通常根据增生性和膜性组织学，蛋白尿临床特征，肾小球滤过率降低等指标，对重度狼疮性肾炎进行分类。从过往的历史数据来看，重度狼疮性肾炎诱导治疗6个月后，完全缓解率还不到40％，缓解持续时间的数据是基于静脉使用环磷酰胺（CYC）的早期NIH试验得到的。实际上， 环磷酰胺和霉酚酸酯目前被普遍认为是狼疮性肾炎诱导治疗的标准疗法，但都没有被提交给美国FDA或欧洲药品管理局（EMA）进行批准过。

过去几十年来，针对狼疮性肾炎更有效治疗方法所开展的研究，集中在免疫抑制剂和生物制剂，以及对已有药物的探索，例如钙调神经磷酸酶抑制剂。最近，著名医学期刊《新英格兰医学杂志》上发表了两项研究，重点介绍了狼疮性肾炎治疗新药物的探索，一个贝利木单抗，另一个是达雷木单抗。

贝利木单抗的效果

BLISS-LN试验[1]研究了生物制剂贝利木单抗的疗效，贝利木单抗是靶向B细胞活化因子的单克隆抗体，已经被FDA批准用于治疗中度至重度的非肾性狼疮。该研究纳入了448例活动性III型或IV型以及单纯V型狼疮性肾炎患者，比较了在环磷酰胺/硫唑嘌呤或霉酚酸酯基础上添加贝利木单抗或安慰剂的疗效。主要结局定义为完全和持续的肾脏缓解，不是6个月也不是1年，而是104周时的完全肾脏缓解。

结果发现，在104周时，贝利木单抗组的肾脏完全缓解率（67/223，30％）要显著高于安慰剂组（44/223，20％）。贝利木单抗治疗组中，肾脏有关的事件例如蛋白尿增加，肾功能受损或死亡事件也明显减少。这项针对活动性狼疮性肾炎患者的随机对照试验表明，接受贝利木单抗加标准疗法的患者，相比单纯接受标准疗法的患者， 肾脏缓解方面的疗效更好。

狼疮性肾炎领域是一个药物研发失败很多的领域，上述研究的结果带来了非常大的希望。但是，要注意的是，两组的缓解率差异只有10%，入组患者在治疗两年后，一半以上的患者没有出现肾脏缓解。环磷酰胺诱导治疗的患者，其情况远不及霉酚酸酯治疗的患者，在入组时病情似乎就更加严重，这也可能引入了偏倚。上述不足为实际诊疗过程中诱导治疗添加贝利木单抗遗留了 诸多问题：

是否所有重度狼疮性肾炎患者都应该接受环磷酰胺/霉酚酸酯等标准疗法联合贝利木单抗的诱导治疗？蛋白尿水平较轻的患者，是否单药治疗就有效，从而可以避免额外费用和不良事件？如果早期没有反应，什么时候应该撤药或添加其他药物？每周皮下注射贝利木单抗是否具有相同的疗效？如果出现部分缓解，该怎么办？在完全肾脏缓解的情况下，超过104周后应继续治疗多长时间？如果要考虑减少维持治疗，哪种药物应该先逐渐减量，贝利木单抗或霉酚酸酯？

以上部分问题的答案可能来自重复肾活检，尤其是针对部分缓解的情况。 肾脏活动和慢性指数的测量可能是目前评估长期结局的最佳方法。寻找能够反映组织病理学结局并准确反映长期结局的生物标志物，可能会减少对重复肾脏活检的需求。2020年度美国风湿病学院会议提出了几种令人兴奋的方法，包括尿液蛋白组学以及基因表达的纵向分层，以发现活动性狼疮性肾炎和对治疗有反应的患者。例如，尿蛋白组学分类可预测肾脏活动和慢性指数，并可预测狼疮性肾炎的治疗反应。

达雷木单抗的疗效

另一个需要关注的问题是，标准治疗无效的狼疮性肾炎患者，无论是霉酚酸酯和环磷酰胺互相换药，还是通过添加利妥昔单抗，均无疗效，应该如何处理。

在威胁生命的情况下，患者通常没有足够时间去参加一项随机临床试验。批准用于另一种疾病，具有不同作用机制的已有药物可能会给某些患者带来希望。《新英格兰医学杂志》上发表的一项病例报告[2]采用了这种方法，引入了达雷木单抗这个药物，该药物是靶向cd38的人单克隆抗体，已被批准用于治疗多发性骨髓瘤。

病例报告中其中一名患者为50岁女性，尽管采用了霉酚酸酯、环孢霉素A和糖皮质激素治疗，仍具有活动性狼疮性肾炎，并伴有肾病综合征、心包炎、关节炎和皮疹，先前使用硼替佐米、霉酚酸酯和环磷酰胺治疗时，未能诱导持续性缓解。

患者继续采用环孢菌素A以外的药物维持治疗，并接受达雷木单抗治疗，一周一次，持续4周。治疗后，尿蛋白从6362mg/g肌酐降至1197mg/g肌酐，12个月随访期中，血肌酐水平也逐渐恢复正常。超声心动图显示心包炎完全消退，心输出功能得到改善，患者的关节炎和皮疹也得到解决。达雷木单抗没有产生不良反应，也未观察到输液相关反应。

