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冠心病合并房颤,抗栓治疗如何选?
冠心病与心房颤动(房颤)合并存在临床并不少见。冠心病患者需要进行抗血小板治疗,而血栓栓塞高风险的房颤患者则需抗凝治疗。针对冠心病合并房颤患者,如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。2020年,中华医学会心血管病学分会依据已发表的临床研究证据,结合国内外相关指南、共识以及专家建议等,着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题,发表了共识,对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。
冠心病合并房颤患者的抗栓治疗存在双重困难
流行病学数据显示,冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%,房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件,而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物(OAC)以减少卒中等血栓栓塞事件。冠心病与房颤合并存在时,联合应用抗血小板和抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件,但增加出血风险1。
治疗前评估,提高治疗获益
为了提高抗栓治疗的获益并减少出血风险,在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。采用CHA2DS2-VASc评分进行卒中风险评估,HAS-BLED评分进行出血风险评估1。
增加缺血(包括支架内血栓)或出血风险的因素
抗栓双联治疗,首选氯吡格雷
氯吡格雷为第二代P2Y12受体拮抗剂,选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化,因此可抑制血小板聚集2。
共识指出,对于采用单一抗血小板药物治疗的患者,阿司匹林与氯吡格雷总体出血风险相似,但是服用氯吡格雷患者因胃肠道出血的住院率较低1。
与传统三联抗栓治疗相比,双联抗栓治疗明显降低了出血事件风险,且不增加缺血事件风险。急性冠状动脉综合征(ACS)和/或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)合并房颤患者应在保证抗栓效果的前提下尽可能缩短三联抗栓疗程,继以OAC加单一抗血小板药物(首选氯吡格雷75mg每一次)的双联抗栓治疗1。
对于ACS和/或PCI合并房颤患者的急性期抗栓治疗,与氯吡格雷相比,普拉格雷和替格瑞洛虽然效果更为明显,但出血风险更高,因此P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷1。
大多数患者在出院后可采用双联抗栓方案——OAC+P2Y12受体抑制剂(P2Y12受体抑制剂首选氯吡格雷) 1。
需OAC治疗的心房颤动患者PCI围术期抗栓管理流程
综上所述,冠心病合并房颤患者的治疗,需要评估获益风险后,进行个体化决策。建议尽可能缩短三联抗栓疗程,继以OAC联合P2Y₁₂受体拮抗剂(首选氯吡格雷)的双联抗栓策略,这可能是绝大多数房颤和并PCI术患者的最佳治疗选择。
膀胱肿瘤(tumor of bladder)是泌尿系统最常见的肿瘤,绝大多数来自上皮组织,其中90%以上为尿路上皮癌,鳞癌和腺癌各占2%~3%;1%~5%来自间叶组织,多数为肉瘤如横纹肌肉瘤,多见于儿童。本节主要介绍来自上皮的膀胱癌(bladder cancer)。
增加膀胱癌的发生风险,其中以鳞癌多见。
4.其他长期大量服用含非那西丁的镇痛药、食物中或由肠道菌作用产生的亚硝酸盐以及盆腔放射治疗等,均可成为膀胱癌的病因。多数膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的失活导致的,这些基因的改变不仅增加了膀胱癌的患病风险,且与膀胱癌侵袭力及预后密切相关。
【临床表现】发病年龄大多数为50~70岁。
1。血尿是膀胱癌最常见的症状。约85%的病人表现为间歇性无痛全程肉眼血尿,可自行减轻或停止,易给病人造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。有时可仅为镜下血尿。出血量与肿瘤大小、数目及恶性程度并不一致。尿频、尿急、尿痛多为膀胱癌的晚期表现,常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。少数广泛原位癌或浸润性癌最初可仅表现为膀胱刺激症状,其预后不良。三角区及膀胱颈部肿瘤可造成膀胱出口梗阻,导致排尿困难和尿潴留。肿瘤侵及输尿管可致肾积水、肾功能不全。广泛浸润盆腔或转移时,出现腰骶部疼痛、下肢水肿、贫血、体重下降等症状。骨转移时可出现骨痛。
鳞癌多为结石或感染长期刺激所致,可伴有膀胱结石。
