痛风十五问

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李帅

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中国高尿酸血症的总体患病率13.2%，痛风1.1%，已成为继糖尿病之后又一常见代谢性疾病。

问题1：何谓高尿酸血症和痛风？

1.何谓高尿酸血症？

无论男性还是女性，非同日2次血尿酸水平超过420μmol/L，称之为高尿酸血症。

温馨提示：

雌激素不但能促进尿酸排泄，而且雌激素还抑制尿酸在关节形成结晶，痛风患者男女比例高达20:1。

2.何谓痛风？

高尿酸血症患者出现尿酸盐结晶沉积，导致关节炎（痛风性关节炎）、尿酸性肾病和肾结石称为痛风，也有学者仅将痛风性关节炎称为痛风。

3.何谓亚痛风？

有相当一部分高尿酸血症患者可终身不出现关节炎等明显症状，称为无症状高尿酸血症。

若无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和/或痛风性骨侵蚀，可诊断为亚临床痛风。

问题2：高尿酸血症和痛风会遗传吗？

1.血尿酸水平遗传可能性为27%~41%。

2.痛风遗传可能性为30%，20%的痛风患者存在家族史。

3.痛风的发生与环境因素（饮酒、暴食、着凉）的关系更为密切。

4.急性痛风性关节炎表现为以下特点：起病急，数小时出现受累关节红、肿、热、痛和功能障碍，好发时间为午夜或清晨等。

温馨提示：

足部血液供应较差，皮温较低，组织液pH低，承受压力大，绝大部分痛风首发关节是第一跖趾关节。

问题3：高尿酸血症/痛风与高血压有无关系？

1.血尿酸每增加60μmol/L，高血压发病相对危险增加1.4倍。

2.高血压可造成血管和肾脏损伤，影响尿酸排泄，导致血尿酸水平升高。

3.降尿酸药物（别嘌醇、非布司他等）可轻度降低高尿酸血症患者的血压。

4.噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪，吲达帕胺）、β-受体阻滞剂（如美托洛尔）、ACEI（普利类降压药）和非氯沙坦ARB（沙坦类降压药）均明显增加痛风发生风险。

5.高尿酸血症/痛风合并高血压患者，应优先选择不影响或者降低血尿酸水平的降压药，如氯沙坦、氨氯地平、西尼地平等。

温馨提示：

阿托伐他汀可促进肾脏尿酸排泄，合并高胆固醇血症时首选阿托伐他汀；非诺贝特可抑制尿酸重吸收，合并高甘油三酯血症时首选非诺贝特。

问题4：高尿酸血症和痛风患者易患糖尿病吗？

1.血尿酸水平每升高60μmol/L，新发糖尿病的风险增加17%。

2.降尿酸治疗可降低高尿酸血症人群糖尿病的发病率，并能降低肾脏、心血管等并发症的发生率。

3.胰岛素可导致血尿酸水平升高。

4.痛风患者在选择降糖药物时，应尽可能选择不升高胰岛素水平的药物，如二甲双胍、SGLT-2抑制剂、α‐糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类等药物。

问题5：无症状高尿酸血症需要进行降尿酸治疗吗？

1.首选非药物治疗，如调整饮食、控制体重等。

2.降尿酸药别嘌醇可引起致死性过敏反应，非布司他可增加心血管事件风险，苯溴马隆可引起严重肝功能损害。

3.欧美地区的临床诊疗指南建议，无症状高尿酸血症患者，仅在合并CKD和心血管危险因素时才需进行降尿酸药物治疗。

4.中国、日本的临床诊疗指南建议，无症状高尿酸血症患者，当血尿酸水平≥540μmol/L时开始降尿酸药物治疗。

问题5：痛风患者的血尿酸目标值是多少？

1.血尿酸长期控制在<360μmol/L时，不仅可使尿酸盐结晶溶解，晶体数量减少、体积缩小，同时还可避免新的结晶形成。

2.所有痛风患者血尿酸水平控制<360μmol/L，严重痛风患者<300μmol/L，不推荐将血尿酸长期控制在<180μmol/L。

问题6：痛风患者可选择哪些降尿酸药物？

1.别嘌醇、非布司他（抑制尿酸合成药）或苯溴马隆（促尿酸排泄药）为痛风患者降尿酸治疗的一线用药。

2.别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药。

3.单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物。

问题7：慢性肾脏病合并痛风者应优选什么降尿酸药？

1.降尿酸治疗有助于延缓慢性肾脏病（CKD）进展。

2.慢性肾脏病3期以上（肾小球滤过率<60ml/min）的痛风者，优选抑制尿酸合成药（别嘌醇、非布司他）。

3.别嘌醇超敏反应致死率高达30%，与HLA-B*5801存在明显相关性，汉族人群携带该基因型的频率为10%~20%，使用别嘌醇之前应进行HLA-B*5801基因检测。

