心脏手术心脏病不一定单个发生，心房颤动往往合并其他病变。甚至，有些房颤仅仅是另一种病变的表现形式而已，所以，是否适合做射频消融，还是听取专业意见吧。

作者：黄智伟，医学博士，毕业于北京协和医学院阜外医院心血管专业，现就职于中国医学科学院阜外医院、国家心血管病中心。致力于心血管疾病的诊断和治疗，在冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、睡眠呼吸暂停、先心病相关性肺动脉高压和肺栓塞等领域，有较深入的研究，发表 SCI 期刊 6 篇，中文核心期刊 5 篇。2015 年欧洲心脏病年会最佳研究获得者。

如何养护您心脏的“支架”？

心脏支架就好比一个管状弹簧网，把狭窄的血管撑开，让血管再通，血液可以通过再通的血管为心肌供应营养。 很多冠心病支架植入术后的患者，一直都恢复较好，但有些人却会在 2-3 年内复发，出现支架内再狭窄或出现新的其他血管狭窄，为什么会出现这样的差异呢？ 有果必有因。错误的观念决定错误的行为，错误的行为酿成惨痛的结局。支架是需要细心养护的！

如何养护心脏的“支架”？

术后按医嘱规范用药，该吃的药物一个都不能少。

• 支架术后必须口服抗血小板药物，因为支架术后会引起血管内皮损伤，损伤的内皮会重新长起来。而血小板会在损伤的内皮细胞下聚集，在损伤的地方又形成血栓，可能再次堵塞血管。一旦出现支架内血栓形成，如果不在医院，没有及时得到治理，是非常危险的，严重会危及生命。所以必须使用抗血小板药物来预防支架内血栓形成。在口服阿司匹林的基础上，联合使用氯吡格雷/替格瑞洛，通常需要服用至少 12 个月（支架植入后 12 个月），预防支架内血栓形成。当然，一些特殊的人群比如多支病变，可以根据术者的建议，考虑延长服用氯吡格雷或者替格瑞洛超过 12 个月。但需要强调的是，并不是服用时间越长越好，因为服用双联抗血小板药物有诱发出血风险比如胃出血，所以一定要问术者的意见。
• 他汀类药物是降脂药，有的人会问，我的血脂并不高，为什么还要吃降血脂的药物呢？！他汀类药物，不仅仅是个降血脂药物，他还有其他降血脂以外的作用。比如稳定动脉斑块，抑制动脉硬化炎症反应，保护动脉血管内皮细胞等。也就是说，对冠心病的患者而言，他汀类药物不仅在于降脂，更重要的是可以稳定斑块，延缓动脉粥样化进展。

定期复查，必不可少。

• （1）支架术后口服阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛双联抗血小板药物，有利于防止支架内再狭窄，但也有不好的地方，就是诱发出血，尤其是老年人或既往有胃溃疡或者十二指肠溃疡或者长期大量饮酒的患者。因此在服药期间，术后 1-3 个月，需要到门诊复查血常规。若出现皮肤出血点或淤斑，或者黑便，应立即到医院就诊。
• （2）肝肾功能+肌酶+血脂 对冠心病的患者来说，口服降血脂药物非常重要。但光吃不查是不行的，如果吃了没有达标，等于“白痴（白吃）”，血脂的低密度脂蛋白要降至 1.8mmol/L 以下。另外，他汀类药物可能影响肝肾功能，在服药初期，需要监测肝肾功能。一般情况下，转氨酶高于参考值 2 倍以下，可以继续服用，一周后复查肝功能。转氨酶升高 3 倍以上，需要停用他汀类降脂药物，一般停药后一周到两周肝功能可以恢复，然后再尝试换用其他他汀类药物。如果出现肌肉疼痛，一定记得去查激酶，因为他汀类药物有个严重但非常少见的不良反应，横纹肌溶解，这是非常少见但非常严重的并发症。
• （3）少部分人术后需要复查冠脉造影，具体情况需要和手术医生沟通。

改善生活行为方式。

• 对所有冠心病的患者来说，术后戒烟是没有商量的。而那些二进宫的冠心病患者多数是没有戒烟的。吸烟史冠心病危险因素，也是支架植入后再狭窄的危险因素。还有就是清淡饮食，少吃咸菜。另外术后一个月，可逐步尝试有氧运动如行走、慢跑、骑自行车、游泳等。
• 但应需要注意的是，运动强度不宜过大，一个参考指标就是心跳速度 170 减去自己的年龄，这是相对安全范围的心率；以运动过后 10 分钟之内恢复心率、无疲劳感为宜，如有不适应就立即停止活动。