【诊断】中老年出现无痛性肉眼血尿,应首先想到泌尿系尿路上皮肿瘤的可能,尤以膀胱癌多见。下列检查方法有助于确诊。
1.尿液检查 尿常规检查时反复尿沉渣中红细胞计数>5个/高倍镜视野应警惕膀胱癌可能。在新鲜尿液中易发现脱落的肿瘤细胞,故尿细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。然而,低级别肿瘤细胞不易与正常尿路上皮细胞以及因炎症或结石引起的变异细胞鉴别。近年采用尿液膀胱肿瘤抗原(BTA)、核基质蛋白(NMP22)、ImmunoCyt 以及尿液荧光原位杂交(FISH)检查等有助于膀胱癌的早期诊断。
2.影像学检查超声简便易行,能发现直径>0.5cm的肿瘤,可作为病人的最初筛查。静脉肾盂造影(IVU)和尿路CT重建(CTU)对较大的肿瘤可显示为充盈缺损(图53-6),并可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响,如有肾积水或肾显影不良,提示膀胱肿瘤侵犯同侧输尿管口。CT和MRI可以判断肿瘤浸润膀胱壁深度、淋巴结以及内脏转移的情况。放射性核素骨扫描检查可了解有无骨转移。
3.膀胱镜检查 膀胱镜下可以直接观察到肿瘤的部位、大小、数目、形态,初步估计浸润程度等并可对肿瘤和可疑病变进行活检。原位癌(Tis)局部黏膜呈红色点状改变,与充血的黏膜相似。低级别乳头状癌多浅红色,蒂细长,肿瘤有绒毛状分支。高级别浸润性癌呈深红色或褐色的团块状结节基底部较宽,可有坏死或钙化。检查中需注意肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系以及有无憩室内肿瘤。此外,窄带光谱膀胱镜等新技术的应用有助于提高膀胱癌的诊断率。
【治疗】以手术治疗为主。根据肿瘤的分化程度、临床分期并结合病人全身状况,选择合适的手术方式。非肌层浸润性膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT),术后辅助腔内化疗或免疫治疗;肌层浸润性膀胱癌及膀胱非尿路上皮癌采用根治性膀胱切除术(radical cystectomy),必要时术后辅助化疗或放疗。
1.非肌层浸润性膀胱癌(Tis、T2、T,) TURBT既是膀胱癌的重要诊断方法,同时也是主要的治疗手段。TURBT应将肿瘤完全切除直至正常的膀胱壁肌层。此外,经尿道激光手术可准确汽化切割膀胱壁各层,疗效与TURBT相近。而光动力学治疗、膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术等治疗方式仅适用于特殊条件的病人。
尽管TURBT可以完全切除Tis、T.、T,期肿瘤,但术后存在复发或进展为肌层浸润性膀胱癌的风险,因此,术后应行辅助膀胱灌注化疗药物或免疫制剂。应在术后24小时内即刻膀胱灌注化疗药物。对于中高危病人还应进行维持膀胱腔内化疗或免疫治疗。常用药物有丝裂霉素、表柔比星和吉西他滨等。卡介苗(bacillus Calmete-Guerin,BCG)是最有效的膀胱内免疫治疗制剂,疗效优于膀胱腔内化疗药物,一般在术后2周使用。
膀胱原位癌TURBT术后联合卡介苗膀胱灌注发生肿瘤复发、进展,应行根治性膀胱切除术。
2.肌层浸润性膀胱癌(T2~T4。)根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术是其标准治疗方式,能减少局部复发和远处转移,提高病人生存率。手术范围包括:膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端,男性应包括前列腺、精囊(必要时全尿道),女性应包括子宫、附件及阴道前壁,以及盆腔淋巴结。术后需行尿流改道和重建术,主要包括原位新膀胱术、回肠通道术、输尿管皮肤造口术和利用肛门控尿术式等。目前,越来越多的根治性膀胱切除术是通过腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下完成。
对于身体条件不能耐受或不愿接受根治性膀胱切除术,可以考虑行保留膀胱的综合治疗。在接受合适的保留膀胱手术后,应辅以化疗和放疗,并密切随访,必要时行挽救性膀胱切除术。
化疗是根治性膀胱切除术的重要辅助治疗手段,主要包括术前新辅助化疗和术后辅助化疗。化疗以铂类为主的联合方案,主要包括顺铂、吉西他滨、紫杉醇和阿霉素等。放疗可单独或联合化疗一起应用。
对于无法手术治愈的转移性膀胱癌的首选治疗方法是全身化疗,但这类病人常伴有严重血尿、排尿困难和泌尿系统梗阻等,因此,姑息性膀胱切除及尿流改道也是较常用的治疗方法。
3.膀胱鳞癌和腺癌 鳞癌和腺癌为浸润性膀胱上皮肿瘤,分化差、侵袭性强,在明确诊断时往往已是晚期,根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术是其主要治疗方式。
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“医生,早晨起来喝一杯温开水真的等于喝细菌吗?”
