肾癌的分期和预后

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赵磊

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肾癌的分期和预后

肾癌分期不一样，其最终疗效也相差很大，分期早的肾癌疗效要比分期晚的疗效好得多。

肾癌“分期”到底是怎么回事？

“晚期肾癌”预后到底怎么评估？

TNM分期是国际上最通用的分期系统，用T/N/M三个字母和几个数字来表示肾癌的分期：

字母T：表示肾癌原发灶的情况，根据“肿瘤原发部位”从小到大的变化和对周围组织侵犯范围的增加，依次用T1-T4来表示；

字母N：指区域淋巴结侵犯情况，如果肿瘤没有“侵略”周围淋巴结，则表示为N0，随着“侵略”程度增加，分别用N1-N3来表示；

字母M：指远处转移情况，如果癌细胞只停留在原发灶，用M0表示，如果瘤细胞跑到其他脏器“开拓疆土”，则用M1来表示。

当T/N/M三方面因素确定之后，就可以进行相应的分期，如I期、II期、III期、IV期等。I期、II期即为我们常说的早期，而III期、IV期就意味着肿瘤已经发展到了中晚期，肿瘤已经在人体多处“攻城拔寨”，此时病情已不容乐观。

肾癌预后与TNM分期密切相关，预计5年生存率：I期96%，II期82%，III期64%，IV期23%。晚期肾癌预后较差，临床预后风险模型有助于患者危险分层和治疗选择。目前常用MSKCC和IMDC标准，同时具有上述3个或3个以上因素的患者为高危患者，预后不佳，中位生存期仅4月。

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文章肾移植患者能否接种新冠疫苗？

随着2020年12月15日国家卫健委公布的新冠疫苗接种“两步走”方案，越来越多的肾友开始咨询能否接种新冠疫苗的问题。在回答这个问题之前，我们首先给各位肾友简单介绍一下新冠疫苗。目前国内外主流的新冠疫苗种类主要包括：腺病毒载体疫苗，灭活疫苗，重组蛋白疫苗和mRNA疫苗等。我国已有六种疫苗进入或者完成临床三期试验，预计2020年12月底将获准附条件上市，2021年4月正式上市。事实上自2020年7月22日，我国自主研发的新冠疫苗就获得有关部门的紧急接种使用许可，至今已有累计100多万剂次接种，目前尚无严重不良临床事件的报道。而美国目前已有两种疫苗被FDA批准上市，这两种疫苗均为mRNA疫苗。其中，辉瑞公司旗下的新冠疫苗报道了多起接种后不良临床事件，包括急性过敏反应，眩晕，牙齿脱落，面瘫甚至死亡等。我国复星医药也参与了上述辉瑞疫苗二期临床试验，官方报道未有接种后严重不良事件发生。而美国的另一莫德纳疫苗因为是2020年12月18日才获批上市，目前尚没有接种后严重不良反应报道。其次，我们聊聊器官移植病人疫苗接种的问题。早期的研究曾提出，接种疫苗会增加同种异体移植后排斥反应发生的潜在风险，随着近年来相关实验的开展，越来越多的研究认为二者之间并不存在统计学关联，疫苗接种的安全性得到了广泛认可。此外因为移植病人术后使用免疫抑制药物导致免疫功能下降，接种减毒活疫苗无疑增加了感染的风险，所以美国移植传染病学会（AST）推荐部分减毒活疫苗在移植前接种，而在移植后是不允许接种减毒疫苗的。但是灭活疫苗在移植前后都可以接种。前面我们提到的新冠疫苗就属于灭活疫苗，所以理论上属于允许接种的疫苗。此外由于免疫抑制药物会影响疫苗的免疫效应，并且在接种疫苗后的血清转阳率和抗体滴度较常人低，所以接种后疫苗的预防效果也和普通人群有所不同。虽然目前越来越多的核酸疫苗投入使用，但有关核酸疫苗在移植病人接种的临床研究却比较少，其有效性有待商榷，美国获批的两种新冠疫苗就属于核酸疫苗，相比之下我国研发的新冠疫苗技术大多是非核酸疫苗。最后，谈谈我个人对移植病人接种新冠疫苗的看法。2020年12月13日，美国疾控中心发布了《辉瑞新冠疫苗医用指导》，其中提及到了器官移植人群，表示器官移植人群的免疫抑制状态致使其感染新冠病毒的几率更高，治疗难度大，临床预后差，死亡率高。但是同时该指导也指出尚无有效证据证明移植人群接种疫苗的安全性，有效性及免疫持久性。同时建议有接种意向的器官移植人群继续遵循所有当前健康指导来免于感染COVID-19。图片目前我国接种新冠疫苗的数据尚未提及移植人群，而在我国多版本的接种通知中，均将获得性免疫缺陷列为禁忌接种人群。而在目前我个人能阅读到的疫苗说明书中，科兴（北京科兴中维生物技术有限公司）新冠疫苗说明书中禁忌症不涉及移植人群，而武生（武汉生物制品研究所有限责任公司）和北生（北京生物制品研究所有限责任公司）的说明书提及严重慢性疾病是接种禁忌。而同样针对严重慢性疾病，科兴的说明书是慎用。所以总体来说，无论是国内还是国外，对于新冠疫苗接种于移植人群的态度都较为谨慎，没有明确反对同时也未明确建议接种。结合国内外疫苗接种形势及疫情走向，我们建议肾友们继续做好个人防护，等待新冠疫苗有接种后长期安全性、有效性及免疫持久性等详细临床数据公布，并且有器官移植病人的相关研究数据后，再去接种可能是一个更好的选择。如果有需要特殊紧急接种的肾友，请根据个人具体情况详细咨询您的移植医生，流行病学专家，相关疫苗领域专家等。我个人理解对于移植病人来说，非活疫苗可能效果欠佳，但是紧急情况下总比不接种要好。最后还是强调和建议各位肾友做好日常防护，减少暴露，保护好自己。本文转载于肾移植医生林俊教授，在此致谢

