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孕期误服药物胎儿影响有多大

孕期误服药物胎儿影响有多大
发表人：副主任医师张正宇
胎儿畸形往往源于遗传因素，因为任何畸变均伴有染色体改变。但是相当数量的畸形是由于妊娠期用药不良所致。许多药物及其代谢产物均可成为致畸原，不过并非每个致畸原都会引起胎儿畸形。畸形不仅可表现在各组织器官的形态和结构上，也可能表现在生理功能和生化反应以及行为活动方面。虽由于妊娠不同阶段胎儿发育的特点，药物的制剂作用也各不相同，但就一般来说，妊娠的前三个月中因受精卵正处于相继分化阶段，各系统尚未完全形成，此时孕妇用药易受影响而致胎儿畸形。
美国食品药品监督管理局（FDA）根据动物实验和临床用药经验对胎儿致畸相关的影响，将药物分为A、B、C、D、X五类。
 
 
 
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妊娠期用药对母儿的安全性历来为医生和孕妇所关心。在妊娠期孕妇难免不使用药物；据统计，妊娠期用药的妇女高达80%左右，所以不但是妇产科医生，还有内、外科医生都应该知道各科常用药物是否可以在孕期使用和如何使用。
 
美国FDA妊娠期安全用药指导
 
 
 
根据美国食品与药物管理局（FDA）的药物妊娠期危险性分类，帮助医生为孕妇开出安全的药物处方。
 
FDA 5个等级分类标准
 
 
 
对妊娠期孕妇用药的药品安全性分类有好几种办法，其中美国食品和药物管理局（FDA） 制订的标准，涵义明确、科学客观，所以广为各国医生所接受。FDA将药品的安全性分为A、B、C、D、X五类，有些药物有两个不同的危险度等级，一个是常用剂量的等级，另一个是超常剂量等级。
 
1、A级
 
在设对照组的药物研究中，在妊娠首3个月的妇女未见到药物对胎儿产生危害的迹象（并且也没有在其后6个月具有危害性的证据），该类药物对胎儿的影响甚微。
 
分类A等级的药物极少，维生素属于此类药物，如各种维生素B、C等，但是在正常范围量的维生素A 是 A 类药物，而大剂量的维生素A，每日剂量2万I U，即可致畸，而成为 X类药物。
 
2、B级
 
在动物繁殖研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到药物对胎儿的不良影响。或在动物繁殖性研究中发现药物有副作用，但这些副作用并未在设对照的、妊娠首3个月的妇女中得到证实（也没有在其后6个月具有危害性的证据）。
 
分类 B 等级的药物亦不很多，可喜的是日常用的抗生素均属此类。如所有的青霉素族及绝大多数的头孢菌素类药物都是B类药物，常用的氨苄青霉素、头孢拉定、头孢三嗪和重症感染时抢救用的头孢他定等都是B类药。另外，洁霉素、氯林可霉素、红霉素、呋喃妥因也是B类药。
 
众所周知甲硝唑是一种治疗滴虫病的药物，但它又是一种优良的治疗厌氧菌感染疾病的药物。虽然在动物实验中，它对啮齿类动物可以致畸，不过对人类，长时间积累的大量临床资料中证实虽然在早期妊娠时应用，但甲硝唑并未增加胎儿的致畸率。所以在F DA妊娠期药物分类中甲硝唑置于 B 类中。
 
在抗结核药物中，乙胺丁醇是 B 类药。在常用的解热镇痛药中吲哚苏辛、双氯芬酸、布洛芬均属 B 类药。但要注意的是，妊娠32周后，服用吲哚苏辛有可能使胎儿发生动脉导管狭窄或闭锁，以致胎儿死亡。故32周后不应再服吲哚苏辛。
 
在心血管系统药物中洋地黄、狄高辛及毛花卤甙均属B类药。对胎儿有损害的肾上腺皮质激素类药物中强地松也属 B 类药。
 
3、C级
 
动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胚胎死亡等），或尚无设对照的妊娠妇女研究，或尚未对妊娠妇女及动物进行研究。本类药物只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后，方可使用。
 
分类 C 等级的药物是较多的。这一类药物或者问世时间不够长或者较少在孕妇中应用，主要在早期妊娠对胎儿是否会造成损害尚无报道，故难以有比较确切的结论。以抗生素类的喹诺酮类药物为例，该类药物在动物实验中发现氧氟沙星对骨软骨有损害，在人类中曾有报道 600 余例早期妊娠服用该药者，分娩后儿童生长期中有 6 例有腿部等疼痛，但不久后症状消失，无一留下后遗症，所以该资料的论点，本药仍然是安全的。但临床仍要等待有更多的报道以证实其无害。
 
对 C 类药物的使用要谨慎，如果有可以替代的药物则选用替代的药，否则在权衡利弊后，向患者或患者家属说明选用该药的理由。以结核病为例：由于常用抗结核病药物中仅乙胺丁醇一种 B 类药，而抗结核治疗往往数药联合治疗，故需考虑应用属于对氨基水杨酸钠、异烟肼等 C 类药，若患者处于早期妊娠又合并肺结核，就应该向患者说明情况。
 
