胰腺移植是一种将带有血管并有活力的胰腺全部或节段移植给另一个体的治疗手段。这种方法可以使受者获得其所缺乏的胰腺分泌功能。胰腺移植的种类包括单独胰腺移植、肾移植后胰腺移植和胰肾联合移植。它是治疗1型糖尿病、部分2型糖尿病的有效方法。

成功的胰腺移植能维持正常的糖代谢功能并可以阻止和逆转糖尿病并发症，胰肾联合移植则能同时治疗糖尿病及糖尿病性肾功能衰竭。近年来，随着外科技术的不断改进和新型免疫抑制剂的应用，胰腺移植取得了长足进步，胰肾联合移植的受者和移植胰１年存活率不断提高，胰腺移植的临床疗效已经达到心、肝、肾等同种器官移植的同等水平。

胰腺移植的发展史已有百余年。早在1889年，俄国学者Von Mering和 Minkowski切除全胰引起致死性糖尿病，成功地制作了犬糖尿病模型，从而发现了胰腺为碳水化合物代谢所必须，为胰腺移植治疗糖尿病奠定了基础。随后，Hedon（1892年）首次施行了胰移植，作部分自体胰游离移植，移植后能维持正常血糖并防止糖尿病的发展，证明胰腺移植可以治疗糖尿病。

1922年Banting 和Best 发现胰岛素并在临床上用于治疗糖尿病，这一发现使胰腺移植的研究一度中断。胰岛素的临床应用使糖尿病的治疗重点集中在对其并发症的处理，但这类治疗措施并不能解决糖尿病的根本问题，20世纪20年代末，胰腺移植的实验研究又重新兴起。

随着外科技术的不断改进和新型免疫抑制剂的应用，胰腺移植取得了长足进步。胰肾联合移植的受者和移植胰１年存活率不断提高，胰腺移植的临床疗效已经达到心、肝、肾等同种器官移植的同等水平。胰腺移植的发展历程充分证明了人类对健康的不懈追求和科学技术的巨大进步。

近年来，随着对肿瘤免疫逃逸机制的深入研究，以免疫检查点抑制剂为基础的疗法在多种实体瘤中显示出惊人的临床效果。相比于传统的肿瘤治疗手段，这类药物最引人注目的特点是：一旦对人体起效，其疗效能够维持较长时间。例如，使用O药治疗晚期非小细胞肺癌患者，一年生存率为42%，两年生存率为24%，三年生存率为18%，五年生存率为16%。而在化疗时代，晚期非小细胞肺癌患者的五年生存率只有5%左右。

然而，免疫治疗也存在一些不足之处，包括单药有效性低、可能导致免疫性炎症、价格高昂等。因此，为了使患者获得最大程度的获益，同时避免治疗风险和巨额医疗资源的浪费，寻找预测免疫抑制剂疗效的标志物变得尤为重要。

目前，预测免疫抑制剂疗效的生物标记物的研究主要集中在以下几个方面：PD-L1表达水平、肿瘤基因组突变负荷、微卫星不稳定等。PD-L1表达水平在恶性肿瘤的发生和发展过程中起着至关重要的作用。肿瘤细胞通过介导多种免疫逃逸机制来躲避机体免疫系统的杀伤，其中PD-1/PD-L1介导的免疫逃逸发挥着关键作用。因此，从理论上来说，肿瘤细胞表面的PD-L1表达水平应该是PD-1/PD-L1特异性抗体的重要疗效预测标志物。然而，许多临床研究表明，肿瘤细胞的PD-L1表达水平与PD-1抗体疗效的关系并不一致。

肿瘤基因组突变负荷（TMB）也被认为是预测免疫检查点抑制剂疗效的重要生物标记物。基于全基因组、全外显子或精选的基因组合的测序，可以得到肿瘤基因组中体细胞突变数量，即肿瘤突变负荷（TMB）。目前已经有研究证实：TMB与免疫检查点抑制剂的疗效具有一定的相关性。