随着我国人民生活水平的不断提高，饮食结构（大鱼大肉，暴饮暴食）和生活方式的改变（吸烟），冠心病的发病率也越来越高，且有年轻化趋势。接受心脏支架介入手术的人也在不断增加，而支架相关的各种问题也随之而来。今天我和大家一起学习交流一下，心脏支架植入术后出现胸痛的可能原因。

1、支架内再狭窄

一般支架植入三个月后，就会被血管内皮覆盖。如果控制不好危险因素，放支架的地方跟没有支架的血管一样或者更甚，继续形成斑块，造成狭窄，甚至完全闭塞。这种胸痛一般在手术后略有缓解后，往往 3 个月至 1 年内，胸痛再发，表现为恶化劳力性心绞痛。这种情况占支架植入术后胸痛的 70-80%。

2、血管痉挛

个人体质不同，对刺激敏感程度不同，有人植入支架后因为支架牵拉扩张血管可诱发冠脉痉挛导致缺血性胸痛。不过这个多为一过性，一般在支架术后 1-2 周可自行消失。

3、血栓形成

还有一部分人当时是急性心肌梗死，行紧急手术植入支架，不过还是有部分血管形成血栓，同时造成部分心肌坏死。也就是主干支植入支架，却还是没有彻底解决分支血栓形成的问题，这是急性心肌梗死以后胸痛持续存在的原因。

4、其他支或者残支病变

有的患者为多支多处广泛病变，植入支架仅用于解决严重狭窄病变。虽然有时候一次性植入两个或者三个支架，但是依然不能把所有的狭窄全部改善，原来狭窄较轻的部位同样会发生痉挛导致心肌缺血、出现胸痛。

5、分支受影响

常见于血管分叉病变，本来主干支病变，在主支植入支架后却导致分支开口受压或者牵张而造成狭窄、或原有狭窄加重导致术后仍然有胸痛症状。这种情况往往表现为刚开始活动时出现胸痛，随着活动量的增加，血管扩张后胸痛逐渐消失。

6、心律失常

如果术后发生了引起血流动力学改变的心律失常，像心室率过快或者过慢的房颤、房扑，心动过缓，阵发性心动过速，长时间的窦性停搏等情况，也会引起心绞痛发作的。（需要提出的是，这些心律失常与支架手术没有关系）

7、精神过于紧张

很多患者做完支架后一直焦虑不安，担心血管里突然放置一个“异物”会导致意外。在我看来有这种想法倒是挺正常的一件事情，好比装过假牙的人起初也总感到不舒服。只是心理负担太重的话确实不利于康复，而情节严重者也确实会导致新的症状——胸痛。因为精神原因引发的胸痛位置大都不固定，进行心电图、心肌酶和肌钙蛋白等检查也没有异常现象。这类患者无需担心支架本身的问题，而是应该放宽心多跟医生和家属沟通，了解支架自身的特点和治疗原理，需要“时间治愈”，必要时还应考虑抗焦虑治疗。

在备孕期间，关于是否需要憋着不排精的问题，应该结合医学知识和健康原则来综合考虑。

你肯定听说过“三高”——高血压、高血脂、高血糖。但是，如果你只关注“三高”，你大概率已经out了，现在我们得关注这“第四高”，高尿酸，全称高尿酸血症。它还有一个伴行的小伙伴，痛风，如果把人类所有的疼痛分成十二等，最高是生孩子的痛，比那次一级的，就是痛风发作。不过高尿酸这事，远没有痛风这么简单，它是一个系统性的代谢问题。随着人们生活水平的提高，“三高”人群逐渐年轻化。然而，最新统计资料表明，高尿酸的发病年龄主要集中在30-70岁，30岁已经是患病高峰期了。更重要的是，高尿酸明显更偏爱男性。50岁以前，男性出现高尿酸的风险是女性的8倍，而且患病年龄更早。那么，我们为什么会高尿酸呢？高尿酸对人体有什么危害呢？怎么预防和治疗呢？

【尿酸是什么？】

尿酸是人体嘌呤代谢的终产物，而后者（包括鸟嘌呤和腺嘌呤）是组成人类遗传信息的DNA的一部分。尿酸最早是在尿液里被发现的，但这部分叫尿尿酸，对我们身体影响不大，而绝大部分的尿酸依然存在于血液中，叫做血尿酸，这才是我们这需要关注的重点。