但是， 如果想批准达雷木单抗或任何现成药物来治疗难治性狼疮性肾炎，还是需要进行随机对照临床试验。在设计研究方案时，必须考虑到既往使用的诱导治疗方案的药物累积效应，以及新药物应使用多长时间或多少剂量的问题。例如，多发性骨髓瘤患者中，达雷木单抗的中位缓解持续时间是小于8个月的。此外，这些新药的费用也将是一个考虑因素。

为什么这两项研究很有价值？

《新英格兰医学杂志》上的这两项最新研究，都强调了应考虑对狼疮性肾炎患者采用新药物，无论是早期诱导阶段，还是难治性狼疮性肾炎的治疗，以及复发的长期预防等都需要新药物。考虑到医生的临床实际使用问题以及FDA和EMA等监管机构的批准要求，严格方案设计至关重要。

参考文献：

1. N Engl J Med. 2020;383:1117–1128

2. N Engl J Med. 2020;383:1149–1155

3. Kidney International. 2021;99: 298–300

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

接受强化骨髓抑制化疗的儿童和青少年癌症患者，以及接受造血干细胞移植(HSCT)的儿童患者，侵袭性真菌病(IFD)的发生风险增加，在这些患者中，念珠菌和曲霉菌感染最常见。侵袭性真菌病会造成癌症治疗延迟以及治疗相关死亡风险增加。系统性抗真菌预防是降低侵袭性真菌病发生风险的有效途径。

近日，国外肿瘤科相关专家小组制定了系统性抗真菌预防治疗的临床指南，针对的目标患者是正在接受化疗的儿童和青少年癌症患者（0-18岁），或者接受造血干细胞移植的儿童和青少年。

建议1

正在接受治疗的急性髓系白血病儿童和青少年，预计会有持续性的显著中性粒细胞减少，应接受系统性抗真菌预防。基于证据发现，侵袭性真菌病(IFD)发生风险较高的患者，系统性抗真菌预防的益处更大。

建议2

对于IFD发生风险高的新诊断和复发性急性淋巴细胞白血病儿童和青少年，可考虑进行系统性抗真菌预防。

建议理由：

儿童急性淋巴细胞白血病的IFD发生风险受到治疗方案和治疗阶段的影响，也受到疾病缓解状态、化疗相关中性粒细胞减少、糖皮质激素剂量和给药时间的影响。专家组认为可能存在急性淋巴细胞白血病的儿童患者亚组，这一亚组更能受益于系统性抗真菌预防。然而，专家组无法确定不同急性淋巴细胞白血病人群的IFD基线发病率数据，从而无法得出更具体的建议。专家组同时认为，高风险的急性淋巴细胞白血病患者的治疗策略正在发生改变，例如，免疫疗法正在被越来越多地使用，与传统的骨髓抑制化疗相比，免疫疗法相关的IFD发生风险可能更低。

建议3

对于IFD风险低的急性淋巴细胞白血病儿童和青少年，不建议常规进行系统性抗真菌预防。

建议理由：
对于患有急性淋巴细胞白血病的儿童和青少年，可以根据以下情况推断IFD是否为低风险：无相关风险因素(如持续性中性粒细胞减少，长期使用糖皮质激素等)，不同治疗方案和治疗阶段观察到的IFD发生率。举个例子，这类患者可能包括正在接受维持化疗的儿童急性淋巴细胞白血病患者。

建议4

对于IFD风险低的儿童和青少年癌症患者，如大多数的淋巴瘤和实体瘤儿童患者，不应常规进行系统性抗真菌预防。

建议理由：
在IFD发生风险低的儿童患者中，系统性抗真菌预防的益处很小，而且副作用、费用和治疗不便等风险超过了益处。因此，在这种情况下，不应常规进行系统性抗真菌预防。需要强调的是，某些淋巴瘤和实体瘤患者是IFD高风险患者，如 晚期Burkitt淋巴瘤和一些脑瘤婴儿患者。因此，在决定哪些人群应进行抗真菌预防时，必须考虑到患者和治疗的个性化危险因素，而不能仅依靠是哪一种疾病。

建议5

接受异体HSCT的儿童和青少年，以及因为移植物抗宿主病(GVHD) 采用全身免疫抑制治疗的儿童和青少年，应进行系统性抗真菌预防。

建议理由：

专家组认为，异体HSCT植入前和GVHD全身免疫抑制治疗期间，是两个不同的时期，IFD的风险都会增加。证据显示，采用系统性抗真菌预防， HSCT受者的IFD风险降低获益要大于化疗患者。亚组分析显示，在HSCT受者中，抗真菌预防可显著降低真菌感染相关死亡率。不过要注意的是，成人患者的数据比较清楚，但由于移植方法不同，这些证据可能不太适用于儿科患者。

建议6

在接受自体HSCT的儿童和青少年患者中，不应常规进行系统性抗真菌预防。基于证据可以推断出自体HSCT的IFD风险较低，因此，不建议对这一人群进行系统性抗真菌预防。