微卫星不稳定（MSI）是另一个重要的生物标记物。错配修复基因缺陷导致肿瘤基因组出现高频率基因突变，表现出基因组微卫星不稳定（MSI）现象。2015年在一项针对结直肠癌的2期K药研究发现，相比于MMR正常的患者，K药可提高MSI患者的生存率。在随后的研究中进一步表明，MSI阳性的患者比MSI阴性患者对PD-1抗体具有更高的客观反应率（50% vs. 0%），且生存期更长。

肾移植免疫抑制剂的调整，尤其是糖皮质激素的保留或撤除，长期以来被视为一门复杂而高深的艺术。然而，随着大量临床对照研究的进行，激素撤除方案逐渐从艺术转变为科学。虽然激素在肾移植中发挥着无可替代的作用，但其副作用也引起了人们的关注。因此，如何平衡激素的利弊，成为了肾移植领域的热点话题。

激素撤除对受者的糖代谢、脂代谢以及骨质疏松等多方面的改善是显而易见的，这也是多项研究中共同的结论。然而，激素撤除后，肾移植患者的排斥反应发生率也会有不同程度的升高。因此，临床医生需要更加仔细地评估哪类患者更加适合激素撤除，而哪些患者需要长期的激素维持治疗。

在考虑激素撤除时，需要关注两个重要因素。首先，肾脏原发性疾病是影响激素撤除的关键因素。免疫性因素如IgA肾病、慢性肾小球肾炎等，非免疫性疾病如多囊肾、糖尿病肾病等，会对激素撤除的安全性产生影响。其次，免疫抑制剂的组合方案也会影响激素撤除的结果。围手术期的免疫诱导方案和维持期的免疫方案组合，都需要被充分考虑。

总之，激素撤除方案需要在兼顾患者的原发病、免疫诱导治疗和维持期的免疫方案组合等多种情况的基础上，制定出更加科学的策略。只有这样，才能更好地平衡激素的利弊，提高肾移植患者的生活质量。

近年来，随着小肠移植手术技术的进步和抗排斥及抗感染方案的改善，越来越多的小肠移植患者成功生存并恢复正常生活。其中，女性小肠移植患者在移植后成功怀孕并分娩的案例也在不断增加。截至2016年，全球范围内已有8名小肠移植女性患者在移植后成功怀孕并顺利生产。

这些成功案例的出现，极大地增强了小肠移植患者术后成功妊娠、分娩的信心。然而，需要注意的是，移植肠的吸收功能良好和对免疫抑制剂的要求更高是小肠移植后妊娠的两个必要条件。同时，妊娠期间必须密切监测肾功能、移植肠功能，防止排斥反应和肠炎的发生，并通过暂时性的营养不良保护胎儿。

在过去的10年中，8例小肠移植患者术后成功分娩，100%的妊娠活产率，低并发症发生率（贫血、羊水过多），无先兆子痫，仅1例早产。这些案例的成功使我们重新审视小肠移植，认为它不应再被视为“被禁止移植”的器官。移植外科医师们正在思考如何克服障碍，迎接移植患者再次获得妊娠机会的挑战。

为了确保小肠移植患者在移植后成功妊娠、分娩，整个妊娠期间需要加强移植物功能监测，多学科协作，定期进行体检。同时，应尽量减少免疫抑制剂使用，避免肾功能恶化，警惕排斥、感染。必要时，使用肠外营养支持，保证胎儿发育所需全部营养。最后，实践证明，作为小肠移植领域具有里程碑意义的他克莫司，可在妊娠期间，根据母体状态，灵活调整剂量，保证母体及移植物功能良好，并使患者获得成功分娩的机会。

高尿酸血症是继糖尿病后中国的第二大代谢性疾病，总体患病率已达13.3%。除了饮食因素外，许多常用药物也可能导致尿酸水平升高，形成药源性高尿酸血症。以下是一些可能引起高尿酸血症的药物。

1. 利尿剂：噻嗪型和噻嗪样利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪、氯噻酮和吲达帕胺等，会减少肾脏对尿酸的排泄，增加尿酸的重吸收，从而升高尿酸水平。