今天去查房的时候,有个病人跟我说他在浏览网页的时候看到有一些医学科普提出“晨起喝一杯温水等于喝细菌”的说法。由于考虑到之前也看到过有一些医生提出早晨起床后喝一杯温水有益健康,所以他也分不清楚到底哪种观点是正确的,因此就问了我文章开头的那个疑问。
我们都知道,体内的水分充足了,人体才能正常运转。但是也有一些观点认为口腔里的细菌经过了一夜的滋生,晨起喝水的时候会把这些细菌以及食物残渣带进人体,这样的话就会对身体不利。究竟哪种观点才是正确的呢?今天医者良言就跟您好好聊一聊这个问题。
1.早晨起来喝一杯温水后真的等于喝细菌吗?
口臭
现实生活中很多朋友都有一天刷牙两次的习惯,而且时间主要集中在早晨和睡觉前。不少人会认为只要刷牙后不吃东西,第二天口腔里还是干净的。然而事实并非如此,第二天起床后还是会感觉嘴巴里有气味,甚至口苦、口臭。
虽然人在睡觉时间刷牙了,并且也没有吃东西,但是口腔里的细菌还是会滋生的。根据研究,人类的口腔中已经发现了700多种细菌,而且大多数人的口腔内的细菌数量都能达到500亿个。
细菌
虽然口腔中的细菌数量和种类比较多,但是里面并不全是致病菌,也有一些益生菌。正常情况下,致病菌和有益菌是处于平衡的,只要这种平衡不被打破,一般来说都不会致病。
估计很多朋友会在想,既然口腔里的细菌这么多,那早晨喝水的时候岂不是会有很多的细菌会随着水而进入胃肠道内吗?虽然说口腔中有不少有益菌,但是致病菌的数量也不少,如果喝进去了有害菌,那岂不是危害健康吗?
我们需要注意一点,口腔里的细菌种类和数量多不假,但是并没有这么容易把细菌冲走。即便冲走了一些细菌,它们进入胃内以后,大多数也都会被杀灭。人类现在已经进化了几百万年,既然能一直存在,肯定也是有存在的原因的。
龋齿
在口腔里存在着一种叫做牙菌斑的物质,它里面含有的细菌是很多的。在某种程度上来说,牙菌斑就相当于细菌的社区,里面含有特别多的细菌。牙菌斑的存在,本身会增加龋齿、牙周病、口腔溃疡等疾病的风险。
一般来说,牙菌斑是看不见的,但是我们可以摸得到它。当我们用手指头去摩擦牙齿的某个部位的时候,如果能感觉到明显的摩擦感,那基本可以断定这个地方是没有牙菌斑的。如果用手指头摩擦牙齿表面的时候,能感觉到滑溜溜的,基本可以断定这个地方有牙菌斑存在的。
去除牙菌斑的主要方式就是刷牙,虽然很多人每天都在坚持刷牙,但是却不一定能把牙菌斑刷掉。如果不信我说的话,大家可以在刷牙后用手指头去摩擦牙齿,如果能感觉到牙齿滑溜溜的,那就说明刷牙没有把牙菌斑刷掉。
综合以上,我们早晨喝水的时候,牙菌斑很难被人喝进去,虽然可能会有一些细菌进入胃肠道,但是大多数都被胃酸杀灭了。所以晨起后喝水等于喝细菌的说法是不准确的。
2.早晨起来是先喝水还是先刷牙?早晨喝水有啥好处?