建议7

如果有必要进行系统性抗真菌预防，应使用针对霉菌的活性药物。

建议理由：
试验显示，霉菌活性药物相比氟康唑，显著降低IFD和霉菌感染的发生，并降低真菌感染相关死亡率，虽然霉菌活性药物的副作用更多，但专家组认为益处大于副作用风险。在霉菌风险足够低的情况下，氟康唑可能是一种合适的预防选择。

建议8

在选择霉菌活性药物时，可以选择棘白菌素类或针对霉菌的唑类抗真菌药。

建议理由：
对于13岁以下的儿童，建议使用 棘白菌素、伏立康唑或伊曲康唑，可基于疗效、不良反应和儿科用药信息来选择。在所有药物都可用的情况下，根据副作用特征，棘白菌素或伏立康唑更优，当这两类药物都不可用时，可以使用伊曲康唑。泊沙康唑也可用于13岁及以上的患者。使用唑类抗真菌药时，应同时对治疗药物进行监测。

建议9

不要常规使用两性霉素作为系统性抗真菌预防药物。研究显示，两性霉素在降低IFD发生风险方面，疗效不如氟康唑，而且会产生更多的不良反应。此外，两性霉素的不同给药方式（每日 vs非每日），疗效也没有差异。

建议10

如果有必要进行系统性抗真菌预防，可考虑在严重中性粒细胞减少期间（或预期发生时）给药。对于异体HSCT受者，可考虑在GVHD全身免疫抑制治疗期间给药。

总结

系统性抗真菌预防非常重要，因为IFD会对儿童癌症患者和HSCT受者产生很多不利影响。如果有必要进行系统性抗真菌预防，专家组建议使用霉菌活性药物（棘白菌素类或针对霉菌的唑类）。在选择药物时，必须考虑到当地真菌流行情况、药物不良反应、药物相互作用等。如果上述药物都可用，棘白菌素在副作用和肝毒性方面可能更有优势。但是当考虑到口服和方便性时，唑类药物更受欢迎。

参考文献：

J Clin Oncol. 2020;38(27):3205-3216.

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

一、定义

由于腰椎间盘退行性变，引起髓核组织突出，压迫或刺激神经根而产生的一系列临床表现。

二、腰椎间盘突出症的分型有哪些？

腰椎间盘突出分为膨出型、突出型、脱出型和游离型。分型主要是依据内、外层纤维环和后纵韧带的完整性进行划分，如下图所示：

A：膨出型：纤维环内层破裂，外层完整；

B：突出型：纤维环内层和外层均破裂，后纵韧带完整；

C：脱出型：纤维环内层和外层均破裂，后纵韧带也破裂，髓核根部在椎间隙内；

D：游离型：纤维环内层、外层和后纵韧带均破裂，椎间盘脱离，突入椎管；

这里有一点要请大家注意，椎间盘突出的分型与临床症状不相关，并不是突出越重，症状越重，临床症状与神经根受压的部位、程度以及受到的炎症刺激有关。

三、腰椎间盘突出症的原因有哪些？

1、外伤：外伤是腰椎间盘突出症最常见的因素，多见于年轻人。因为年轻人的腰椎间盘髓核退变的程度不重，如果一个年轻人得了腰椎间盘突出症，那么他很大概率上会有腰椎的外伤史。这里所说的外伤时，并不仅仅指那种暴力性的外伤，长期的久坐、姿势不正确，这种缓慢进展的损伤也算作外伤。另外引发腰部疼痛最常见的情况就是搬东西—姿势不正确地搬东西，这是诱发年轻人腰部疼痛最常见的一种损伤。

2、职业：有很多职业需要长期的久坐或者负重，长期不正确姿势的久坐或负重都会对腰椎间盘产生很大的压力，从而诱发腰椎间盘突出症。常见的职业有司机、办公室白领、IT从业者、重体力劳动者，比如煤矿工人、建筑工人、举重运动员等。

3、妊娠：怀孕也是诱发腰椎间盘突出症的一个很重要因素，原因比较多，我分析主要是以下3点：

（1）10月怀胎，天天挺着一个大肚子，腰部承受更大的压力，导致腰骶部肌肉持续紧张，会产生腰肌劳损，这一点大家都能想得到！

（2）此外，在怀孕期间，孕妇体内的雌激素、孕激素水平会发生变化，它们的变化会使全身韧带处于松弛状态，尤其是骨盆韧带的松弛，这样有利于分娩。但是它们也会导致腰部韧带（尤其是防止腰椎间盘突出的后纵韧带）松弛，使腰椎间盘容易突出，从而出现产后腰痛。

（3）在生完孩子后，产妇喂奶姿势的不正确、抱孩子反复弯腰也会导致腰痛的加重。

那么如何解决产后腰痛呢？患者可以产后适当锻炼腰背部肌肉，保持喂奶姿势的正确（可参考我的文章：颈部及腰背肌锻炼小燕飞和五点支撑）。如果疼痛还是不缓解，而且没有母乳喂养，可以考虑吃点消炎止痛药，如果还在母乳喂养，尽量不要吃药，可以去正规的中医推拿科、康复理疗科做一些物理治疗等。

