写在前面的话

我们学习中医，常有这样的困惑，为什么书本上的名家医案，效果那么好，而同样的证型，自己用下来，用了同样的方，效果却经常不尽人意呢。我觉得部分原因是一些名家书写医案，只写成功的，你见不到失败的医案，另外一个原因就是随访时间不够长，很多医案，只有“一诊”，好一点的有个“三诊”，患者好转，医案结束。

 

那么患者停药后反弹没有呢？反弹时间是多少？缓解期是否应该用小剂量的中药维持疗效？而急性期和维持期的中药和西药对比有什么优势呢？这些问题一个接一个都没有解答。所以说，先贤们并没有解决完中医、中药的所有问题。这也是我一直推崇大塚敬节先生的《汉方诊疗三十年》的原因，其中不仅仅记录了成功的医案，也记录了失败的医案，很多医案持续跟踪了数十年。所以，我们要感谢这个时代，微信，QQ的出现使得持续的临证随访成为了可能，也使得我们有可能解决前人留下的疑惑。

一例胆汁反流性胃炎患者

这个患者是今年2月份就诊的。有长达十年以上的慢性胃炎病史，近两年来加重，反复出现胃部疼痛，胃胀，饮食不消化，近两年来长期间歇性服用奥美拉唑，胃仙U等药物，但是上述症状未见明显改善。

 

患者大概在今年1月，做了胃镜，去了好几家医院就诊，诊断为胆汁反流性胃炎。患者也查过幽门螺旋杆菌，C14检查下来是阴性，也就是未提示感染。

什么是胆汁反流性胃炎呢？

一般情况下，胆汁通过胆管流入十二指肠，并随肠蠕动继续往空肠方向走，不会经过胃。胃和十二指肠交界处的幽门括约肌像门一样，平时是紧紧闭着的，只有当胃中食物消化完毕后它才会芝麻开门。可是，当各种原因使幽门括约肌压力下降后，这扇门便半遮半掩了，十二指肠内的液体（胆汁和肠液的混合体）就会反流入胃，成为损伤胃粘膜的坏分子。

西医有什么办法呢？

一个就是上胃肠动力药，比如注明的吗丁啉（多潘立酮）。这个药在中国运用得很频繁，但是在美国，一直未通过FDA的审批，也就是在美国是被禁用的，在欧洲，也因为会引起 QT 间期延长和心律失常等不良心脏事件，被限制使用。

 

一个就是上抑制胃酸分泌药物，比如奥美拉唑，兰索拉唑，雷贝拉唑，泮托拉唑等等。再一个就是上中和胆汁的药物，首先的药物是铝碳酸镁（达喜）。反流性胃炎极其顽固，停药后非常容易复发，现在一般提倡小剂量维持量用药。

 

实际上医师给这位患者开的就是雷贝拉唑，达喜，以及改善急、慢性胃炎胃粘膜糜烂、出血、充血、水肿等症状的瑞巴派特。患者服药后上症稍缓解，但不久有再次出现胃胀，胃痛，胃痛为隐痛，心下常有咕噜咕噜的声音，自我感觉有水和气再心下晃荡，大便正常。患者想接受中医治疗，找到了我。这是患者的第一次舌苔。于是，我就按照中医的思路来处理，患者暂停西药。

心下痞

患者自我感觉心下，胃上脘充塞了东西，很胀，腹诊按起来心下稍有抵抗感，隐隐作痛。中医诊断为心下痞。患者腹部有咕噜咕噜的振水音，舌质稍红紫，舌中白腻。病因考虑为胃气虚弱后，导致的心下生饮，痰湿内阻，气滞血瘀。治法为鼓舞胃气，祛痰化饮，凉血效瘀。

 

一诊方药：姜半夏10g 、黄芩10g、 生姜10g、甘草10g、大枣12枚 、北沙参12g 、木香10g、 山药15g、蒲公英10g 、赤芍10g 、枳实6g。中药三剂，水2000毫升，熬至600毫升，分二次，饭前40分钟服用。

 

半夏化痰除饮，生姜除饮的同时，兼鼓舞胃气；甘草，益胃气、滋胃阴，大枣补中益气，山药补脾养胃；北沙参益胃生津；黄芩清热除痞，蒲公英清热化瘀，赤芍凉血除痹；木香，枳实行气止痛。患者服药三天后，告诉我，胃胀、反酸明显缓解，食欲也提高了。

 

