我如有需要可以在问诊记录中发起复诊，并提醒我如需诊疗需要前往医院就诊。整个问诊过程非常顺利，医生的细心、耐心和专业使我对医疗行业充满信心。

我最近因为一些不适，通过京东互联网医院进行了线上问诊。医生助理很快联系了我，询问了我的症状和病史，为医生提供了必要的信息。很快，一位匿名医生回复了我，介绍了自己的专业领域，让我对医生的资质和专业能力有了更多的了解。

我向医生描述了我的症状，医生很快就给出了建议，并告诉我痔疮的治疗方法。我有一些担心和疑惑，医生都一一进行了耐心的解答。医生还给我提供了一些建议，让我在日常生活中更好地保护自己的健康。

我对医生的专业素养和细心关怀感到非常满意，这段线上问诊经历让我更加信任医生的建议，对自己的病情也有了更清楚的认识。

我爸爸73岁，有内痔外痔。8月份体检时发现的，轻微症状，但最近出现了便秘一个多月，导致痔疮加重，出血、流水、痒、痛的症状，效果不佳的药物治疗，疫情期间无法去医院就诊，只能在家暂时用药控制。经过医生的详细询问和指导，得知了痔疮的日常护理和药物治疗的注意事项，也得到了合适的药物处方。在医生的耐心解答下，我对爸爸的病情有了更清晰的认识，也知道了应该如何在家照顾他，我感到非常安心和满意。

我在京东互联网医院进行了线上问诊，向医生咨询了关于痔疮的问题。医生非常友善地进行了问诊，详细询问了我的症状和情况。医生副主任医师表示，痔疮手术不是根治性手术，可能会复发，但需要切除糜烂部分。我向医生询问了手术的疼痛情况，医生解释说手术不会痛，但术后可能会感到不适。医生为我开具了处方，建议我再保守治疗几天，同时提醒我用药期间如有不适要及时线下就诊。整个问诊过程非常顺利，医生给予了我详细的建议和指导，让我对痔疮的治疗有了更清晰的认识。

我在网上为医生咨询了关于肛肠科的问题。我向医生描述了我的情况，他非常耐心地听我说，并给了我很多专业的建议。医生告诉我，由于我的免疫力较低，暂时不建议手术，而是建议通过中医扶正和肚脐做艾灸来增强体质和免疫力。此外，他还建议我在肛门内外使用痔疮栓和喜辽妥来消炎消肿，对于疼痛的情况，医生建议我停止烤电理疗，并等伤口消肿后再进行。

医生还提醒我，这些措施只是辅助性的，不能解决根本问题，因此建议我到大的三甲医院肛肠科进行详细检查。在结束咨询后，我感到对我的病情有了更清晰的认识，对治疗方案也更加有信心。

亲爱的朋友，28日早上，我在大便过后发现肛门开始疼痛，一开始并没有去医院检查，自行服用了一些药物，包括槐角丸、化痔灵片、痔速宁片以及外用华佗痔疮膏。一直到今天，肛门边上还有一个肿块并且并未消退，同时伴有发炎和刺痛的症状，非常不舒服。因此，我在京东互联网医院向医生求诊，得知这个肿块可能不是痔疮，而是肛周脓肿。医生建议我尽快进行手术治疗，不要再使用其他药物缓解疼痛，因为手术是最有效的治疗方式。同时，医生告诉我，肛周脓肿手术治疗的费用大概在一万元左右，而且可以通过医保报销。最终，我在医生的建议下进行了手术治疗，现在症状已经得到缓解，非常感谢医生的专业建议和治疗。

我在京东互联网医院进行了线上问诊，向医生咨询了肛门肿大、肛周裂口、疼痛瘙痒、混合痔等症状。医生助理张晓医生很耐心地了解了我的病情情况，询问了发病/损伤诱因、症状持续时间、检查以及检查结果等详细问题，并协助收集我的病史。接诊医生是一位公立三甲医院在职医生，承担临床工作，对我提出的问题给予了专业的建议和处方。在医生的建议下，我进行了药物治疗，并且得到了很好的效果。

在此期间，医生与我保持了良好的沟通，耐心地解答了我的疑问，并且在结束问诊后也提供了便捷复诊卡片和处方详情，非常贴心。我按医生的嘱咐进行了用药，并且预约了药品。感谢医生的专业指导和关心，让我在家也能得到及时有效的治疗。

昨天，我在互联网医院进行了线上问诊。医生非常专业，通过医生助理的帮助，更加快速地了解了我的病情，这让我感到非常满意。问诊已经开始，还可以持续14天，这给了我足够的时间来进行治疗和复诊。医生已经为我开具了处方，并告知我可以提前预约复诊，这样非常方便。处方已经送达药师审核，并且审核通过了，我可以一键预约药品了。现在我可以在线上进行预约，用药期间如果有不适，也可以及时线下就诊。

医生还耐心地回答了我的一系列问题，关于换药的时间和地点，医生都给予了详细的指导。医生提醒我，当前当地医院停诊，而且所在地全部封控，不能出去。医生建议我关注当地医院的动态，等解封后再前往医院换药。在询问引流管的情况时，医生也给予了明确的回复，让我更加放心。

在医生的建议下，我决定等解封后去附近医院清洗及拔管。而医生也在台山隔离，这让我感到医生对患者的关心和责任。整个问诊过程非常顺利，服务结束后，我对医生的专业素养和耐心感到非常满意。