很久以前，人类的祖先和其他哺乳动物一样，可以分解尿酸，转变成二氧化碳和水，直接排出身体。但在距今1500万年前，人类突然丧失了这个能力。从那时起，人类的尿酸水平就平均比其他哺乳动物高四到六倍。这主要是因为，适当水平的尿酸可以增高血压和血脂，有助于在艰苦的自然环境中生存下来。尿酸还具有跟咖啡因相似的结构，所以能在一定程度上刺激人的神经，使人类反应更敏捷，智力更高。此外，尿酸还可以抗氧化、抗衰老、增加免疫力。可见，在进化的过程中，尿酸给了我们聪明、长寿的可能，自然也为我们埋下了一个“坑”。

【尿酸为什么会升高】

人类的尿酸，男性一般在150μmol/L-380μmol/L之间。绝经前的女性低一些，在100μmol/L-300μmol/L之间，绝经后就和男性一样了。如果男性和绝经后的女性尿酸浓度大于420μmol/L，或者绝经前的女性大于360μmol/L，我们就称之为“高尿酸”。人体的尿酸来源主要分为内源性和外源性，其中内源性合成的尿酸的占比高达80%。即便如此，因为在正常情况下，人体内部嘌呤的合成和分解都处于平衡状态，不会过度增加；所以在尿酸来源这个问题上，不同的人尿酸水平的差异，还是“吃”主导得更多一点。

尽管如此，越来越多的研究表明，尿酸水平的升高，只有一小部分人是因为尿酸过度合成了，大部分人都是尿酸的排泄出了问题。我们人体中负责尿酸排泄的主要是消化道和肾脏，其中2/3的尿酸需要经过肾脏排泄。在肾脏中，掌控尿酸最终排出量的是由基因编码的尿酸转运蛋白。不幸的是，生活方式，包括肥胖、甜食、酒精，还有高血脂、高血糖等等，都对尿酸转运蛋白的功能起到了很大的影响，使得尿酸排泄不易。如果我们可以将生活方式中的危险因素消除，就可以最大程度地避免尿酸的升高。

【尿酸升高的危害】

首先，高尿酸作为一种代谢紊乱，会加速高血压、高血糖、高血脂的发生。这主要是因为高尿酸作为一种代谢紊乱，会加速其余三高的发生。其次，高尿酸可以直接增加心脏、大脑、肾脏疾病的发生，比如冠心病、脑中风、肾结石、肾功能不全等。最后，高尿酸会导致痛风。升高的尿酸会形成大量的结晶体，沉淀在关节内，为了对抗这些结晶体，人体会发生剧烈的炎症反应，于是红肿热痛也就随之而来。如果反复发作，关节的骨头还将被一点点破坏，留下不可修复的残疾，这就是痛风性关节炎。

临床的高尿酸进展主要包括四个阶段：无症状的高尿酸血症期、痛风初期、痛风石病变期、痛风肾病期。疾病的初期，我们要做的就是规律地体检，找到尿酸那一栏，如果血尿酸超过420μmol/L，一般我们会再复测一次，无论男性还是女性，如果2次都超过了，我们就称之为高尿酸血症。无症状高尿酸血症和痛风之间，可能没有一条明确的界限，二者之间只是一个连续、慢性的病理过程。所以，痛风的干预也要从这个时期就开始，只要保持尿酸水平正常，尿酸就不会析出晶体，也就不会进入后面的阶段。

【如何预防高尿酸和痛风？】

你可能听说过，预防高尿酸就是海鲜不能碰、肉也不能吃、酒也不能喝，对不对？可是，通过上面的内容我们知道，人体尿酸的高低，很大程度上取决于尿酸的排泄。管住嘴当然有用，但尿酸只有20%来源于经口的食物，所以就算把饮食管理得严丝合缝，也只是对尿酸升高的一小部分因素做了预防，剩下的大部分都没有注意，这可就事倍功半了。

目前有确切证据的建议有三类。

第一类建议，就是减肥，它对于高尿酸的预防起到决定性作用。首先，减肥后，身体的能量减少了，合成的嘌呤也会直接减少，嘌呤少尿酸自然就少。其次，在人体排泄中，脂肪和尿酸存在竞争关系，脂肪被减掉了，自然有利于尿酸的排泄。最后，减肥能改变我们身体的代谢紊乱，打破高血脂、高血糖、高尿酸之间相互促进的局面。

