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大黄,古称“将军”,其疗效卓著可知。仲景在《伤寒论》中灵活运用大黄,配伍、剂型、剂量及炮制方法的变化,使大黄应用于许多疾病。兹就《伤寒论》应用大黄的经验探讨如下。
阳明腑实证是伤寒病传至阳明,里热亢盛,若与肠中糟粕互结可形成。其典型症状多燥、实、痞、满同时出现。常见“汗出不恶寒,腹满而喘,潮热,手足濈然汗出,大便硬,脉迟”等证。方用大承气汤,即以大黄配芒硝,厚朴,枳实峻下热结,荡涤肠胃,使邪热从大便而出。《伤寒论》254条,255条,256条,后人称之为“阳明三急下”。是阳明腑实,里热炽盛,有津劫阴亡之险。故都以大承气汤急下存阴。
脾约证是阳明病胃肠燥热,脾阴受损,脾胃燥湿不相济,可形成脾约症。主症为:小便数,大便硬,不更衣十日,无所苦。方用麻子仁丸,以麻子仁配大黄、枳实、杏仁等润下缓通。
大结胸证是太阳病失治误治,邪热内陷,与痰水互结胸中,可以形成大结胸证。其主症为“膈内拒痛”、“短气燥烦”、“心中懊憹”、“心下因硬”等等。治用大陷胸汤。即大黄配芒硝、甘遂,可泻热除痰,逐水破结。
痞证是无形之邪热结聚于心下所致。对“心下痞,按之濡,其脉关上浮”之热痞,仲景用大黄黄连泻心汤。大黄配黄连,竟泻在上无形之邪热,邪热得除则痞气自消。
蓄血证是指太阳病不解,在表之邪热随经深入下焦,与血相结于少腹部,出现少腹部急结,甚则硬满疼痛等证。方用桃核承气汤,即用桃仁配大黄、芒硝、桂枝、甘草等,活血祛瘀,导热下行。
黄疸是《伤寒论》238、261条均为湿热发黄,其主证是:身黄如橘子色、小便不利、色正黄、渴饮水浆、但头汗出、身无汗、腹微满等,方用茵陈蒿汤。即茵陈蒿配大黄、栀子,清利湿热以退黄。
少阳病兼证,160条是少阳病兼里实,出现“心下急、郁郁微烦”或“心中痞硬、呕吐而下利等证,可用大柴胡汤和解少阳、兼下里实。方即小柴胡去参加大黄枳实。原方无大黄,但据其病机,则诚如方后注云:“一方加大黄二两,若不加,恐不为大柴胡汤”。
剂型炮制密切联系疗效,《伤寒论》用大黄,在剂型上有汤剂、丸剂之别,则药效也有缓峻之不同。如治疗蓄血证的抵当汤和抵当丸。二方药物不同,但汤剂的作用药比丸剂大的多。又如治脾约的麻子仁丸,功在润肠通便,作用缓,故用丸剂;治阳明腑实的三承气汤效专攻下里实,力峻,故用汤剂。
对大黄的炮制,《伤寒论》中有酒洗、清酒洗、去皮后下、先煮、麻沸汤渍等多种方法。如大承气汤,茵陈蒿汤中大黄后下,可保存药效,使攻下之力增强;调胃承气汤先煮大黄,可减其攻下之力,从而更好地发挥调和肠胃的作用;大黄黄连泻心汤用麻沸汤渍之绞之,是取大黄轻扬之性,以清无形之邪热;酒洗大黄,使其气升提,以免攻伐太过。
仲景善用大黄,但不滥用,《伤寒论》280条明确指出应用大黄应照顾胃气。通过以上对《伤寒论》应用大黄的初步探讨,可知仲景对大黄的应用比较得心应手。后世刘河间、穆大黄、张子和、吴又可、吴鞠通等人,以及近人焦东海等人禀承余绪,对大黄的应用做了进一步的探索,值得我们研究和借鉴。
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我还记得那天,阳光明媚,微风拂面,仿佛世界都在为我庆祝生日。然而,我的心情却如同阴霾天气,沉重而压抑。因为我刚刚从医院回来,手里攥着一张诊断报告,上面写着“乙肝大三阳,转氨酶200有黄疸”。我不知道这意味着什么,但我知道这不是什么好消息。
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经皮肝穿刺胆管造影(PTC)是一种常见的有创操作,通过B超或X光引导在腋前线位置穿刺肝内胆管,注射造影剂以进行胆管造影检查。这种方法在肝内胆管扩张明显的情况下效果显著,但对于不扩张或扩张不明显的患者则不建议使用。
PTC不仅可以用于诊断,还可以用于治疗。对于年纪较大、一般情况较差的患者,或者在ERCP失败的情况下,可以考虑进行经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)。这项技术在PTC的基础上,将导管接袋引流,帮助将肝内淤积的胆汁引出体外(外引流),或者直接将导管送入十二指肠,引流淤积胆汁(内引流),从而减轻患者的黄疸并改善肝功能。