二诊方药：姜半夏5g 、莲子10g、 黄芩10g、 生姜10g、甘草10g、 大枣12枚 、北沙参12g、 木香10g、山药15g、 蒲公英10g 、赤芍10g 、枳实6g。中药5付，煎法同第一剂。5天后，患者反馈，反酸，胀气基本缓解了，未有其他不适。

 

一般来说，很多中医医案这个时候就结束了，患者的问题得到了解决，医师们又多了一例成功的病例。可是事实真的有这样简单吗？

 

减药量后，反弹了！

三诊：因为患者效果明显，于是我让他把药减到5味：山药，蒲公英，木香，大枣，生姜，同时配合服用乳酸菌素。患者服用1周后，感觉胃部复又胀气。我又在第一剂方的基础上根据他的症候加减了一下，他服用了1周，效果没有第一、二剂药那么理想了。就这样，治疗陷入了困境。

 

我个人认为，由于回访手段缺失，很多中医医案是不完整的，没有涉及患者停药或减药后的情况。我开始思考，减药后如何维持疗效呢，或者中医也需要像西医一样叮嘱患者长期服药吗？

 

当然对于反流性胃炎，西医的指南确是建议使用PPI,铝碳酸镁，促胃动力药长程，最低剂量，维持治疗的，若中医也需如此，那么就需要和西药做对比，看谁的副作用更少，疗效更稳定。这是一个值得思考的问题。

食药结合

四诊：我改变了治疗思路，建议患者采购贵州山区的特有的菜肴夜寒苏（像切姜一样一次二、三片），臭牡丹（一次十克），配合山药，大枣，橘子皮（一次一个橘子的皮）长期熬水服用，或者与骨头、肉一起煮菜，用食疗的办法改善患者的症状。

 

夜寒苏，辛，温，为姜科植物姜花的根茎，又叫姜藕，路边姜，香花，它和生姜一样有鼓舞胃气的作用，但是药性比生姜还要温和。贵州人喜欢用它来炖肉服用，有祛风散寒，健脾温中，补虚的效果。

 

 

臭牡丹，苦，温，为马鞭草科植物臭牡丹的根，又叫大红花，短脚桐，有活血散瘀，消肿止痛，祛风平肝的疗效。在贵州，小时候，父母喜欢用它炖骨头给我们吃，我特别喜欢吃它根根的皮，非常好吃。两种本草，都是贵州人过端午节时，饭桌上常见的山珍，贵州人非常喜欢的菜肴。

 

五诊：经回访，患者仍在使用上面的食疗疗法，胃胀胃痛减轻很多，每个月仅有二天出现胃胀。

 

六诊：患者感冒，出现咳嗽，扁桃体肿大等症状，感冒痊愈后，复又出现腹胀。舌诊：舌红苔薄黄。

 

嘱咐患者在上面食疗的小方中，去掉夜寒苏，加蒲公英，几天后经随访，患者腹胀缓解了。叮嘱患者根据自己舌苔和身体寒热的变化，选择配伍温性的夜寒苏或凉性的蒲公英。

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胃里反苦水一般是指胃反酸，考虑为饮酒过多、胃食管反流、胆汁反流性胃炎等因素导致。需根据不同病因，采用一般治疗、药物治疗等方法进行处理。

1.饮酒过多：酒精容易刺激到胃黏膜，对胃黏膜造成损伤，从而诱发胃酸过多的症状，导致反酸、烧心等症状的出现。首先需要调整好日常饮食，多进食清淡、容易消化的食物，同时也可以进食一些小米粥、南瓜粥中和胃酸，改善症状。

2.胃食管反流：主要为过度接触或者暴露在胃液中而引发的胃食管反流以及食管黏膜损伤的疾病，也可导致胃反酸出现苦水。可在医生的指导下，服用奥美拉唑、多潘立酮等药物进行治疗。

3.胆汁反流性胃液：当患者胆囊切除后，胆汁容易进入到肠道，积聚在十二指肠内，形成反流进入胃中，进而导致胃反酸，出现苦水的症状。可选择服用铝碳酸镁片、熊去氧胆酸胶囊等药物进行治疗。

一旦出现胃反苦水的症状，需尽快到医院就诊，在医生的指导下进行合理治疗。

胆汁反流是慢性胃炎、十二指肠球炎、溃疡病重要致病因素之一，临床以胃脘疼痛，呕吐，呃逆为主要表现，或兼胸骨后灼热，属中医学“呕吐”、“嘈杂”、“胃脘痛”范畴。中医调治有以下五法：

