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您好，我是智能医助，***医生接诊前，我还需问您几个问题，以便医生更好地服务您。

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根据***医生平时工作习惯推断，一般会在下单后2小时左右接诊，***医生接诊会短信通知您，请留意短信。

### SOAP 笔记 #### 患者信息 - **姓名**：*** - **性别**：男 - **年龄**：19岁 - **填表时间**：********** 21:36 #### S（主观资料 - **********） - **主诉**：*崎病 - **健康史**： - 肝功能：正常 - 肾功能：正常 - 过敏史：无 - 既往史：无 - 手术史：无 - **线下就诊**：重庆市儿童医院两江院区 - **用药情况**： - 华法林 3mg 每天 - 阿司匹林肠溶片 100mg 每天 - 酒石酸美托洛尔 12.5mg 每天 - ** 10mg 每天 - 辅酶Q10 10mg 每天三次 #### O（客观资料 - *********） - **心脏超声结果**（**********）： - 左侧冠状动脉前降支巨大冠状动脉瘤伴血栓形成 - 左侧冠状动脉主干、右侧冠状动脉瘤样扩张 - 心脏大小及室壁动度未见明显异常 - 左心收缩及舒张功能未见明显异常 - **凝血功能检查结果**（**********）： - **PT**：11.8秒 （参考范围：9.8-13.3秒） - **APTT**：27.6秒 （参考范围：25.0-37.0秒） - **PTR**：1.02 （参考范围：0.85-1.15） - **PT.INR**：1.04 - **TT**：18.5秒 （参考范围：14.7-21.0秒） - **D-二聚体**：0.30 mg/L （参考范围：<0.73 mg/L） - **纤维蛋白原**：2.40 g/L （参考范围：1.22-3.89 g/L） #### A（评估 - **********） - **病伴随冠状动脉瘤和血栓形成 - 当**物方案包括抗凝和抗血小板治疗，需定期监测 - 心脏功能和结构未见明显异常 #### P（计划 - Plan） 1. **药物方案**： - **华法林**：3mg 每天，需定期监测INR值，确保在安全范围内 - **阿司匹林肠溶片**：100mg 每天，继续使用以预防血栓形成 - **酒石酸美托洛尔**：12.5mg 每天，帮助控制心率和血压 - ******：10mg 每天，继续使用 - **辅

病情比较复杂，首先是要调整你的华法林，一周以后要复查其他的药，暂时不变逐步调整。

需要，但不能一次调整，要逐步调整。

要不要**调整，逐步加上来。

好的