4、遗传因素：腰椎间盘突出是有遗传因素的。小于20岁的腰椎间盘突出的病人32%有家族病史。所以如果你的父亲母亲有腰椎间盘突出的病史，那你更要小心的呵护你的腰了，因为你发生腰椎间盘突出的概率要比其他人要大一些。另外有色人种发病率比较低，比如印第安人、爱斯基摩人，他们的发病率要比黄种人和白种人要低。

5、腰椎结构先天异常：正常人有5个腰椎，腰椎骶化和骶椎腰化的病人他们分别有4个、6个腰椎，腰椎数量不正常会使腰椎间盘承受的压力正常人要大，所以说他们发生腰椎间盘突出的概率要比正常人要大。另外腰底部结构不对称呢也会使腰椎间盘承受的压力比正常人要大，也容易得腰椎间盘突出症。想知道自己的腰椎结构是否正常，很简单，到医院拍一个腰椎的正侧位X线片就可以了。

《我是大医生》嘉宾：
毕春强  副主任医师  中国中医科学院广安门医院 中医骨科
 
首先，我们可以通过蹲起试验来判断自己的膝关节是否有问题。从中医角度来讲，风寒湿痹型骨关节炎最为常见；针对这种类型的关节炎，我们可以通过中药包热敷来自我护理。

一个同事确诊肾癌，做完手术一个月就回到了工作岗位。问他为何要这么拼呢，不能多休息一段时间吗？他说自己用达芬奇机器人手术的，恢复很快，而且花钱太多，需要好好工作努力赚钱。

达芬奇，指的不是文艺复兴时期的画家，也不是电影达芬奇密码，更不是达芬奇软件，而是现在临床使用逐渐增多的机器人手术平台。这种机器人并不是我们想象中的“人模人样”的机器人的模样，而是由三条机器胳臂和外科医生控制台组成，可以提供高清3D图像并执行精密操作。达芬奇机器人设计的理念是通过使用微创的方法，实施复杂的外科手术。通俗的讲，达芬奇机器人就是高级的胸腹腔镜系统。曾经在知乎上看过一篇文章，讲述达芬奇手术机器人的发展历程，可谓一波三折。它最初来源于麻省理工学院的核心技术，后来以厂商、医院、学术机构几方共同努力历经十余年才开发而成，并于2000年获FDA批准用于临床。在此，不得不感叹美国研发团队的锲而不舍和创新精神。

达芬奇机器人的优势在哪里？

最主要的优势在于精确，手术机器人的核心处理器以及图像处设备对手术视野具有10倍以上的放大倍数，手术视野看得非常清晰，而且呈现三维视野，从而提升了手术精确度，非常有利于精细解剖、复杂的手术的操作。达芬奇手术机器人的器械拥有可转腕的关节，在缝合、吻合、出血控制等方面都更有优势，从而提高了手术医生的操作能力。另外，它还突破了人手的极限，人手有一定的旋转空间，在狭小空间操作比较局限，而机械性的手臂可以在手术空间内进行360度的旋转，具有7个自由度，可以完成各种挪动、摆动、紧握等精细动作，比人手臂更稳定，不会出现手抖的现象。对患者来说，使用达芬奇机器人微创手术切口小，出血量少，恢复起来也更快。

达芬奇机器人有没有弊端呢？

因为手术者是利用机器人的机械前臂进行操作，双手不会直接接触到手术的部位，这样就无法判断组织的质地、弹性等。另外系统操作相对复杂，医生与系统的配合需要长时间的磨合。医生护士需要培训后持证上岗，有资质才能进行机器人手术。

此外，由于设备成本非常高，据传一套第四代达芬奇手术机器人售价为每套350万美元。如此高价的设备下手术，手术费必然是很高的，光手术费就要5万多。

目前，达芬奇机器人主要被应用在泌尿外科、普外科、妇科、胸外科、头颈外科以及心脏手术中。其中在泌尿外科中使用率是最高的，也已成为早期前列腺癌根治术的金标准”。

既然如此精准，肺结节手术能用达芬奇机器人吗？

当然是可以的，对于经济条件好、结节位置比较特殊，想更好的保留肺功能的病人可以选择达芬奇机器人手术。但实际上，现在胸腔镜下的微创手术技术已经非常成熟，也完全可以做到准确切除、创伤小、恢复快。目前国内具有达芬奇机器人的医院并不多，都集中在一线城市，出现人等机器的现象比较严重。所以，相对简单的肺结节手术普通胸腔镜就可以胜任了。

丙型肝炎持续是一个严重的公共卫生问题，2015年，全世界丙肝人数估计有7100万。丙肝直接抗病毒药物（DAA）的出现，使得丙型肝炎的治疗取得了显著进展。但需要关注的一个重要问题是，全球感染丙肝病毒的育龄女性和孕妇人数在增加，而妊娠期活动性丙肝与妊娠期胆汁淤积以及母婴传播的风险增加相关。有些指南和国家建议在怀孕期间进行更普遍的丙肝筛查，许多研究者也在对怀孕期间进行丙肝治疗的有效性和安全性开展了调查。