很多人认为早晨起来应该先刷牙,因为这样可以清除一部分细菌,减少细菌进入胃肠道的数量。
我们首先应该弄清楚,口腔本来就是一个有菌的环境。也就是说,无论你刷牙刷得有多么干净,总是会有一些地方你刷不到,刷牙后口腔里的细菌数量依然是很多的。另外,人体分泌的唾液里面含有唾液酶,本身就可以杀死一部分细菌。
早晨起来先刷牙后再喝水确实可以减少进入胃肠道内的细菌数量,但是需要注意,我们的胃酸具有比较强的杀灭细菌的作用,那点细菌进入胃肠道之后基本也都被杀灭了。因此,早晨起来是先刷牙还是先喝水区别不大。
晨起喝一杯温开水的好处还是比较多的,具体的可以总结为以下4点:
补充水分:我们都知道,人在进行了一夜的呼吸后,会丢失不少水分。如果在早晨能喝一杯温水,那就可以补充丢失的水分。
大家不要小看补充水分的重要性,晨起由于相对来说人处于缺水的状态,所以这个时候血液的粘稠度也是增加的,这样的话本身就会增加栓塞性疾病的风险。
预防便秘:晨起后,人体相对来说是缺水的,直肠的大便相对来说也是干燥的,如果在这个时候能喝点温开水,就能起到软化大便的作用,这样就更有利于排出大便。
与此同时,晨起喝温水本身也能促进胃肠道的蠕动,从而起到预防便秘的作用。
保护胃:我们都知道,睡觉前吃的食物在经过一夜的代谢后,胃内的食物就会减少很多,胃相对来说就处于空虚的情况。#健康科普大赛#
晨起的时候喝一杯温开水,可以起到稀释胃液的作用。胃液的浓度降低以后,对于胃的刺激性就会减弱,从而起到保护胃的作用。
这种作用可能对于正常人来说没有啥感觉,但是对于胃炎、胃溃疡等的患者来说却具有比较大的意义。
有利于促进代谢废物的排出:我们都知道,人在进行了一夜的睡眠后,就会产生一些代谢废物。
如果在这个时候能喝一杯温开水,那就会促进尿液的生成,一些代谢废物就会随着尿液被排出体外。
俗话说,“阳光是个宝,晒晒身体好”。
人体皮肤上含有大量的7-脱氢胆固醇,它在紫外线的照射下可转化为维生素D3,然后被吸收入血,经肝和肾中羟化酶的作用生成活性维生素D。活性维生素D可以在肠道、肾脏及骨等多个组织器官发挥作用,既可促进钙、磷吸收,又能直接调整骨代谢,具有防治骨质疏松的作用。
晚上泡脚:促进血液循环
脚是阴血的大本营,脚一冷,血液循环就会放慢,所以,这个地方就比别处容易感受到冷。
痛风引发的痛风性关节炎或痛风石让发病者每次的痛不欲生,终生难忘。痛风的发病与体内高尿酸血症有着密切的关系,我们所知道,高尿酸血症来源于嘌呤的代谢,过度摄入高嘌呤饮食必将对机体造成不必要的负担,加快加重疾病的发作。临床上,也经常有患者咨询痛风的忌口种类,本文章对于食物嘌呤含量做一个全面的分类和汇总。
让自己保持好心情的十件小事
在这个充满便捷的互联网时代,医疗服务也不再局限于传统的医院就诊方式。近日,一位年轻的河北石家庄市家长通过互联网医院平台向医生咨询了关于他十一岁儿子的一些问题。
这位家长对于儿子的身体状况十分关心,尤其是最近发现儿子感觉自己的“小鸡鸡”有些小。于是,他通过互联网医院平台与一位小儿泌尿科的医生进行了在线咨询。
医生耐心倾听了家长描述的情况,并询问了一些细节问题。最终,医生给出了专业的建议,指出孩子的“小鸡鸡”问题可能与肥胖有关,建议先控制体重,观察发育情况,并在青春期后再做进一步处理。
