肺癌作为发病率和死亡率最高的一种恶性肿瘤，引起了大家广泛的关注。得了肺癌到底怎么样治疗？大家要参考的最重要的文件就是临床指南，临床指南各个版本，各个国家的都有，但最符合我们国人的就是国内专家制定的版本。
这不，最新版的小细胞肺癌和非小细胞肺癌诊疗指南已经面世了，这是由中国临床肿瘤学会组织编写的，可以说是业内最权威的。其他版本的指南也会陆续出炉，但给我的感觉不如这个版本的比较简洁明了，层次感强。当然，就最新版来说，大家的差别并不是很大，只不过文字表述组织语言会有一定的差异。
肺癌的治疗是一个逐步更新的过程，随着更多治疗理念和药物以及方案的出炉，就会把这些新的内容添加到指南里边，供我们临床医生作为参考。因此，对于肺癌的治疗是需要活到老，学到老的。
有一位家住天津的患者家属带着父亲的资料过来找我看病，他父亲今年59岁，前段时间参加了体检，做了胸部CT。结果发现肺部有一个六厘米的肿瘤，他进一步做了PET-CT，结果显示这个肺肿瘤呈高代谢状态，同一侧肺门以及纵隔淋巴结也是高代谢，考虑肺癌多发胸腔淋巴结转移。他看过几个医生，被告知目前考虑晚期肺癌，手术切不干净，需要保守治疗，他想让我看看是不是这种情况。我阅读家属带过来的资料，他父亲目前考虑局部晚期肺癌，直接手术并不是最好的选择，建议穿刺取病理先药物治疗，再看有没有手术的机会。
家属说我爸现在好极了，要不是查体根本就不知道有肺癌这回事，不是说查体查出来的肺癌都是早期么？怎么到我爸这就是晚期了，自己想不通这件事。
这样的病例临床并不少见，查体查出来的肺癌以早期居多，但不都是早期。我们来看一篇最新文献里的数据，在一个体检筛查点里对有高危因素的人群筛查肺癌，结果有2.4%的人被查出来是肺癌，这其中，有79.2%是早期，而20.8%就不是早期了。如果大家觉得数据很枯燥，我给大家再解读一下，如果是肺癌高危因素人群体检拍胸部CT，每四十个人里就能查出一个肺癌来。在查出来肺癌的这些人里，每五个肺癌患者就有一个已经不是早期了。
有一位30岁的女士在之前就发现肺里有一个磨玻璃结节，通过观察，这个肺结节比之前增大了一些，于是她到我们科室来住院，打算手术治疗。在她的右下肺有两个结节，其中一个就是刚说的逐渐增大的肺磨玻璃结节，直径一厘米，看起来恶性可能性比较大，另外一个肺结节比较小，也就两毫米，看起来是良性的，但既然选择手术，又在一侧，这个小的也就一起切掉了。
在手术前我问这位女士这样一个问题，那就是如果肺结节切下来之后不是恶性的，而是良性的，您能不能接受？她说如果出现这个结果，我完全可以接受，就是良性的，这个肺结节在增大，我也想手术。既然她这样回答，那手术肯定就可以做了。手术之后，病理显示她的增大的肺磨玻璃结节是一个浸润性肺腺癌，小的肺结节是良性的，和术前推断的一样。
肺磨玻璃结节到底是良性还是恶性？最终要以病理来定，有时看片子考虑是肺癌，不一定100%是这样。在手术前要和患者以及家属充分的沟通，不能把话说得过满。如果患者和家属不能接受肺磨玻璃结节手术之后是良性的病理，那可以继续观察或者通过穿刺明确诊断后再来手术。
有一位家住天津的肺结节患者家属带着母亲的片子过来找我看病，他母亲今年60多岁，前段时间在家附近的医院拍了个CT，发现了肺里有一个结节。进一步又做了一个PET-CT，显示这个肺结节是恶性的。家属想让我看一下具体的片子，是不是需要手术？
我仔细阅读这位患者的病历资料，她的肺结节位于左肺上叶，直径接近两厘米，是一个实性的肺结节，PET-CT显示这个肺结节呈高代谢状态，首先考虑是恶性肿瘤，建议手术切除。
家属问我如果做手术的话，需要切除几个肺段？虽然现在有一种观点认为直径不超过两厘米的肺结节，即使是恶性的，做包括肺段切除在内的亚肺叶切除就可以了。但这位患者的肺结节位置稍微深了一点，我自己的经验还是做肺叶切除比较保险。
如果这般大小的肺结节不是实性的，而是磨玻璃性质的，我觉得做亚肺叶切除是可以，但如果像这位患者一样是实性的肺结节，以她的年龄，还是做肺叶切除能够减少将来局部复发的概率。
有一位中年女士前段时间因为发现了肺结节在我这里住院治疗，她的肺结节直径比较大，看上去首先考虑是恶性的。因此，我给她做了非常全面的系统检查，其他部位都没有出现问题，但在脑部发现了有一个直径三毫米的结节，考虑是肺癌脑转移。对于孤立性脑转移，肺部结节又可以切的情况下，手术是可以做的。
我把肺结节切了下来，病理证实是一个浸润性的 肺腺癌。进一步做基因检测，发现了有EGFR敏感突变，在患者身体状态恢复好之后，我给安排口服第三代的靶向药。手术后三个月进行了例行的检查，肺部恢复的很好，但脑部的这个结节没有什么变化。
大家知道针对EGFR基因的第三代的靶向药透脑效果很好，对颅脑转移有一定的控制概率。之前我也给大家分享过很多吃第三代靶向药颅脑转移病灶明显变小或者消失的病例，但有些患者吃靶向药，颅内转移病灶也不能消除，这时就需要通过其他手段来治疗。