赵磊

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文章妊娠期输尿管结石的诊治

妊娠合并输尿管结石相对少见，孕期肾绞痛是非产科急症住院的常见原因之一。因为妊娠期女性泌尿系统解剖及生理的改变，同时考虑到对胎儿的潜在危险性，临床上对于妊娠期输尿管结石的诊断及治疗存在较大困难，如果治疗不当，那么会对母体及胎儿造成严重伤害，是妊娠女性非产科急症入院的最常见原因。妊娠期泌尿系解剖及生理改变 1、妊娠期泌尿系统解剖结构改变最常见的是妊娠中期肾盂、肾盏和输尿管均扩张，蠕动明显减弱，张力减退，但盆腔内段输尿管甚少累及。而妊娠晚期由于增大膨胀右旋位置的子宫在骨盆入口处压迫右侧输尿管，加之右髂动脉与卵巢血管于骨盆入口处跨过输尿管，充盈的脉管均可压迫输尿管，致使肾脏及远端输尿管扩张。肾积水时尿液排出受阻，尿液与结石形成物质接触时间延长，结晶和结石形成的可能性增加。引起肾积水的另一个因素为内分泌因素,妊娠期妇女体内孕激素升高致平滑肌扩张，从而造成输尿管蠕动功能加强以及促进输尿管扩张。 2、妊娠期泌尿系统生理功能改变首先表现为妊娠期心输出量的增加以及肾血管阻力的降低所导致的肾小球滤过率和肾血流量的显著增加。这种改变升高了孕期内生肌酐清除率，使血肌酐及尿素水平降低，同时增加了结石形成物质以及结石抑制物质的滤过。该种生理功能的改变对于妊娠期泌尿系结石发生存在一定影响。其次为妊娠期高钙血症，其继发于一系列综合因素。妊娠期解剖改变造成的输尿管梗阻、排泄不畅以及生理功能改变引起的尿中促进结石形成物质增多是诱发泌尿系结石的高危因素。临床症状妊娠期输尿管结石患者存在特殊的临床表现：其一，存在典型的肾绞痛，但也存在难以确切描述的腹部或内脏不适感的不典型症状；其二，因妊娠期解剖及生理的改变，上腹部疼痛、肋部疼痛、恶心及下尿路刺激症状更显著。故妊娠期孕妇存在上述症状时，需高度警惕输尿管结石的诊断。腰肋部或腹部疼痛是最常见的症状。相对急性肾盂肾炎引起的腰背部疼痛，输尿管结石引起的疼痛程度更重，需要更强的止痛治疗；输尿管结石引起的腹痛症状也较阑尾炎或憩室炎等重。肉眼血尿症状发生率约 15%～30%，镜下血尿的发生率可达到 95%～100%。下尿路刺激症状提示输尿管下段结石或泌尿系感染。通常还可伴随一些非特异性症状如恶心、呕吐。妊娠期输尿管结石的产科并发症包括先兆子痫、早产以及难产。实验室检査 1、尿常规大多数有临床症状的患者几乎均有镜下血尿；尿白细胞升高者提示合并有尿路感染，尿 pH 值则可能提示结石成分（如 pH＜5 提示尿酸结石，ph＞7 则提示感染性结石）。 2、尿培养、血培养和药敏试验能检出病原菌以及选择敏感性抗生素。妊娠期结石患者血尿发生率 95%，脓尿 42%，尿培养阳性约 24%。 3、血常规可检测患者有无贫血及血行感染。 4、肾功能、电解质梗阻严重时病情的评估及支持治疗提供依据。 5、排出的结石可进行结石成分分析。影像学检查明确诊断需要进行恰当的影像学检查，但需考虑到妊娠期的特殊性，特别是射线对胎儿可能造成的影响。 1、超声因超声简便、无创、对胎儿无影响的优点，且可对肾积水、输尿管扩张以及部分输尿管结石做出准确诊断，故超声一般作为首选影像学检查。但超声检查的缺点也很明显：一方面，超声敏感性波动在 34%～86% ，提示超声检查对检查者临床经验要求较高；另一方面，超声在鉴别结石梗阻引起的肾积水及妊娠期生理性肾积水方面特异性不高，对下段输尿管结石检查存在困难。 2、泌尿系腹部平片及静脉肾盂造影静脉肾盂造影曾被誉为是诊断输尿管结石的金标准。在诊断输尿管结石方面优于超声，但具有放射性。妊娠期前 3 个月胎儿的细胞处于分裂旺盛期，这时放射线最易引起胎儿畸形。因此应用受到限制，仍不推荐妊娠时常规选择。 3、核磁共振检查（MRI）虽然结石在 MRI 检查中不显像，但可通过结石存在部位的充盈缺损以及近段输尿管扩张等间接表现来推断结石的存在，MRI 检査对胎儿无明确影响，故 MRI 可作为静脉肾盂造影的替代检查。