会泽县人民医院伴有躯体症状的中度抑郁发作专家

简介：

会泽县人民医院建成于1951年1月1日，时称会泽县人民政府卫生院，位于县城二道巷10号，当时有职工8人，日门诊量10余人次，业务用房10间，约200平方米，病床8张。1952年11月搬迁到古城街道办事处东外街13号原法国传教士1947年建立的“嘉美禄教会医院”，1956年4月更名为会泽县人民医院，1959年，会泽县划归东川市辖，改称“东川市第二人民医院”，1964年复称会泽县人民医院，2004年，原会泽铅锌矿职工医院划归地方管辖后，会泽县人民医院更名会泽县第一人民医院，2009年会泽县委、政府对县内卫生资源进行整合，调整优化将县第一人民医院和第二人民医院合并为会泽县人民医院，2016年6月25日，新院完成建设投入使用，整体搬迁至现址，古城街道办事处瑞祥路2号。经过67年的发展，会泽县人民医院已经发展成为一所占地面积198亩，建筑面积94880m2，编制床位800张，开放床位1200张，总资产6.51亿元，集医疗、教学、科研、预防、保健于一体的综合性二级甲等医院。医院不仅担负着全面医疗、预防保健工作，而且是会泽县医疗急救中心，担负着全县及周边县区重大灾害事故的医疗抢险工作和突发伤害事故的急救工作，是全县唯一具有健康体检、职业病体检资质的医院，承担着全县的健康体检、职业体检及每年一度的高考、征兵体检工作。医院现有职工929人，其中在编在职职工535人，合同制聘用人员394人，高级职称90人，中级职称203人；本科学历375人，专科学历373人。临床科室22个，医技、功能科室7个，行政职能科室19个，实际开放床位1200张，日门诊量600余人次。医院拥有西门子1.5T超导核磁共振，飞利浦、GE16P高速螺旋cT，飞利浦数字化x光机，西门子512、GEL0GI05、LOGI0E9、飞利浦HD15彩色超声诊断仪，全自动生化分析仪，远程可视医疗会诊系统，奥林巴斯电子胃镜、结肠镜、支气管镜，狼牌腹腔镜、膀胱镜、电切镜等设备。我院开展了内科、外科、妇产科、儿科、五官科等各种常见病、多发病、疑难病的诊治工作，对急危重疾病有较强的救治水平，对突发公共卫生事件有较强的应急能力；外、妇科系统均开展了腔镜下微创手术，骨科、普外科、泌尿胸外科、眼耳鼻喉科、口腔科开展的髋膝关节置换术、关节镜下交叉韧带重建术、颈椎前后路手术、结肠癌根治术、肺叶切除术、白内障超声乳化手术、颌面外科手术、微创拨牙术等手术填补了全县技术空白。2017年共完成手术9268台次，出院病人39108人次，平均住院天数8.97天，病床使用率为74.05%，完成门诊量228786人次；完成医疗业务收入23752.07万元，2016年同期为20954.29万元，比去年增加了2797.78万，增幅为8.64%。近年来，医院坚持以人为本，关爱生命，呵护健康，奉献社会的宗旨，以成为会泽县区域领先的、具有乙等医院规模和水平的现代化医疗中心为目标，加大省级临床重点专科建设力度，各专业协调发展，业务收入明显增长，社会效益明显提高，区域龙头单位中心的地位和作用日益显现。抑郁状态,是一种常见的心境障碍,指没有明确奋斗目标,精神颓废的状态。心中极其压抑,时常感到十分烦躁不安。会走极端。，不明，脑，1.治疗目标抑郁发作的治疗要达到三个目标：①提高临床治愈率,最大限度减少病残率和自杀率,关键在于彻底消除临床症状；②提高生存质量,恢复社会功能；③预防复发。 2.治疗原则 ①个体化治疗；②剂量逐步递增,尽可能采用最小有效量,使不良反应减至最少,以提高服药依从性；③足量足疗程治疗；④尽可能单一用药,如疗效不佳可考虑转换治疗、增效治疗或联合治疗,但需要注意药物相互作用；⑤治疗前知情告知；⑥治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理；⑦可联合心理治疗增加疗效；⑧积极治疗与抑郁共病的其他躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等。 3.药物治疗药物治疗是中度以上抑郁发作的主要治疗措施。目前临床上一线的抗抑郁药主要包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI,代表药物氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI,代表药物文拉法辛和度洛西汀）、去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA,代表药物米氮平）等。传统的三环类、四环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂由于不良反应较大,应用明显减少。 4.心理治疗对有明显心理社会因素作用的抑郁发作患者,在药物治疗的同时常需合并心理治疗。常用的心理治疗方法包括支持性心理治疗、认知行为治疗、人际治疗、婚姻和家庭治疗、精神动力学治疗等,其中认知行为治疗对抑郁发作的疗效已经得到公认。 27.物理治疗近年来出现了一种新的物理治疗手段——重复经颅磁刺激（rTMS）治疗,主要适用于轻中度的抑郁发作。，通常需要和偏执型精神分裂症、偏执型人格障碍进行鉴别。，无，首先进行血常规、血生化、心电图、头颅CT等检查,排除器质性可能。其次,确定患者为心理因素,根据患者的不同症状,选择不同的心理量表，。