妊娠期丙肝的流行病学

对欧盟2005-2015年数据进行的系统评价估计，孕妇中丙肝的患病率为0.1%-0.9%。在非洲进行的一项荟萃分析估计，从2003-2015年，孕妇中丙肝的患病率为3.4%。最近对美国所有活产婴儿的评估显示，丙肝感染率从1.8/1000名活产儿增加到4.7/1000名活产儿。美国CDC对2000-2015年的数据进行分析发现，全国分娩女性中丙肝感染率增加了400%以上，从0.8/1000增至4.1/1000。在波兰等国家（从1998-2012年）进行的研究也显示，随着时间的推移，怀孕期间丙型肝炎的患病率有所上升。

既往推荐孕期的丙肝筛查是针对高风险人群进行，不过也有越来越多国家考虑孕期采取更普遍的丙肝筛查。更普遍的筛查需要考虑到成本效益，也要考虑到初始筛查后何时重新筛查的问题。目前欧洲肝病研究协会和亚太肝病研究协会都还是推荐对高风险人群的筛查，没有针对更普遍筛查更新推荐意见。

丙肝的母婴传播风险

妊娠期丙肝得到诊断的一个重要意义是了解母婴传播风险。2014年的一项荟萃分析对1997-2012年109项丙肝女性研究进行了分析，估计母婴传播率为5.8%，合并感染HIV女性的母婴传播率明显更高，达到10.8%。此外，在对接受HIV治疗的女性进行的观察研究中，发现母婴传播率降低了，表明抗HIV治疗可能是降低丙肝母婴传播风险的一种潜在有效的干预措施。

最近，一项来自美国的队列研究报告了丙肝母亲中的母婴传播率为3.6%。西班牙最近的一项研究估计，丙肝合并HIV感染母亲的母婴传播率为7%。然而，鉴于婴儿中的丙肝检测率较低，关于丙肝母亲所生婴儿中丙肝真实患病率的数据有限，因此准确估计母婴传播风险存在一定的挑战性。例如，在对8119名丙肝女性进行的一项研究中，只有84名（16%）婴儿接受过丙肝检测。同样，在另一项以人群为基础的回顾性队列研究中，只有30%的高危婴儿接受过丙肝检测。在一项对3000名孕妇的前瞻性研究中，母婴传播风险远远高于回顾性研究中的发现，3000名女性中，丙肝阳性女性有46例，其中8例新生儿出现了母婴传播（17.39%）。高母体病毒载量被确定为母婴传播的主要危险因素。

丙肝对妊娠结局的影响

妊娠期感染丙型病毒与不良的产科结局相关。在一项对超过400万名女性进行的大型荟萃分析中，有5000多人感染了丙肝病毒，结果发现早产和丙肝存在显著相关性。同样，瑞典一个纳入了2000多名丙肝新生儿的注册研究报告，在调整产妇年龄、吸烟、BMI、糖尿病和饮酒等因素后，丙肝与早产和新生儿死亡存在关联。妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）可能是最具确定性的丙肝相关的妇产科结局，妊娠前患有丙型肝炎的女性发生ICP的风险明显更高。考虑到这一风险的显著增加，以及ICP与不良胎儿结局的关联，患有丙型肝炎的女性应该在产前就这一潜在风险进行咨询。但目前尚不清楚妊娠期丙肝治疗或清除是否会降低ICP或其他不良妊娠结局的发生风险。

孕期直接抗病毒治疗（DAA）的注意事项

以前的AASLD/IDSA指南建议避免怀孕期间进行治疗，但目前的建议更新为：在患者和医生讨论潜在的风险和益处后，可以考虑在怀孕期间进行治疗。理想情况下，女性应该在怀孕前接受治疗，但如果在怀孕期间诊断出丙肝，就应讨论何时能够开始治疗丙肝。一项调查结果显示，超过一半的受访者表示会考虑在怀孕期间接受DAA治疗以预防母婴传播。

孕妇的安全是最重要的。真实世界的数据有限，许多动物生殖研究表明DAA在这种情况下的安全性，即没有发现索非布韦疗法或泛基因型丙肝鸡尾酒疗法(G/P)会导致新生儿不良发育结局。因为动物模型中显示DAA是安全的，目前众多研究在探讨怀孕期间或分娩后立即使用DAA的疗效和安全性。最近，匹兹堡开展了首个针对怀孕期间进行HCV治疗的试验。9名妊娠中期和晚期的患者入组，并接受12周疗程的索非布韦/雷迪帕韦治疗，结果显示治疗安全有效且耐受良好。但是，该研究的样本量还是太少了。其他研究还正在开展中。

因此，在还没有足够的安全性数据的情况下，许多医生在考虑孕期使用DAA治疗时犹豫不决，还需要更大规模的研究来确定DAA在怀孕期间的安全性和有效性。众所周知，药物暴露的最高潜在致畸风险发生在妊娠早期，因此非常有必要评估妊娠早期的治疗安全性（以及母乳喂养期间）。现在的指南建议，怀孕期间的治疗需要孕妇和医生基于获益/风险来共同决策。

总结

在过去十年中丙肝的流行病学发生了变化，需要加强对育龄期女性和怀孕期间丙肝感染的关注。尽管一些地区已经建议在怀孕期间普遍进行丙型肝炎的筛查，但尚不清楚这些建议是否会在国际层面上得到更广泛的推广，也不清楚在怀孕期间全面筛查是否会导致丙肝诊断显著增加。未来的研究方向应包括：评估妊娠期进行DAA治疗的成本效益、可行性和有效性，以及开发最佳的诊疗模式以降低母婴传播的风险。

参考文献：

J Hepatol. 2020; S0168-8278(20)33814-9.