第二类建议，选对饮料。简单来说就是，酒少喝，果糖饮料不喝，牛奶可以多喝。

第三类建议，适当摄入膳食补充剂，比如维生素C、维生素B（尤其是叶酸）、鱼油，对高尿酸有一定的预防作用。

【体检发现尿酸升高，怎么降下来呢？】

总体战略：生活方式降尿酸。无论是没有症状的高尿酸，还是痛风、痛风反复发作，甚至痛风石、痛风肾，我们的总体战略都是围绕着生活方式进行的。而生活方式的管理包括饮食、减肥和运动这几方面，下面我们一一来看。

首先，怎么吃？简单来说，我们不会建议患者单纯吃或不吃某样食物，而是推荐综合饮食方案（DASH饮食），它以丰富的蔬菜、水果为主，主食是粗粮类的全谷物，肉类以鱼虾、鸡鸭鹅等禽类为主，同时包含低脂脱脂奶、豆类和坚果，主要避开的就是高盐、甜食和红肉。除了上面提到的最大限度减少酒精、果糖类饮料，为了减少尿液浓缩的尿酸结晶，建议所有的高尿酸人群每天的饮水量在2L以上。

其次，高尿酸血症患者的运动有一些因人而异的区别。在无症状的高尿酸阶段，运动类型以有氧运动为主，就是快走、慢跑、骑车、游泳、爬山这些，还有飞盘、球类运动也都可以。也可以加一些小量低强度的力量训练，像是哑铃、推举、卷腹、平板支撑，而我们不推荐大量高强度的力量运动，后者反而有可能诱发痛风的急性发作。推荐每周定期的体育锻炼在150-300分钟。慢性痛风阶段，多休息为上策，缓解后可少量运动，并注意及时补充水分。在痛风性关节炎阶段，也可以进行有规律的体育运动，比如步行、骑自行车、游泳、拉伸、瑜伽等。

对降尿酸来说，最关键的治疗方案是——减重！减重方式多种多样，只要能帮助减轻体重，哪种方案都可以。但是值得注意的是，高尿酸人群减肥时不能采用低碳水饮食或者生酮饮食；不能剧烈运动，尤其是在寒冷的天气里；也不能快速地节食减肥。这些极端的减重方式可能会在短期内快速升高血尿酸，甚至诱发痛风发作。

【高尿酸的药物治疗】

那什么样的情况需要开始药物治疗呢？主要包括：1.无症状尿酸水平>540μmol/L，开始降尿酸药物治疗；2.尿酸水平>480μmol/L，但是有下面合并症的其中一种：高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、脑梗、冠心病、心功能不全、尿酸性肾结石、肾功能一定损害。在这个没有症状的阶段，我们还可以碱化尿液，比如饮用苏打水、服用碳酸氢钠，让尿液的pH值高一些；这个方案效果挺好，副作用还小，可以说是事半功倍。

治疗高尿酸和痛风的药物非常多，不过从用途来看，我们可以把这些药物分为两大类，总结起来，就是“治标”和“治本”。治标，就是缓解痛风急性发作期的疼痛，主要有秋水仙碱、非甾体类抗炎药和糖皮质激素。治本，即使减低尿酸水平，也主要包括两类药物，即减少尿酸合成的药物和促进尿酸排泄的药物；前者主要包括别嘌醇、非布司他，后者的代表药物是苯溴马隆。有意思的是，近些年的医学研究发现，传统三高的治疗药物中，有一些也有降低尿酸的作用，比如降压药当中的氯沙坦、钙通道拮抗剂CCB类，降脂药里的非诺贝特、阿洛伐他汀，除了磺脲类的大部分降糖药，等等。当然，这些药物的选择都需要专业内分泌科医生进行选择和推荐。

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儿童美克尔憩室常见并发症包括：

无痛性便血：出血量一般较大，无疼痛，严重时有休克表现。

肠梗阻：一般由于索带压迫，憩室扭转等原因导致。

美克尔憩室炎：症状类似于急性阑尾炎，有腹痛、呕吐、发热等临床表现。

憩室穿孔：常见的表现包括呕吐、发热、腹痛等表现，腹部立位片可见膈下游离气体。

由于症状如腹痛、呕吐等无特异性，导致该病患儿易被延误诊断和治疗，可能伴肠坏死、严重失血性贫血，甚至危及生命。

通过血常规关注有无贫血和感染情况，腹部超声和同位素核素扫描可进一步帮助诊断。

4、治疗：

对于确诊的典型美克尔憩室合并各种并发症的患儿，应尽早进行手术治疗。

我们中心目前主推单部位腹腔镜微创手术，该术式具有美容美观、术后恢复快、出血少、手术时间短等优点，术后建议家长让患儿早期下床活动，术后2-3天即可添加少许流质饮食，术后5天可出院。

保养前列腺可以从以下几个方面入手。