通过互联网医院平台,这位家长得到了及时的专业建议,解决了心中的疑惑,也为孩子的健康发展提供了更多关注。
我家孩子最近出现了隐匿性阴茎的情况,我很担心,所以我决定在互联网医院进行线上问诊。
在问诊开始前,医生提醒我需要完整查看患者病例后开始诊疗行为,并且为6岁以下儿童开具处方时需要确认患儿有监护人和相关专业医师陪伴。医生还告诉我根据相关规定,互联网医院不得开具麻醉药品、精神药品等特殊管理药品的处方。
医生接诊后告诉我本次问诊可持续2天,然后询问孩子的身高体重,并根据我的回答给出了专业的意见。医生告诉我,孩子的情况不是隐匿性阴茎,不需要手术,只需要好好清洗就可以了。
医生还耐心地回答了我的各种问题,包皮挺长的,自己长出来估计有点费劲,会影响后期吗?医生告诉我不会影响,如果不做,就是要好好清洗,而且这个没有年龄限制的,不用担心。
我非常感谢医生的耐心解答,我对孩子的情况有了更清晰的认识,同时也放下了心中的担忧。
问诊结束后,医生还提醒我医生的回复仅为建议,如需诊疗,请前往医院就诊。
我带着孩子去了互联网医院进行了在线问诊。医生非常专业,他首先提醒我要完整查看孩子的病例后才开始诊疗,还告诉我为了孩子的安全,6岁以下儿童开具处方时需要有监护人和相关专业医师陪伴。医生非常细心,他告诉我根据相关规定,互联网医院不得开具麻醉药品、精神药品等特殊管理药品的处方。他很快接诊了我,然后告诉我本次问诊可持续2天。
我向医生诉说了孩子的情况,孩子总是尿裤子。医生非常耐心地听我说,并告诉我孩子的年龄和情况需要做一些特殊的检查。我提到了孩子做了一些检查,但预约时间较长,医生非常详细地解释了检查的必要性和意义,还告诉我对于孩子这个年龄段来说,排尿训练是非常重要的。
我对孩子的情况非常担心,但医生很耐心地解释了检查的意义,并告诉我孩子的大便情况对于检查结果也有一定影响。医生给了我一些建议,让我放心。
整个问诊过程非常顺利,医生给予了我很多专业的建议,让我对孩子的情况有了更清晰的认识。我对互联网医院的服务感到非常满意,这次问诊让我对孩子的情况更加了解,也让我对孩子的未来更有信心。
问诊已结束,我对医生的服务非常满意,我准备在问诊记录中发起复诊。我会按照医生的建议前往医院就诊,感谢医生的耐心解答。
服务已结束,我对医生的服务感到非常满意。
我最近发现自己的孩子有些异常,于是决定在互联网医院上进行线上问诊。刚开始的时候,我非常担心孩子的情况,但是和医生沟通后,我感到了一些安心。医生非常耐心地解答了我的问题,给予了我专业的建议。在医生的指导下,我对孩子的病情有了更清晰的了解,同时也学到了很多关于小儿泌尿科方面的知识。
通过和医生的交流,我了解到了孩子的病情并不是特别严重,只需要定期复查就可以了。医生还耐心地解答了我对治疗方案以及手术的一系列疑惑,让我对未来的治疗和生活充满了信心。我非常感谢医生的专业和耐心,让我在互联网医院上得到了及时的帮助和指导。
一个平凡的周四早上,孩子的妈妈发现孩子腋窝处鼓起一个包,心急如焚,赶紧带孩子去医院就诊。经过专业医生的仔细检查,最终确认是精索鞘膜积液,而非腹股沟疝气。医生详细解释了情况并建议观察半年,以免影响孩子的发育。孩子的妈妈虽然担心,但相信医生的建议,决定先观察一段时间。