抗病毒药，大多属于C类，如阿昔洛韦，即无环鸟苷及治疗AIDs 病的齐多夫定。部分抗癫痫药和镇静剂如乙琥胺、非氨脂、巴比妥、戊巴比妥等。在自主神经系统药物中，拟胆碱药、抗胆碱药均属 C 类；至于拟肾上腺素药中部分属 C类，如肾上腺素、麻黄素、多巴胺等。降压药中甲基多巴、哌唑嗪及所有常用的血管扩张药，如酚安拉明、安拉唑林、戊四硝脂均属C类药，利尿剂中呋噻米、甘露醇均为 C类药。在肾上腺皮质激素类药物中，倍他米松及地塞米松均属 C 类药。
 
4、D级
 
有明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益（例如用该药物来挽救孕妇的生命，或治疗用其他较安全的药物无效的严重疾病）。
 
由于已有实验和临床上的证据，对分类属于 D 的药物在妊娠期特别是在早期妊娠阶段尽可能不用。在抗生素中四环素族是个典型，妊娠期中用了四环素或土霉素，破坏了胎儿齿釉质，至成人时牙齿发黄,这是用了四环素族药物的后果。氨基糖甙类药物在妊娠期尽可能不用，例如链霉素等，它们可能损伤第八对颅神经而发生听力丧失。
 
至于抗肿瘤药几乎都是D类药，以甲氨蝶呤为例，在20世纪40年代末期，人们就认识到在白血病合并妊娠应用MTX可以发生绒毛坏死而导致流产，所以在50年代初Hertz 等萌发了用MTX治疗绒毛膜癌的想法而获得成功，时至今日MTX已广泛用于治疗与滋养细胞有关的疾病，如异位妊娠、胎盘植入等；其他抗肿瘤药物如顺铂、5 氟脲嘧啶等亦纷纷加入这个行列。所以抗肿瘤药在妊娠期禁用。
 
在中枢神经系统药物中的镇痛药，小剂量使用B类药，大剂量使用则为D类药，特别是长期应用对胎儿有害，主要表现是胎儿生长发育不良以及分娩后对药物的成瘾性，烦躁不安、啼哭等。抗癫痫药中不少是 D 类药，例如扑痫酮、三甲双酮等都有致畸作用，要注意的是癫痫病患者妊娠后本身的胎儿的畸形率就比一般人群为高，用抗癫痫药可以增加畸变率，特别是当几种抗癫痫药物同时应用于难已控制的癫痫发作则更增加胎儿的畸变率，这是诊治癫痫合并妊娠时，必要向患者和家属交代清楚的。
 
在镇静和催眠药中地西泮、氯氮卓、甲丙氨酯及去甲羟基安定都是 D 类药，如孕妇在早期妊娠时有早期妊娠反应以及失眠等症状，不能给予该类药物。
 
在利尿剂中氢氯噻嗪、依他尼酸、苄塞嗪均属 D 类药，不宜在妊娠期使用。至于解热镇痛药中阿司匹林、双水杨酸、水杨酸钠在小剂量使用时为 C 类药，但长期大剂量服用时，有时甚至成瘾，则对胎儿不利而成为 D 类药。
 
实际上，目前可供人们应用的药物已成千上万中，在各种药物中均有 B、C、D 类药，所以人们可以尽可选择 B 类药或 C 类药而不用 D 类药。
 
5、X级
 
对动物和人类的药物研究或人类用药的经验表明，药物对胎儿有危害，而且孕妇应用这类药物无益，因此禁用于妊娠或可能怀孕的患者。
 
在常用药物中此类药物并不多，但因致畸率高，或对胎儿危害很大，孕前期及孕期禁用。此中最为出名的是酞胺哌啶酮（thalidomide , 反应停），20 世纪 50年代末和 60 年代初在欧洲盟军驻地附近的妇女在孕早期服用此药以减轻妊娠反应，以后发现不少胎儿出生时有上肢短小，下肢合并而呈海豹状故称之为海豹样畸形，这是人们在较早时期所认识的 X 类药物。过去人们常用的性激素已烯雌酚，上个世纪的50 年代初曾被用以治疗先兆流产，结果发现子代的女性在6 ～ 26 岁间可以发生阴道腺病或阴道透明细胞癌，其后果是严重的，故属 X 类药。这是药物致畸中两个著名的案例。
 
维生素 A 大剂量口服也可致畸也是 X 类药物，维生素A 的衍化物维甲酸是一种治疗皮肤疾病的药物，也是 X 类药物。但常为人们忽视的是大量饮酒，如在早期妊娠时大量饮酒，摄入大量乙醇，日150mL 或以上可以使胎儿发育不良或发育畸形。因此，乙醇在 FDA 分类中饮酒量少属D 类，量多即归入X类。此外，镇静药中氟西泮、氟硝西泮均属 X 类药物，抗肿瘤药氨基喋呤也属 X 类药物。

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