转移性骨病最常见于以下癌症患者:乳腺癌,前列腺癌,肺癌,肾癌,以及多发性骨髓瘤。骨转移最常发生在中轴骨骼,常引起骨骼并发症,即所谓的骨骼相关事件(SREs):病理性骨折、骨放疗(RT)、骨手术、脊髓压迫(SCC)和高钙血症,最后一种可能在无骨转移的时候也会出现。骨放疗和骨折是最常见的SREs,反映了转移性侵犯引起的骨痛和结构损伤的负担。通常,SRE与行动不便、社交功能丧失、生活质量(QoL)下降、医疗费用支出增加和生存状况恶化都有关。
在所有肿瘤类型中,乳腺癌患者SREs的发病率最高。前列腺癌患者中SREs也很常见,前列腺癌的组织形态计量学研究表明,受影响骨的骨溶解增加,骨吸收生物标志物也通常会增加。骨痛(最常发生在背部,由于脊椎骨折所致)是多发性骨髓瘤患者的常见特征。广泛溶解性病变也很常见,即使成功进行了抗肿瘤治疗,该病变通常也无法完全治愈。弥漫性骨质疏松也可能是多发性骨髓瘤的一种临床表现。
近日,欧洲肿瘤内科学会(ESMO)针对癌症患者的骨骼健康制定了临床指南,给出了治疗和预防骨转移的具体指导,该指南刊登在学会官方期刊《Annals of Oncology》上。
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图源:《Annals of Oncology》官网
指南关键要点
许多有骨转移的晚期癌症患者的临床诊疗,可以通过最佳的多学科管理来实现。
骨靶向药物(BTA)可显著降低不同类型肿瘤的骨转移患者的骨病发生率,应该成为标准治疗的一部分。
治疗引起的骨丢失增加了骨折的风险,可能需要在改变生活方式的同时使用骨靶向制剂。
在绝经后早期乳腺癌的标准辅助治疗中加入双膦酸盐可以减少骨病发生率并提高生存率。
诊断和监测
实体肿瘤骨转移的诊断策略如下图所示。
患者所有的影像学检查和临床信息,如果可以做组织活检,这些信息应由多学科小组进行评估。
CT和MRI是骨转移和多发性骨髓瘤骨病变的常规评估治疗反应的首选方法。
对于治疗反应的早期评估,FDG-PET/CT成像在大多数疾病中是有价值的。
骨生物标志物可以提供预后信息,但不推荐用于常规患者随访中。
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图. 实体肿瘤的骨转移诊断策略
图源:Ann Oncol. 2020; 31(12):1650-1663.
治疗策略
骨转移/骨病变患者的调查和管理应在一个多学科团队中进行讨论,基于此制定所有相关的治疗策略。
外放射治疗(EBRT)仍然是骨转移所致严重骨痛的局部治疗选择。
对于单纯骨转移疼痛,建议使用单次8 Gy放射治疗。
建议使用预防性止吐药和地塞米松来减少恶心/呕吐和疼痛加剧。
对于转移性去势抵抗性前列腺癌和以症状性多骨转移为主要发病部位的患者,223Ra是一种有价值的治疗选择。
骨科医生应评估长骨结构上的重大损伤,以提供手术建议。
对于接近骨折的患者来说,预防性手术通常比骨折后固定更可取。
建议有骨转移的所有乳腺癌患者,无论是否有症状,均开始使用唑来膦酸或地诺单抗治疗。
骨靶向药物(BTA)应在诊断骨转移时就开始使用,并在整个疾病过程中都予以考虑使用。
发生骨转移的去势抵抗性前列腺癌患者,无论有无症状,均推荐使用唑来膦酸或地诺单抗。
激素敏感性前列腺癌患者,除了预防或治疗癌症引起的骨丢失(CTIBL)或之前就有的骨质疏松症外,不推荐常规使用骨治疗。
推荐唑来膦酸或地诺单抗用于晚期肺癌、肾癌和其他预期寿命≥3个月且有明显骨转移的实体瘤患者。
诊断多发性骨髓瘤后,就应开始使用唑来膦酸,帕米膦酸或地诺单抗。
肾功能不全(肌酐清除率<60 ml/min)的多发性骨髓瘤患者,地诺单抗是首选药物。
患者病情缓解2年后可中断双膦酸盐治疗。
选择唑来膦酸治疗的多数患者,可以每12周安全地减少一次药物用量,最好在治疗3-6个月后再开始。
地诺单抗应每4周给药一次,目前不建议改变此时间间隔。
在开始BTA治疗之前,患者应进行牙科评估,并在可行的情况下进行完整的侵入性牙科治疗。
推荐治疗维生素D缺乏症,并在整个治疗过程中补充维生素D和足够的钙,以维持正常的血清钙水平。 如果地诺单抗中断治疗超过了6个月,建议使用双膦酸盐治疗(如唑来膦酸)来抑制反弹性骨溶解的发生。
预防骨转移
对于使用促性腺激素释放激素(GnRH)类似物治疗的绝经前早期乳腺癌患者,或者绝经后早期乳腺癌患者,建议辅助使用双膦酸盐(i.v.唑来膦酸或每日口服氯膦酸盐或伊班膦酸),因为这类患者复发风险较高。
骨转移治疗应与(新)辅助化疗同时开始,并持续2-5年。
对于绝经前的早期乳腺癌女性(没有使用GnRH类似物),或患有其他实体肿瘤的男性或女性患者,均不建议使用双膦酸盐类药物作为疾病调节药物。
不建议使用地诺单抗用于预防骨转移。
癌症治疗引起的骨丢失
对于高危患者,建议通过双X射线吸收光度法评估临床危险因素并测量BMD(骨密度)。
鼓励进行锻炼、戒烟、限酒和补充维生素和钙。
接受芳香化酶抑制剂或卵巢功能抑制治疗的女性患者,接受雄激素剥夺治疗(ADT)的男性患者,持续时间超过6个月,BMD T得分<-2或有≥2个骨折风险因素,推荐进行抗吸收治疗。
接受ADT治疗的男性和复发风险低的绝经后早期乳腺癌女性患者预防骨折,可选择每6个月一次的60 mg地诺单抗治疗。
其他临床考虑
脊柱结构上显著的病变应由骨科/脊柱外科医生评估,以提供手术建议。
椎体成形术和锥体后凸成形术是微创治疗选择,应在多学科小组讨论。
老年癌症患者骨折的风险增加,更需要药物治疗来预防CTIBL(癌症治疗所致骨丢失)。
应加强监测老年人合并症对治疗安全性的影响。
参考文献:
Ann Oncol. 2020; 31(12):1650-1663.
京东互联网医院医学中心
作者:毛息花,肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。