温馨提示：

非布司他尤其适用于慢性肾功能不全患者。

问题8：服用苯溴马隆的患者是否同时服用小苏打？

1.口服碳酸氢钠有一定的降低尿酸的作用，但降尿酸作用非常有限，约为50μmol/L。

2.长期服用碳酸氢钠可致水钠潴留，不仅可引起和加重高血压病情，而且可诱发心力衰竭。

3.只有在晨尿pH值<6.0时，才需要服用小苏打。

问题9：如何正确使用秋水仙碱？

1.与大剂量用药相比，小剂量秋水仙碱治疗痛风同样有效，且不良反应明显减少。

2.急性痛风发作时，秋水仙碱首剂1mg，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mg qd或bid。

3.开始降尿酸药物治疗时，由于血尿酸水平波动易诱发痛风急性发作，预防性使用秋水仙碱至少3～6个月可减少痛风的急性发作，用法用量为0.5~1.0mg/日。

问题10：为何肥胖者易痛风发作？

1.痛风是一种代谢性疾病，患者常伴有肥胖。

2.肥胖患者摄入的热量多于消耗，因摄入能量增加，嘌呤合成亢进，尿酸生成增加。

3.肥胖（特别是腹型肥胖）可导致胰岛素抵抗，胰岛素抵抗可导致血尿酸水平升高。

4.大多数痛风诊疗指南建议痛风患者控制体重。

问题11：为何饮酒后易痛风发作？

1.啤酒和烈性酒增加痛风发作的风险，红酒增加痛风发作的风险证据尚少。

2.饮酒导致尿酸水平升高是因为：

1）酒精的代谢增加了三磷酸腺苷的消耗，导致尿酸产生增加；

2）酒精导致血清乳酸升高，从而减少尿酸排泄；

3）酒中含有嘌呤导致尿酸产生增加。

问题12：痛风患者如何选择蔬果类食物？

1.不宜进食过多含糖饮料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如苹果、橙、龙眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。

2.不宜多食香菇、草菇、芦笋、紫菜、海带及粮食胚芽等嘌呤含量较高的植物性食品。

3.西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可适量食用。

4.相对而言，柠檬、樱桃和橄榄等对痛风患者有益。

5.绝大多数瓜类、块茎、块根类及大多数叶菜类蔬菜，均为低嘌呤食物，建议食用。

问题13：痛风患者如何选择动物性食品？

1.红肉（哺乳动物，包括牛、羊、猪等）中嘌呤含量高于白肉（非哺乳类动物，包括鸡、鸭、鹅等）。

2.动物内脏如肝脏、肾脏、心脏中嘌呤含量普遍高于普通肉类。

3.痛风患者每日肉类摄入量不宜超过100g。烹饪时，提倡水煮后弃汤食用。

4.经腊制、腌制或熏制的肉类，嘌呤、盐分含量高，干扰尿酸代谢，痛风患者不宜食用。

5.鸡蛋、牛乳、海参等嘌呤含量较低。

问题14：痛风患者应如何饮水？

1.无肾脏病、心力衰竭等禁忌的情况下，每天饮水总量为2~3L，尽量保证每日尿量约为2L，尿酸碱度（pH值）在6.3~6.8。

2.分次饮水，建议早、午、晚有3次饮水量500ml左右。

3.饮用柠檬水（如1~2个鲜柠檬切片加入2~3L的水中）有助于降尿酸。

问题15：痛风患者应如何运动？

1.剧烈运动可使出汗增加，血容量、肾血流量减少，尿酸排泄减少，甚至可以诱发痛风发作。

2.低强度的有氧运动（慢跑、太极拳等）可降低痛风发病率，运动次数以每周4~5次为宜，每次0.5~1h。

3.因低温容易诱发痛风急性发作，运动后应避免冷水浴，吹空调。

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李帅

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李帅

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李帅

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