但 MRI 也有很多缺点：首先，MRI 无法显示结石，结石在高信号背景的尿液中呈低信号，这使比较小的结石很难显示，其优势未超越超声。另外，MRU 耗时较长，花费也很高，在急诊或一般医院经常没有利用 MRI 的条件下，故一般不作为常规诊断技术。 4、CT CT 检查对输尿管结石的诊断率接近 100%，但因其较高的射线暴露剂量，妊娠期患者需避免 CT 检查。治疗因为妊娠的特殊性，目前尚无对于妊娠期输尿管结石治疗的随机对照研究。由于妊娠期输尿管生理性扩张，多数有症状的妊娠期输尿管结石患者经保守治疗后自行缓解，而在不能自行缓解的患者中，约 50%患者发病于晚期妊娠，可耐受至生产后处理。所以治疗原则为对患者及胎儿风险最小化。 1、保守治疗为首选治疗方式，包括：水化、抗生素（伴发感染时）、解除痉挛（黄体酮等）、止痛、止吐、休息以及密切观察排尿时是否存在结石排出。所谓水化疗法即大量饮水，每日尿量保持在 2000 ml 以上，这样每日饮水量需 2500 ～ 4000ml。一方面，可以增加尿量，缩短游离晶体颗粒在尿路中的停滞时间，促进较小的结石自行排出。另一方面，可以降低尿液中钙离子及尿酸浓度，从而降低结石的形成几率。若考虑为右侧泌尿系结石，则建议妊娠期患者尽量釆取左侧卧位。药物的合理选择很重要，大部分药物在妊娠时属于禁忌，应选择已有长期临床应用经验及有确切效果的药物，应选择最低有效治疗剂量，以减少药物浓度依赖性毒性作用。 1.1 止痛药物在妊娠期阿片类止痛药物为首选，其他类型止痛药物均有一定程度的致畸作用。在出现剧烈疼痛时，可使用患者自控的止痛泵或硬膜外麻醉止痛。 1.2 抗生素约 50%的妊娠期输尿管结石患者伴随泌尿系感染，致病菌 90%为大肠埃希菌。因为大部分抗生素可通过胎盘屏障，故不仅需根据细菌培养及药敏结果合理选择，同时需考虑患者与胎儿的安全。目前被证明对妊娠安全的抗生素包括头孢类、青霉素类、大环内酯类以及呋喃妥因类。 2、外科介入治疗 15%～30%的患者保守治疗无效，需要针对患者个性化需求选择外科介入治疗方案。外科指征包括：不能控制的疼痛、败血症、孤立肾梗阻、双侧输尿管梗阻、出现先兆早产或先兆子痫等产科并发症，以及具有进行微创泌尿外科治疗的经验及器械。外科治疗需要泌尿外科、产科、麻醉以及放射医师的团队协作进行。 2.1 经皮肾穿刺造瘘术这是一种临时性的尿流改道手术，一般不作为首选，但在患者因结石梗阻导致败血症或需避免输尿管内操作的情况下，可作为选择方案。其优点有：使肾功能得到一定的改善，积水及感染减轻。创伤小, 对妊娠期女性及胎儿的影响小。局麻下即可完成，降低了麻醉药物对妊娠期女性及胎儿的影响。引出的尿液或脓汁可进行培养及药敏试验。非下尿路入路，下尿路症状发生率低。为经皮肾镜碎石预留通道。其缺点有：局部不适感。肾脏及创口出血。细菌感染。 2.2 输尿管内支架管置入经膀胱镜逆行或经皮肾穿刺顺行放置输尿管内支架管是解除输尿管梗阻的有效且快速的传统治疗方案。其优点有：创伤小。操作简单。其缺点有：术中可能损伤输尿管。术后下尿路症状、泌尿系感染及血尿发生率高。输尿管支架管上附着结石，可引起更严重的梗阻。因此需间隔 6～8 周频繁换管。输尿管梗阻，置管失败。 2.3 输尿管镜检查术在具有输尿管镜设备及丰富手术经验医师的情况下，输尿管镜检查术及碎石、取石术可作为保守治疗失败的妊娠期输尿管结石的治疗方案。其优势在于缩短住院时间、直视下观察患侧输尿管及肾盂以明确诊断、同时进行治疗。其优点有：创伤小。术中视野清晰。可以对输尿管内进行探查。减少结石的遗漏。结石完全清除率高。其缺点有：麻醉下可能影响对胎儿的发育。容易导致输尿管穿孔。 2.4 经皮肾镜碎石术有学者认为经皮肾镜碎石术可能诱发大出血，而且手术体位为俯卧位、碎石时间较长及需釆用 X 线定位等特点，均可能影响妊娠。所以在妊娠期不推荐该种方法，对于较大结石伴梗阻，可先行经皮肾穿刺造瘘术，待妊娠结束后再行经皮肾镜碎石术。 2.5 体外冲击波碎石术一般认为，妊娠为体外冲击波碎石术的禁忌证，因冲击波可能造成胎儿死亡。 2.6 开放手术一般不推荐，但在所有上述治疗失败或缺少输尿管镜的情况下，可慎重选择。