疏肝扶脾：表现为肝脾失和，证见胃脘疼痛，痛连两胁，嗳气吞酸，情志变动时加剧，或心烦，大便溏泄，舌淡苔薄白，脉弦细，方选柴胡疏肝散、平胃散加减，药用柴胡、枳壳、陈皮、半夏、延胡索、郁金，云苓、苍术、山药、蒲公英，厚朴、当归，黄连，炙甘草。

清肝泄胃：表现为肝胃郁热，证见胃脘疼痛灼热，口苦口干，或呕恶嘈杂，心烦易怒，睡时易惊，大便干燥，胁肋胀闷不适，舌苔黄，舌质红，脉弦数。方选丹栀逍遥散合左金丸加减，药用柴胡、栀子、丹皮、当归、枳实、郁金，白术、白芍、蒲公英、炒麦芽，黄莲，吴茱萸，生甘草。

清热祛湿：表现为湿热内阻，证见胃脘胀闷热痛，不欲饮食，口苦口黏，呕恶心烦，少眠眩晕，大便不爽，舌质淡，苔薄腻或黄腻，脉滑。方选黄连温胆汤加减，药用柴胡、郁金、半夏、枳实、延胡索、丹皮，茯苓、蒲公英、炒麦芽、土茯苓，黄连、胆南星、甘草，吴茱萸，黄芩。

健脾和中：表现为脾胃虚弱，证见胃脘隐痛绵长，嘈杂腹胀，似饥非饥，眩晕少食，大便溏泄，遇劳加重，舌淡有齿痕，苔薄白或腻，脉沉缓。用参苓白术散加减，药用党参、黄芪、白芍、蒲公英、山药、薏苡仁，白术、半夏、枳壳、柴胡、扁豆，砂仁、甘草，炒麦芽、延胡索。

化痰通络：表现为痰瘀交阻，证见胃脘胀闷刺痛，或及背部，口干不欲饮，呕恶痰涎而黏，冷酸烧心，病程较长，大便不畅，或四肢麻木疼痛，舌苔薄白或腻，舌质暗有瘀斑，脉沉弦或弦滑。方选二陈汤、活络效灵丹加减，药用陈皮、半夏、茯苓、白芥子、莱菔子，丹参、当归、延胡索，桃仁、白及、白术各，制乳香、没药，生甘草。

总的来说，中医治疗胆汁反流性胃炎的类型也是有不同分类的，患者要根据自身的具体情况分析采取具体的重要疗法。切不可以随意的选择。这样不会治愈自身的病情，说不定还会加重病情的发展。同时，如果有些患者使用中药后无效，那么就要到医院进行系统的治疗，毕竟中药治疗还是因人而异的，对有些患者是不起作用的，患者要引起重视ﻪ

出现饮酒后吐黄胆水的现象可能是胃肠蠕动亢进或胆汁反流性胃炎等因素所致。

1.胃肠蠕动亢进：由于大量摄入的酒精会对胃黏膜产生强烈刺激，致使胃肠蠕动亢进，引起剧烈呕吐而可能会出现呕吐、吐黄胆水的现象。

2.胆汁反流性胃炎：若机体本身存在胆汁反流性胃炎，且饮用大量酒品而致使胆汁自十二指肠反流入胃而引起的胃黏膜损伤，从而可能会出现饮酒后吐黄胆水、腹胀及恶心等症状。

若出现上述症状，建议选择适当的醒酒方式并减少或禁酒。长期饮酒可有损肝脏，致使诱发酒精性脂肪肝、肝性恶化等。

胆汁反流性胃炎伴口臭，主要是反流的胆汁引起的。可以使用一般治疗，奥美拉唑等药物治疗，必要时手术治疗。

1.一般诊疗：出现口臭需要避免胃食管反流的诱发因素，避免吸烟酗酒，暴饮暴食，浓茶咖啡以及高脂饮食等加重胃食管反流的因素。

2.药物治疗：胃食管反流的药物治疗主要是包括枸橼酸铋钾等胃粘膜保护剂，以及多潘立酮等促胃动力药。奥美拉唑等抑酸剂有利于胃黏膜的恢复。

3.手术治疗：严重的胆汁反流性胃炎的患者可以选择手术治疗。

胆汁反流性胃炎伴口臭，还有其他的治疗方法，比如中医治疗，建议患者及时就医，科学评估，采取有效的治疗方法治疗疾病。以上用药遵医嘱。