2. 胰岛素：胰岛素通过激活尿酸盐转运蛋白1（URAT1），促进肾近端小管尿酸重吸收，可能导致尿酸水平升高。对于同时患有高尿酸血症和糖尿病的患者，应谨慎使用胰岛素。

3. 阿司匹林：低剂量阿司匹林可能减少尿酸的消除，引起痛风；大剂量则会阻止肾脏对尿酸的重吸收，降低尿酸水平。一般临床应用阿司匹林多为小剂量，如果出现尿酸升高，应在监测尿酸水平的同时谨慎应用。

4. 烟酸：烟酸是一种B族维生素，用于高脂血症的辅助治疗。它对尿酸的产生和清除都有影响，但这种影响呈剂量依赖性。如果应用缓释制剂，可以减少尿酸升高的不良反应风险。

5. 果糖：果糖会促进三磷酸腺苷分解为腺苷，再转化为次黄嘌呤，最终代谢生成尿酸。无论是补液时将果糖作为溶媒，还是大量食用果糖含量较高的水果，都可能升高尿酸水平。

6. 胰酶制剂：这类药物是从动脉胰腺中提取的多种酶的混合物，包括胰脂肪酶、胰蛋白酶、胰淀粉酶等。由于其中含有大量嘌呤成分，长期大量使用会升高尿酸水平。

7. 左旋多巴：左旋多巴是治疗帕金森的常用药物，进入人体后会代谢成为高香草酸和苦杏仁酸，这两者都会竞争尿酸的排泄途径，从而减少尿酸排泄，升高尿酸水平。

8. 抗结核药物：吡嗪酰胺和乙胺丁醇等抗结核药物会与尿酸竞争排泄通道，减少尿酸排泄，导致高尿酸血症。

9. 免疫抑制剂：环孢素和他克莫司等免疫抑制剂可能引起肾脏毒性作用，影响血液中尿酸的分泌和排泄，进而导致高尿酸血症。

10. 肿瘤化疗药：嘌呤拮抗剂如硫唑嘌呤、硫鸟嘌呤等与人体的内源性嘌呤具有相似结构，可在体内酶的作用下生成尿酸衍生物，或可升高尿酸水平。甲氨蝶呤及其代谢产物则可能沉积在肾小管内，导致高尿酸血症肾病。

11. 维生素C：大剂量使用维生素C时，会使得尿中草酸盐的含量增加10倍以上，从而引起高尿酸血症。

12. 喹诺酮类：例如诺氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等，引起尿酸升高的机制还不明确，可能与竞争性抑制尿酸排泄、损伤肾脏并影响分泌功能等有关。

肾移植手术虽然可以拯救生命，但术后的复诊和治疗同样重要。移植的肾脏可能会遭受机体的免疫攻击，导致排斥反应。为了防止这种情况，患者需要长期服用免疫抑制剂。然而，这些药物可能会降低患者的免疫力，增加感染和肿瘤的风险，并引起心血管、肾、肝、骨髓和神经等器官的毒性反应。因此，定期复诊对于肾移植患者来说至关重要。

复诊的目的是及时发现问题，调整免疫抑制剂的使用方案，并处理各种术后并发症。常规的检查项目包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂和环孢素A或他克莫司血药浓度等。根据情况，可能还需要进行移植肾和自体肾脏的彩超、胸部X线检查、水电解质平衡、血尿酸、血肿瘤抗原、全身皮肤检查、粪便潜血和骨密度测定等检查。至少每5年还需要进行心脏彩超、主动脉、髂动脉、下肢动脉彩超、眼底检查和女性患者的乳腺检查、阴道镜检查等。

检查结果需要由专业的医生评估，并进行系统体格检查。对于任何问题，应及时处理，必要时返回原移植中心进行诊治。频繁的复诊可以帮助及时发现潜在问题，并采取相应的措施。每年至少要进行一次系统评估，以确保肾移植的成功和患者的健康。

硬皮病是一种慢性自身免疫性疾病，主要特征是皮肤和内脏器官的纤维化。治疗硬皮病的目标是减轻症状、防止并发症并改善生活质量。目前没有根治硬皮病的方法，但可以通过药物治疗和非药物治疗来控制病情。