京东健康互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

那天晚上，我拖着疲惫的身体坐在电脑前，心情沉重地敲打着键盘，向那位来自河南郑州市的中医内科医生寻求帮助。医生***，您好，我最近睡眠质量很差，晚上2、3点才能入睡，而且大便一天要2、3次，不是很通畅，还感觉有点虚。

医生***很快就回复了，他问我小便多不多，大便干不干稀不希。我如实回答，医生***又问我夜里是否起夜，以及大便是否黏腻解不干净。他的问题很详细，让我感受到了他的专业和关心。

医生***说，根据我的症状，我这是脾胃湿热的表现，建议我吃点参苓白术散和丹栀逍遥丸来调理。听到这里，我心里稍微踏实了一些，因为我知道，这些建议是经过深思熟虑的。

接下来的两周里，我按照医生***的建议，按时服用药物。渐渐地，我的睡眠质量有了明显改善，大便也变得通畅起来。我感到非常欣慰，也更加信任这位医生的专业能力。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医院的便利性和高效性。医生***不仅专业，而且耐心，他详细询问我的病情，给我提供了合适的治疗方案。我相信，在未来的日子里，我还会继续选择线上问诊，因为这里有着像医生***这样的专业人士，他们用他们的专业知识和关爱，为我们解决了生活中的难题。

那天，我通过互联网医院预约了中医内科的***医生进行线上问诊。因为是第一次线上看诊，我对这个过程充满了期待，同时也带着一丝不安。

医生很耐心地听我详细描述了我的症状，包括腹泻、气胀、肠鸣、口腔黏腻、鼻塞和疲劳等。他不仅仔细询问，还耐心地为我解释了可能的原因。

在了解了我的病情后，***医生给出了专业的诊断，并为我开具了处方。他告诉我，湿气和各方面症状正在逐步恢复，舌苔也在恢复，脏腑功能也在好转。

在用药过程中，我的症状确实有所改善。药后腹泻继续改善；刻下饭前饥饿时或饭后感脐上气胀喜按，饭后易肠鸣矢气，腹皮恶风，夜间入睡前见肠鸣；口腔黏腻感已不显著，口水仍稍多，喜热饮；每天偶感鼻塞，疲劳时显著。医生告诉我，这是正常的恢复过程。

在整个治疗过程中，我感受到了***医生的细心和专业。他不仅关注我的病情，还关心我的生活习惯和饮食习惯。他告诉我，保持良好的生活习惯和饮食习惯对于疾病的恢复至关重要。

现在，我已经完成了整个治疗过程，我的病情得到了明显的改善。我对***医生的专业能力和耐心服务表示衷心的感谢。通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院带来的便捷和高效。

那天，阳光正好，我坐在电脑前，轻轻地点开了京东互联网医院。心中带着一丝忐忑，我输入了症状，等待着一位医生的解答。

很快，一位和蔼可亲的医生出现了，他询问了我的具体症状，得知我患有肾结石后腰部疼痛，之前已经去医院拍过片子，并按照医生开的处方吃过药，但现在药快吃完了，需要再次购买。

医生详细询问了用药情况，得知我直接冲服粉剂，一天两次，每次一小勺。他耐心地为我分析病情，并告诉我需要再次购买时，可以参考之前的处方。

在沟通中，我发现医生不仅专业知识丰富，而且非常细心，他询问了我关于药物服用的细节，确保我能正确用药。当我提到药粉总量不足时，他立即为我调整了处方，建议我分成两副，并加倍用量，以便打成粉剂。

在医生的指导下，我重新开了一张处方，并确认了药物的详细信息。医生非常认真负责，他告诉我药粉单包装是10g，让我确认无误。那一刻，我感受到了医生的关怀和专业。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院的便捷和高效。医生的专业素养和耐心解答让我倍感温暖，也让我对互联网医疗有了更深的认识。

那天，我坐在电脑前，心里有些紧张。因为，这是我第一次通过互联网医院与医生进行咨询。医生***的助手告诉我，医生正在忙，需要稍等一下。我耐心地等待着，心里却充满了期待。

终于，医生***上线了。她先是询问了我的一些基本情况，包括大便情况、精神状态、身高体重等。我如实回答，她一边听一边做笔记。然后，她问我平时的饮食习惯，我告诉她我主要以蔬菜为主，但蛋白质摄入很少，而且爱吃甜食。