有一位中年女士带着丈夫的体检报告过来找我看病，他丈夫今年54岁，前段时间参加了体检，刚收到体检报告。这位女士说她看到丈夫的体检报告时，其中有一页下面被折了一个角，感觉很奇怪。打开这一页，发现在有一项内容上用铅笔打了一个勾。再仔细一看，打勾的文字上面写着肺里面有一个结节，这下家里可就着急了，于是过来让我看一看，这个肺结节应该怎么样处理？
在找我之前，他们就到体检中心把片子打了出来，所以我可以看到具体的CT图像。从片子看，这个肺结节有肺癌的可能性，建议住院系统检查，根据结果决定是否手术。
这位女士说她丈夫之前也体检过，但当时报告里没有提到这个肺结节，说着，她把之前的体检报告拿了出来。虽然这份报告里面没有提到这里有这个结节，但我看到在报告上面有一个二维码，拿手机一扫，可以看到当时的电子图像，结果发现在同样的位置，确实有这个结节。通过对比，今年的片子比之前要变大了一些，我建议他还是住院系统检查一下比较好。
有一位家住天津的男士带着父亲的资料过来找我看病，他父亲今年76岁，半年前因为咳嗽在当地医院拍片子，发现了肺里有占位。我看到了患者半年前的PET-CT，当时在肺门有一个占位，多组纵隔淋巴结增大，考虑肺癌伴有淋巴结转移。当时这位患者取了病理，是一个小细胞肺癌。我问这位家属这半年来是怎么治疗的？效果怎么样？
他回答我说，当时自己咨询了几家医院的医生，都告诉他，如果想积极治疗，就得采取化疗加放疗的方式。他担心这样的治疗会给父亲带来比较大的副反应，于是就一直带父亲吃中草药。我问他那吃药这半年现在身体状态怎么样？有没有复查？他说一直没有来医院复查，但现在走不了100米就喘的很厉害，晚上也睡不好觉，能不能给开点帮助睡觉的药，因为在这位患者家属来看，如果晚上睡觉好了，父亲的身体状况就会随之变好。
据我分析，虽然没有照片子，但从症状来看，病人的病情显然是进展了，如果肿瘤不缩小的话，喘的很厉害，晚上是睡不好觉的，吃帮助睡觉的药也不会对病情有什么帮助，本身这个病就不是吃睡觉药能解决的问题。
2024-4-28天津医科大学总医院肺部肿瘤外科副主任医师
当自己或者亲属诊断为小细胞肺癌，还要不要治疗呢？
有一位家住辽宁省的患者家属在线上问诊平台联系到我，把父亲的病历资料发给我看，想咨询我后续诊疗方案。他父亲今年61岁，在今年春节前因为呕吐，以为是感冒了到医院就诊。如果接诊的医生按照感冒给对症处理一下，那肯定就给耽误了。当地医生给安排做了胸部CT，发现了肺里有一个中心型的占位。由于当时马上快过年了，所以很多检查都做不了，让他春节之后再来医院。这期间他出现了严重的呼吸困难，到医院输了平喘的药物，同时取病理诊断为小细胞肺癌。
诊断明确后给了第一周期化疗，化疗后患者呼吸困难的症状明显改善。当然化疗后有一些乏力疲惫，脱发的症状也开始出现。
小细胞肺癌一经发现，能够直接手术的很少，大部分患者都开始需要化疗。在这其中，大部分患者可以开始从化疗中获益，症状得到改善。
有一位家住天津35岁的男士在线上门诊平台联系到我，咨询他肺结节的问题。我看到了他递交过来的电子图像，在他的右肺上叶前段有一个直径7毫米的肺磨玻璃结节，和之前的片子比没有什么变化，考虑是一个很早期的肺癌或者癌前病变。从积极的角度出发，可以考虑手术切除，但这个肺磨玻璃结节直径不大，密度也比较淡，现在不手术，再观察也是可以的。换句话说，如果在观察的过程中密度升高或者直径增大一点再手术，和现在的治疗效果差不多。
看到这里，有些朋友可能会有些疑惑，不是说肺癌发展速度很快吗？怎么还能再观察几个月呢？这是因为现在有很多朋友发现的是肺磨玻璃结节，这类磨玻璃结节型肺癌如果直径不大，密度不高，生长特点就是发展很慢，恶性程度不高，一般观察一段时间再手术，效果也差不多。
拍片子考虑肺里的结节是肺癌的患者，会觉得自己得了肺癌么？
有一位家住天津60多岁的男士前段时间因为咳嗽在附近医院拍CT，发现了肺里有一个结节。他家属带着片子过来找我看，我首先考虑这是一个肺癌，建议住院系统检查，进行手术。这位患者在我这里住院后进行了全身系统检查，其他地方都没有发现转移，就打算给他安排手术了。可这位患者觉得自己不可能长了肺癌，不想做这个手术，就想出院回家了。如果是肺磨玻璃结节直径不大，这次不做手术继续观察是可以的。但这位患者显然不属于这种情况，他的肺结节直径比较大，还是实性的，如果回家观察，几个月后也许会有变化的。对于这种情况，我和家属沟通后给安排做了穿刺。穿刺的病理出来了，确定是一个 肺鳞癌。家属把病理报告给患者本人看了，这次他相信自己得的是肺癌，要过来做手术了。
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