患了直肠癌，内镜来保肛
发表人：冯桂建
肛门是人类一个难以言表又很重要的器官；过去直肠癌的原因，患者可能无法保住肛门，需要在腹壁上做永久性造口，使大便从腹壁造口处排出，患者生活不便、心理负担重，患者生存质量严重下降。部分患者甚至做出了“人在肛门在，宁要肛门不要命”的选择。
对于外科手术而言，基本上只有低位直肠癌面临保肛问题，能够保肛的极限，一般是肿瘤距离肛缘齿线3cm~4cm；一旦突破这个极限，比如肿瘤边缘距离肛门小于3cm，甚至累及了肛门齿线，患者如果选择外科手术，肛门无法保住；
但是，对于部分直肠癌患者，如果肿瘤浸润不深，肿瘤也没有发生转移或者转移的风险较低，是完全可以通过内镜保住肛门的，即便病变累及了肛门齿线，也可以通过内镜的治疗的方式，保住肛门；这种内镜手术叫做内镜粘膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection, 简称ESD）;这种手术的特点是不切除病变器官，只是剥离部分管壁，比如我们的消化道管壁一般分为粘膜层，粘膜下层，固有肌层，浆膜层四层；ESD只是剥离病变及其附近的粘膜和粘膜下层，这样消化管壁的肌层及浆膜层得以保留， 人工创面愈合后，粘膜分泌功能受影响有限，而肠道蠕动功能，如果临近肛门则肛门的控制排便的功能得以基本保留。
我们来看一个病例；患者来自河北，70岁，主因便血就诊当地，当地医院发现直肠息肉，难以处理，因为本人擅长处理类似问题，推荐给本人治疗；经过详细的内镜精查，病变累及肛门齿线，长度至少10cm，累及直肠约1/3，患者对外科治疗切除肛门比较惧怕，坚决要求内镜切除；遂给与超级微创ESD治疗；如图所示；

图1及图2提示直肠肿瘤，累及了肛门齿线。图3、图4是剥离后的创面及标本，病变大小12X8.5cm。图5、图6是患者半年后复查，创面愈合良好，患者无狭窄等并发症；

患者病理提示高级别上皮内瘤变，部分癌变，侵犯粘膜肌层，切缘干净；这样病人就不需要追加外科手术治疗，目前患者内镜检查创面完全愈合，肛门无狭窄，患者排便能够自主控制，相对于传统外科手术，生活质量明显提高；
当然，内镜保肛的对象必须是早期肿瘤，如果直肠肿瘤到了进展期，甚至晚期，还是选择外科治疗比较保险；具体如何选择，一定要和内镜医师详细沟通，认真听取内镜主诊医生的建议。前面另外一例病人的治疗视频。
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接诊医生
擅长: 1.精通消化道期早期肿瘤（癌）的内镜筛查、精查及治疗(消化道早癌，高低级别上皮内瘤变，中重度不典型增生，高低级别异型增生，结肠LST，巨大息肉)，如EMR，ESD，完成了迄今人民医院最大病变的ESD治疗。擅长各类疑难复杂部位的ESD治疗（如累及幽门，球部，累及肛门齿线等）。2.在北大人民医院率先获批开展POEM（针对贲门失弛缓，食管憩室，胃轻瘫），ESE（针对消化道固有肌来源的间质瘤平滑肌瘤等）、STER（针对食管、胃的固有肌层来源间质瘤平滑肌瘤）；对难治性贲门失弛缓，复发性贲门失弛缓均有治疗经验；3.精通消化道狭窄，特别时食管狭窄的扩张、支架置入，切开治疗；最长狭窄切开10cm.；为人民医院最长纪录。4.胃食管反流病，幽门螺杆菌感染（相关疾病如消化系溃疡）的诊治；功能性胃肠疾病的诊治；其他消化系统疑难
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冯桂建
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北京大学人民医院 消化内科