吕会英住院医师

会泽县人民医院

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“躯体症状”诊疗思路的演变

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一、存在的问题

1980 年，DSM-Ⅲ首次把“躯体化障碍”（Somatization Disorder）作为一类独立的疾病。随后，ICD-10 和 CCMD-3 也相继制定了相应的诊断标准。由于病因和发病原理至今未明，躯体化障碍的诊断主要依据两个基本特征：第一，医学无法解释的症状；第二，心理来源的躯体痛苦。在临床实践中，该诊断标准遭遇许多实际问题：1）诊断建立在无法找到躯体疾病的基础上，导致社会经济状况不同和医疗条件不同的患者间存在很大的诊断差异，不少神经系统疾病或其他躯体疾病被误诊为躯体体障碍。2）抑郁障碍和焦虑障碍患者均可存在显著的躯体症状，精神分裂症等更严重的精神障碍患者中也经常存在突出的躯体不适主诉。医生在面临这类诊断的困境时，一般都更倾向于仅仅诊断其他主要精神障碍，从而遗漏了躯体化障碍的诊断。3）患者对躯体化障碍的诊断接受程度差。很多患者拒绝接受其症状的“心理来源”，因为这暗示着患者存在心理问题：是“内心软弱、逃避现实”，甚至有可能是“装病”。

二、DSM-5 的修订

鉴于以上原因，2013 年出版发行的 DSM-5 将“躯体化障碍”更名为“躯体症状障碍”（Somatic Symptom Disorder），特征是存在非常痛苦或导致重大功能损伤的躯体症状，同时伴有关于这些症状过度和不恰当的思维、感觉和行为。从这个新定义上能够看出，其最根本的修改在于：首先，诊断不再需要“医学无法解释症状”；其次，在躯体症状之外，加入了一系列心理和行为特征的阳性标准。

1、不再依赖医学无法解释症状删去“医学无法解释症状”是一项重大修订，因为它本来是躯体化障碍中一条核心的排除条件。新的疾病名称和标准不再试图对病因做出任何明确或暗示性的解释，新标准认为躯体化障碍和其他躯体疾病并不矛盾，它也可能出现在患有心脏病、癌症等躯体疾病的患者身上，就像抑郁症会出现在很多严重疾病患者身上一样。是否做出躯体化障碍的诊断取决于患者的躯体症状多大程度上是“合理的”，又有多大程度上是“过度的”，而这就要结合患者的心理行为评估与其他医学状况进行共同判断。

2、相关的心理症状标准新标准描述了躯体症状障碍的心理社会症状，主要表现在对躯体症状的临床意义过度解读和担忧，以及存在过度求医行为。患者存在认知扭曲，不仅将躯体症状归因于器质性疾病，且认为已经或必将产生较严重的后果。新标准用患者的心理状态代替了原本看似客观的“医学无法解释症状”。这一标准从本质上反映出患者在长期躯体痛苦的同时，认知、情感以及行为均受到的困扰。

三、ICD-11 的修订

基于同样的原因，2018 年披露的 ICD-11 草案也将“躯体化障碍”更名为“躯体痛苦障碍”、又或译为“躯体不适障碍”（bodily distress disorder）。其定义为：“以存在躯体症状为特征，这些躯体症状对个体造成了痛苦，并导致个体对于这些症状过度的关注，后者可表现为反复就诊。如果某种躯体问题导致或参与了这些症状，那么此时个体的注意应显而易见地超过疾病性质及其进展的限度；这种过度的注意并不能被适宜的临床检查及探究，以及来自医疗方面的确认所缓解。躯体症状及其相关精神痛苦应持续存在，在至少若干个月的大部分时间均存在，并与个人、家庭、社交、教育、职业及其他重要领域的功能损害相关。一般而言，躯体痛苦障碍涉及多重躯体症状，且可能随时间的推移而发生变化。在个别情况下，个体可存在单个症状——通常是疼痛或疲劳——与该障碍的其他特质相关。

四、总结

无论是 DSM-5 还是 ICD-11 均强调对躯体症状的诊断不取决于病因—器质性？心因性？抑或是混合性？而是取决于患者对于躯体症状的认知、情感和行为是否合理、是否过度。因为后者才是精神科医生能够改善和治疗的，其核心是带有偏执或超价的焦虑、恐惧。首先，应承认躯体症状确实存在；其次，躯体症状障碍可以与其他精神疾病或躯体疾病的诊断共存；第三，做全面的恰当的检查，寻找器质性疾病；最后，尽可能缓解患者的躯体症状和精神症状。换句话说，如果我们无法消除躯体症状，则应尽量减轻躯体症状，同时消除患者的恐惧、焦虑和痛苦体验，使其过上比较正常的生活。

【参考文献】