原创作者：刘文玲 京东健康 心脏中心专家 ▏ 北京大学人民医院心内科

晕厥是多种原因引起的一种临床病症，其可能是一个良性的过程，也可能威胁到生命。初始评估时对晕厥进行危险分层对指导治疗和减少长期患病率和死亡率均非常重要。如果不考虑与晕厥相关的潜在疾病，那么危险分层策略对于预测短期和长期临床结果有局限性。比如，血管迷走性晕厥和临床结局完全不同。晕厥患者的短期预后主要与造成晕厥的原因和潜在疾病的急性期可逆性有关，而长期预后则与治疗的有效性和潜在疾病的严重和进展程度有关。

神经介导性反射性晕厥预后良好，体位性低血压预后与病因有关，老年人由于自主神经功能衰竭导致的预后欠佳，心源性晕厥预后不良，有些可能为猝死先兆。

一、 晕厥的初步评估

    短暂意识丧失（TLOC）的临床特征通常来自于对患者和目击者的病史采集。当患者首次就诊时，病史采集首先应该明确是否确实为TLOC。病史采集通常可以识别TLOC的主要类型。图1为TLOC的评估流程图[1]。初步评估应该回答以下关键问题：

（1）是否是TLOC

（2）如果是TLOC，是否是晕厥

（3）如果怀疑晕厥，病因是什么

（4）有无发生心血管事件或死亡的风险

图1晕厥患者初步评估和危险分层流程图。ECG = 心电图；TLOC = 短暂意识丧失。

符合以下特征的TLOC可能为晕厥（i）存在反射性晕厥、直立性低血压晕厥或心源性晕厥特有的体征和症状，和（ii）缺乏其它形式的TLOC（头外伤、癫痫发作、心因性TLOC和／或少见原因的TLOC）的体征和症状。

怀疑癫痫发作或心因性发作时，应该采取恰当的评估方法。通过了解详细的临床病史，医生可从发生ＴＬＯＣ者中诊断出约６０％的晕厥患者［２］。

二、晕厥的诊断方法

怀疑晕厥性TLOC的诊断评估，首先是初步晕厥评估，包括：

•    对现在和既往发作进行详细的病史采集，包括目击者的描述

•    体格检查，包括仰卧位和站立位的血压测量

•    心电图

根据检查发现，必要时可做另外的检查：

•    当怀疑有心律失常性晕厥时行即刻心电图监测

•    当有已知的心脏病，资料提示为结构性心脏病或继发于心血管病因的晕厥时，行超声心动图检查

•    年龄>40岁的患者行颈动脉窦按摩（CSM）

•    当怀疑有直立性低血压或反射性晕厥时行直立倾斜试验

•    当有临床指征时做血液检查，如怀疑出血时检查红细胞压积和血红蛋白，怀疑缺氧时检查氧饱和度和血气分析，怀疑心脏缺血相关性晕厥时检查肌钙蛋白，怀疑肺栓塞时检查D-二聚体等等

三、各类晕厥的诊断标准

当诊断基本明确或高度可能时，无需进一步评估，可进行相应的治疗。在初步评估不能明确诊断晕厥病因的情况下，可根据如下临床特征提示病因诊断：

四、晕厥的短期风险和长期风险

2017年美国晕厥诊断与处理指南将晕厥分为短期危险（就诊及晕厥发生后30天内的预后）和长期危险（随访到12个月）[3]。表1列出了危险因素。与以往的晕厥指南与共识不同将男性、年龄、肿瘤、脑血管疾病、糖尿病、CHADS-2评分高和肾功能纳入危险分层。

表1  短期和长期危险因素

五、 晕厥的高危因素和低危因素

2018 ESC 晕厥诊断与处理指南在急诊室晕厥初步评估后列出了高危因素和低危因素，见表2。

表2 急诊科晕厥患者进行初步评估时的高危因素（提示严重病症）和低风险因素（提示良性病症）

AF =心房颤动; ARVC =致心律失常性右心室心肌病; AV =房室传导; BP =血压;b.p.m. =每分钟节拍; ECG =心电图；ED =急诊室; ICD =植入式心脏复律除颤器; LQTS =长QT综合征; LVEF =左心室射血分数; SCD =心脏猝死; SVT =室上性心动过速; VT =室性心动过速。  

某些ECG异常本身就是对晕厥原因的诊断，在这种情况下，无需进一步检查即可进行治疗。 强调使用统一标准来识别心电图异常，以便在急诊科处理中能够基于心电图来精确诊断。

总之，初步评估后如果原因明确，则根据目前指南推荐采取相应的治疗方案。但是，经过初步评估后约1/3的患者原因不明，原因不明的晕厥，重要的是危险分层，低危患者可以离院，发作频繁的可以到专科就诊。高危患者应留院继续观察和收入院进一步诊治。

参考文献

1.  Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, Fedorowski A, Furlan R, Kenny RA, Martín A, Probst V, Reed MJ, Rice CP, Sutton R, Ungar A, van Dijk JG; ESC Scientific Document Group . 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope.Eur Heart J. 2018 Mar 19. doi: 10.1093/eurheartj/ehy037.

2.   van Dijk N, Boer KR, Colman N, Bakker A, Stam J, van Grieken JJ, Wilde AA,Linzer M, Reitsma JB, Wieling W. High diagnostic yield and accuracy of history,physical examination, and ECG in patients with transient loss of consciousness in FAST: the Fainting Assessment study. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:48–55.

3.   Writing Committee Members, Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, Cohen MI, Forman DE, Goldberger ZD, Grubb BP, Hamdan MH, Krahn AD, Link MS, Olshansky B, Raj SR, Sandhu RK, Sorajja D, Sun BC, Yancy CW.2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.Heart Rhythm. 2017 Aug;14(8):e155-e217.