药物治疗包括使用皮质类固醇、免疫抑制剂、抗纤维化药物等。这些药物可以帮助减少炎症和纤维化，缓解症状。非药物治疗包括物理治疗、营养支持和心理支持等。物理治疗可以帮助改善关节活动度和肌肉力量，营养支持可以提供必要的营养素，心理支持可以帮助患者应对疾病带来的压力和焦虑。

在治疗过程中，患者需要密切关注自己的健康状况，定期进行体检和检查。同时，保持良好的生活习惯也非常重要，包括合理饮食、适量运动、避免吸烟和过度饮酒等。这些都可以帮助控制病情，提高生活质量。

Pembrolizumab，商品名KEYTRUDA，适用于治疗有不可切除或转移的黑色素瘤和非小细胞肺癌（NSCLC）患者。对于黑色素瘤，KEYTRUDA可用于那些在使用普利姆玛后疾病进展的患者，或者对于BRAF V600突变阳性患者，使用一个BRAF抑制剂后仍有疾病进展的患者。对于NSCLC，KEYTRUDA适用于那些在接受含铂化疗后疾病进展的患者，前提是他们的肿瘤表达PD-L1被FDA批准的测试确定为阳性，并且没有EGFR或ALK基因组肿瘤畸变或已经接受了FDA批准的治疗对这些畸变。

KEYTRUDA的推荐剂量是2 mg/kg，通过30分钟的静脉输注每3周给予，直到疾病进展或出现不可接受的毒性。患者选择基于阳性PD-L1表达的存在，使用FDA批准的测试进行检测。需要注意的是，对于某些不良反应，可能需要暂停或终止KEYTRUDA的使用，并给予皮质激素治疗。

在使用KEYTRUDA时，可能会出现免疫介导的不良反应，包括肺炎、结肠炎、肝炎、内分泌病、肾炎和肾功能不全等。这些不良反应的发生率和严重程度在不同患者群体中可能有所不同。因此，医生需要密切监视患者的体征和症状，并根据需要调整治疗方案。

KEYTRUDA的安全性和有效性在多项临床试验中得到了验证。对于黑色素瘤，KEYTRUDA的总体反应率（ORR）为24%，其中包括1例完全缓解和20例部分缓解。对于NSCLC，KEYTRUDA的ORR为45%，其中包括27例完全缓解和102例部分缓解。需要注意的是，这些数据仅适用于特定的患者群体，具体的治疗效果还需要根据个体情况进行评估。

在使用KEYTRUDA时，需要遵循特定的剂量和给药方法，并且需要在特定的条件下进行贮存和处置。重组和稀释后的溶液不应冻结，并且需要在规定的时间内使用。对于任何不良反应或疑似不良反应，患者应立即联系医生。

肝移植手术是一种复杂而严肃的医疗程序，术后恢复和注意事项至关重要。以下是一些关键的注意事项，旨在帮助患者和家属更好地了解和管理肝移植后的生活。

1. 遵循医生的指示

首先，遵循医生和医疗团队的所有指示是至关重要的。这包括药物管理、饮食建议和日常活动的限制。

2. 药物管理

肝移植患者需要终身服用免疫抑制剂来防止身体排斥新的肝脏。正确地服用这些药物是非常重要的，任何变化都应在医生的指导下进行。

3. 饮食和营养

良好的饮食和营养对于恢复和长期健康至关重要。患者应该遵循医生或营养师的建议，避免过度摄入盐分和脂肪，增加蛋白质和维生素的摄入。

4. 定期随访和检查

定期随访和检查对于监测新肝脏的功能和及早发现任何问题至关重要。患者应该按照医生的建议进行定期的血液测试和其他必要的检查。

5. 避免感染

由于免疫系统被抑制，肝移植患者更容易感染。因此，患者应该采取预防措施，如勤洗手、避免与生病的人接触、不吃生或未煮熟的食物等。

6. 心理支持

肝移植手术和恢复过程可能会带来很大的心理压力。患者和家属可以寻求专业的心理支持和咨询，以帮助应对这些挑战。