医生***的声音温柔而专业，她让我感觉非常安心。她告诉我，我的问题主要是脾虚湿盛，建议我少吃凉的，喝水也要喝温水。她还为我开了一个方子，让我选择代煎或者颗粒形式。

在使用了医生***的方子一段时间后，我明显感觉到身体的变化。食欲旺盛的情况有所改善，肚子也不像以前那么容易变大。我开始相信，医生***的专业知识真的帮助了我。

在接下来的咨询中，医生***还告诉我，肝气不舒也是导致我减肥困难的原因之一。她建议我平时注意自我调节情绪，多出门散散心。这些建议对我帮助很大，我开始学会如何调整自己的心态，以更好地面对生活。

通过与医生***的线上咨询，我不仅解决了自己的健康问题，还学会了如何更好地照顾自己。我相信，在医生***的指导下，我会越来越健康，越来越快乐。

那天，我收到了一通电话，对方是来自一家知名互联网医院的专业医生，他说他知道我的情况，并愿意提供帮助。我有些犹豫，但考虑到自己的病情，我还是决定试试这个线上问诊的方式。

医生非常专业，他详细询问了我的病情，包括我目前吃的降糖药、血糖控制情况以及最近的检查结果。我一一回答，他听得很认真。经过一番讨论，他为我提供了治疗方案，包括调整降糖药剂量和中医治疗建议。

我有些担心中医治疗的效果，但医生耐心地解释了中医的优势，并告诉我他会根据我的具体情况开具中药方子。我感到很安心，决定试一试。

在接下来的几个月里，我按照医生的建议进行治疗。他定期通过互联网医院平台与我沟通，了解我的病情变化和治疗效果。我发现，这种线上问诊的方式非常方便，不仅可以节省时间，还能得到专业的医疗服务。

最近一次的复诊，医生告诉我，我的血糖控制得还不错，糖化不太高，这让我感到非常欣慰。医生还建议我继续坚持治疗，并根据我的病情调整用药方案。

通过这次线上问诊的经历，我深刻体会到了互联网医院和线上问诊的便利性和高效性。在这里，我不仅得到了专业的医疗服务，还感受到了医生的关怀和耐心。我相信，随着互联网医疗的不断发展，更多的人将享受到这种便捷、高效的医疗服务。

您好，我是来自京东互联网医院的医生，很高兴由我为您提供医疗咨询服务。

那天，我在家中突然感到皮肤有些不适，便立刻拿起手机，拨打了京东互联网医院的线上问诊服务。接通后，一位和蔼可亲的医生接听了电话，他耐心地询问了我的症状，并告诉我网上诊疗不同于面诊，可能会回复不及时，但请放心，我会尽快给出答复。

我详细描述了我的症状，告诉他我怀疑是特异性皮炎。医生听了我的描述后，立即给出了诊断，并建议我使用金银花、黄精和甘草进行外用熬水。

在用药过程中，医生还询问了我是否有药物过敏史，并确认了用药方式。我向他表达了我的担忧，担心黄精是否有效，医生则耐心地解释了酒黄精和普通黄精的区别，并告诉我酒黄精在炮制后具有更好的药效。

然而，当我得知网上没有黄精的饮片，只有颗粒剂时，我有些犹豫。医生告诉我，颗粒剂型也有外用的，但药物品质难以保证。我询问何时有货，医生告诉我需要咨询客服。我决定明天向京东客服咨询，并与医生保持联系。

在整个过程中，我感受到了医生的耐心和专业。他不仅给出了准确的诊断和治疗方案，还耐心地解答了我的疑问，让我对治疗充满信心。我相信，在京东互联网医院的专业服务下，我的病情一定会得到好转。

医生提醒我，他的回复仅为建议，如有需要，请前往医院就诊。我对此表示理解，并感谢他的服务。

那天，我坐在电脑前，屏幕上跳动着一行行文字，那是我的在线问诊记录。我轻轻敲击键盘，向医生描述我的困扰。‘医生，我最近舌苔边缘白中间黄，早上起床口干口苦，眼睛干涩，眼屎多，尿液发黄，掉发较多，四肢不胖肚子大，稍微运动就大汗漓，睡眠不好，多梦，大便粘马桶，还有早泄，需要怎么调理一下？’