赵磊

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文章肾脏的解剖、生理作用及日常保养

人体有两个肾脏，呈蚕豆状，位于脊柱两侧，肾脏虽然重量不大，但其功能很大，不仅能清除人体代谢所产生的毒素，而且还在保持人体水、电解质、酸碱平衡方面发挥重要的调节作用，它还能分泌一些激素，调节人的血压，刺激骨髓中红细胞的成熟与释放，保持人体不贫血等。肾脏功能失调会引起腰酸背痛、水肿、血液中有尿毒素、高血压、尿道发炎、疲倦、失眠、耳鸣、脱发、视力模糊、反应迟钝、情绪低落、恐惧感，甚至神经错乱。任何进入身体的饮料、食物、空气和情绪压力所产生的毒素都会经过肾脏，如果毒素物质太多，势必造成肾脏负担过重，由于肾脏有自行调节机制，短期内也许不会出现症状，长期则有发炎、结石、功能衰退、血液不干净等各种毛病，最严重情况导致肾功能衰竭（尿毒症），要靠人工洗肾（血透或血滤）清除血液中的毒素，不然会有生命危险。肾的日常保养：注意保健，避免对肾脏的损害才是上策。造成肾脏失调的主要原因有下： 1.食用过多的动物性高蛋白质食物，产生过多的尿酸，让肾脏工作过量。 2.工作过劳，压力太大，没有充分的休闲。 3.长时间或过量使用中药、西药，如消炎止痛药、氨基糖甙类抗生素等。 4.环境污染：水源、土壤、空气、噪音等。 5.长期饮用酒、咖啡、汽水、冰冷饮料过多。 6.潮湿寒冷的天气。 7.饮水不够。

赵磊

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赵磊

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专业擅长：前列腺增生的微创手术治疗以及泌尿外科肿瘤（肾癌、肾盂癌、输尿管癌）的治疗。

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