医生的耐心和专业给予了孩子的家人莫大的安慰,让他们感受到了医生对患者的关怀和责任心。在医生的指导下,他们对孩子的病情有了更清晰的认识,也学到了如何正确对待疾病。
我是一位四岁男孩的母亲,最近发现孩子龟头包皮红肿,有些担心,但又不方便去医院就诊。经过朋友介绍,我来到了一家互联网医院进行在线问诊。
医生非常耐心地询问了孩子的病情,并给出了专业的建议。医生建议我不要特别给孩子翻开清洗,因为这种情况在这个年龄段是很常见的,一般会自己慢慢好转,不会感染,如果经常感染才需要考虑切包皮。我听完医生的解释,心里踏实了很多。
在接下来的对话中,医生还详细解答了我的疑惑,让我对孩子的病情有了更清晰的了解。最后,我感到非常满意,因为孩子的问题每次都能得到及时的解决,而且医生总是非常有耐心地回答我的问题。我对这家互联网医院的服务非常满意,以后有需要还会继续咨询医生。
今天小明家的孩子有一个包皮问题,经常感觉痒,于是他在互联网医院进行了在线问诊。医生很耐心地询问了孩子的情况,并告诉小明,如果孩子没有经常感染的话,可以等到七八岁再考虑是否需要切包皮。医生建议小明可以使用康复新液浸泡小鸡来缓解痒感,一天三次,每次五到十分钟。小明对医生的建议感到满意,感谢医生的耐心解答。
医生还提醒小明,包茎并不一定都需要手术,有一部分孩子可以自愈。最后,医生表示对于小明的病情只是给出建议,如果需要诊疗,应前往医院就诊。小明在问诊结束后感到很满意,准备考虑复诊。
在互联网医院进行了线上问诊,医生通过超声报告分析了宝宝的情况,指出重复肾孩子容易尿路感染,建议口服预防性抗生素治疗。患者担心宝宝的肾功能和手术问题,医生详细解答并建议随访观察。患者根据医生建议再次复查尿常规,并询问口服抗生素的具体剂量和疗程。医生建议口服头孢克洛干混悬剂,睡前一次,旨在减少尿路感染。最终,医生通过线上问诊为患者提供了专业的建议和治疗方案。
今天早上,我发现22个月的宝宝尿液有点红,小鸡鸡头上还有点红肿,我有些担心。我赶紧在互联网医院进行了在线问诊,医生非常耐心地询问了宝宝的情况,并通过图片诊断后,给出了专业的建议。
医生提醒我要注意孩子的尿频情况,建议带孩子去医院查一下尿常规,同时给了我一些外用药的建议。医生的细心和耐心让我感到很温暖,让我对宝宝的情况有了更清楚的了解,让我觉得很安心。
在结束问诊后,我对医生的服务非常满意,决定明天就带着宝宝去医院进行进一步的检查。感谢医生的专业建议和耐心指导。
我是一个年轻的妈妈,最近发现宝宝的包皮有轻微炎症,红肿微微肿胀。宝宝一岁五个月,却不配合使用药物,让我很是担心。在线问诊得知,医生建议使用康复新液浸泡小鸡,一天三次,一次五到十分钟。医生告诉我,这种炎症一般都是包皮长导致的,不用太担心。宝宝排尿时疼痛,尤其是晚上睡觉前更为明显,让我心疼不已。医生建议先外用药物观察,如果三四天内没有好转,就需要去医院就诊。医生的建议让我心里踏实了很多,感谢医生的耐心解答和专业建议。
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