医生很快回复了，他让我发个舌苔照片给他看。我按照他的要求，在光线充足的地方拍了照片，并发了过去。医生仔细观察后，询问了我一些生活习惯，比如喝酒、饮食和睡眠等。

‘经常喝酒吗？’医生问道。

‘不经常，一个月最多两次吧。’我回答。

‘有些湿热，饮食睡眠咋样？’医生继续问。

‘现在饭量不大，睡眠不好，多梦。’我回答。

‘腹胀吗？’医生又问。

‘不胀。’我回答。

‘平时甜食或者油炸食品吃的多吗？’医生问道。

‘不怎么吃甜食，油炸也很少。’我回答。

‘根据您的症状描述和舌苔看着是脾虚湿气重，湿久化热。’医生给出了诊断。

‘怎么调理呢？’我迫切地想知道。

‘中药调理吧。’医生建议。

‘您给我开个方子吧。’我请求。

‘还有就是我血压有点高，上次测的是110/140。’我补充道。

‘先调理一下看看。’医生回复。

‘年轻人低压高，一般跟情绪，压力大，睡眠之类的有关系。’医生解释道。

‘医生，请您帮我开具处方或用药建议。’我再次请求。

‘霍香10，白蔻仁10，杏仁10，茯苓15，白术15，薏苡仁30，姜半夏9，猪苓10，淡竹叶10，厚朴10。’医生开具了处方。

‘先拿一周看看。’医生说。

‘单位是克。’他又补充道。

‘医生的回复仅为建议；如您对该医生的服务满意，可在问诊记录中发起复诊；如需诊疗，请前往医院就诊。’医生最后提醒道。

通过这次线上问诊，我不仅得到了专业的诊断和建议，还感受到了医生的耐心和关怀。虽然只是线上交流，但那份专业和温暖却让我倍感安慰。

那天，我如往常一样，坐在电脑前忙碌着。突然，邮箱里跳出一个消息，是京东互联网医院发来的。我好奇地点开，发现是一条来自医生的问诊邀请。我犹豫了一下，毕竟这是我第一次尝试线上问诊，不知道效果如何。

医生温和地询问我的症状，我详细地描述了我的大便情况，他说这可能是消化系统的问题。他还问了我最近的生活压力和身体状况，我如实回答。医生告诉我，最近感觉有些累，可能是气血不足，建议我注意休息。

接下来的几天，我按照医生的指导，调整了饮食和生活习惯。每天，医生都会询问我的恢复情况，并给出相应的建议。我发现，他的话语总是那么温暖，让我感到安慰。

渐渐地，我的症状有所缓解，拉肚子的情况少了，手脚也不再那么冰凉。医生告诉我，这是湿气重导致的，再加上气虚。他为我调整了治疗方案，并告诉我需要注意保暖，加强锻炼。

在医生的细心指导下，我的身体逐渐恢复了活力。我觉得，这次线上问诊的经历让我受益匪浅。虽然医生没有见过我，但他却用专业的知识和温暖的关怀，让我感受到了医者仁心。

那是一个普通的周末，我因为工作繁忙，身体出现了一些不适，于是决定尝试线上问诊。我选择了保定市一家知名的中医内科医院，医生的专业素养和耐心让我印象深刻。

医生首先询问了我的详细病情，包括舌苔照片，然后详细地询问了我的身高体重、生活习惯、饮食偏好等。他非常细心，不遗漏任何一个细节。在了解了我的病情后，医生给出了专业的诊断，认为我属于肝郁脾虚与肾气不足的体质。

医生告诉我，这种状况并不严重，通过中药调理是可以得到改善的。他为我开具了中药处方，并详细解释了煎煮方法和注意事项。在服药期间，医生还提醒我要注意饮食，避免生冷油腻辛辣等食物，并建议我适当运动，保持良好的作息。

在服用中药的过程中，我严格按照医生的指导进行，虽然初期效果不明显，但我没有放弃。第五天，我按照约定复诊，医生根据我的病情调整了药物配方。经过一段时间的调理，我的症状有了明显改善，精神状态也好了很多。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医院的优势。不仅方便快捷，而且医生的专业素养和服务态度都让我非常满意。我相信，随着互联网医疗的不断发展，会有越来越多的人享受到这种便利的服务。

那天，阳光明媚，我坐在电脑前，手握鼠标，心里有些紧张。这是我第一次尝试线上问诊，对整个过程充满了好奇和期待。

对话开始时，屏幕上跳出一个温柔的声音：“您好，我是XX医院的内科医生，很高兴为您提供医学服务。”那声音如春风拂面，让我顿时感到安心。

医生详细询问了我的症状，从肠胃到睡眠，从脾气到生活习惯，每一个细节都问得细致入微。我如实回答，心中暗自佩服医生的专业素养。

在医生的引导下，我上传了一张舌苔照片。不久，医生给出了诊断：“从舌象来看，您属于脾肾两虚，湿气重。建议中药治疗，可全方面改善问题。”听到这，我心中一暖，觉得医生真的很负责任。

在选择治疗方案时，我选择了中药颗粒剂。医生告诉我，首次治疗先开十天的药，边治疗边观察。我感到十分放心，觉得医生真的很细心。

用药期间，医生一直关注我的病情，并通过线上平台与我保持联系。每次复诊，我都会按时上传舌苔照片，医生会根据我的恢复情况调整治疗方案。

有一天，我忍不住向医生抱怨药价偏高。医生听后，立即为我调整了药量，并告诉我：“调整药量不会影响效果，等您的情况稳定后，我会为您减量。”这让我十分感动，觉得医生真的很贴心。

如今，我的病情已经有所好转，这都要感谢那位不知名的医生。虽然我们素未谋面，但通过线上问诊，我们建立了深厚的医患关系。我相信，在医生的指导下，我的病情一定会完全康复。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医疗的便利和高效。在今后的生活中，我会继续关注线上问诊，为自己的健康保驾护航。