多年来，对于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，出血问题一直是很难避免的不良后果。出血被视为一种预后不良事件，对预后的影响程度与新发或复发性缺血性或血栓性并发症相同。随着PCI设备和药物的研发进展，临床医生都致力于最大限度地提高抗血栓治疗的有效性和安全性。下文主要讨论了 PCI期间预防出血的策略，包括血管入路位置的选择、抗凝治疗、抗血小板治疗、以及支架选择。

血管入路位置的选择

目前研究已经广泛比较了 经桡动脉和经股动脉进行冠状动脉造影或PCI的有效性。一项大型随机试验MATRIX纳入了8404名急性冠状动脉综合征（ACS）患者。结果显示， 与股动脉入路相比，桡动脉入路与1年时不良临床事件发生率降低相关，主要是出血事件和心血管死亡率降低所致。MATRIX试验的结果与一些试验和荟萃分析的结果基本一致。

一项纳入31项试验30,096名患者（21,225名行PCI）的最新荟萃分析显示， 桡动脉入路的出血风险相比股动脉入路降低了47%。2021年发表的一项荟萃分析，专门针对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者进行了桡动脉与股动脉入路的PCI研究，证实了桡动脉入路的优越性。临床指南推荐优先选择桡动脉入路的PCI，可以减少出血。如果需要选择股动脉入路，建议在X线透视或超声引导下定位穿刺“安全区”。模拟人工按压的腕带可以实现桡动脉止血；人工按压或血管封堵装置可以实现股动脉止血。

抗凝治疗策略

对于接受PCI的患者，围手术期抗凝治疗可以选择普通肝素、依诺肝素或比伐卢定。2018年，欧洲心脏病学会与欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）的心肌血运重建指南 推荐普通肝素作为抗凝治疗的选择，依诺肝素作为另一可选药物，比伐卢定用于有肝素诱导的血小板减少症患者。STEEPLE试验显示，在接受择期PCI的患者中，与普通肝素相比，依诺肝素的出血风险更低，但该试验未能明确比较对于预防缺血事件的疗效。

一项针对23项试验大约30,000名接受PCI患者的荟萃分析表明，接受依诺肝素治疗的患者，死亡、心肌梗死和大出血显著减少。在接受PCI的ACS患者中比较比伐卢定和肝素治疗的大量试验一致发现，比伐卢定降低了出血并发症的风险，特别是如果肝素组随意使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂时。

然而，比较比伐卢定和肝素单药治疗接受PCI的心肌梗死患者的VALIDATE-SWEDEHEART试验结果显示，全因死亡、心肌梗死或大出血的复合终点发生率没有差异。一项针对接受经股动脉入路PCI的出血高危患者的小型试验显示，在接受比伐卢定的患者和接受普通肝素的患者之间未观察到显著的大出血差异。

由于多种原因，一些国家的比伐卢定使用情况大幅减少，原因包括成本高、支架血栓形成率高于肝素、桡动脉入路可减少入路部位出血等。因此，依据体重调整的肝素治疗仍然是PCI患者的标准治疗方案，包括那些出血高危患者。

P2Y12抑制剂的抗血小板治疗

对于ACS患者，通常应尽快给予阿司匹林治疗。如果冠状动脉造影前未开始P2Y12抑制剂治疗，则通常在PCI期间进行P2Y12抑制剂治疗。 关于P2Y12抑制剂，口服给药的治疗选择包括氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛。纳入接受PCI的ACS患者的TRITON双盲试验显示，与氯吡格雷相比，普拉格雷与缺血事件复合终点的发生率降低相关。

纳入接受或未接受侵入性治疗的ACS患者的PLATO双盲试验显示，替格瑞洛治疗与缺血事件的复合终点发生率降低相关。然而，与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛与大出血风险更高相关，该大出血与冠状动脉旁路移植术无关。

根据上述研究结果，2020年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征指南推荐， 普拉格雷和替格瑞洛用于二级预防的治疗药物（I类建议），对于 接受PCI的患者优先使用普拉格雷；对于无法使用或不能耐受普拉格雷和替格瑞洛的患者推荐使用氯吡格雷（I类建议），包括那些高出血风险的患者。对于因口服抗凝剂而存在高出血风险的患者，优选氯吡格雷。

目前可用于导管室的静脉注射药物包括糖蛋白IIb/IIIa抑制剂和P2Y12抑制剂坎格雷洛。坎格雷洛的药理学特性表明，坎格雷洛疗法有可能比糖蛋白IIb/IIIa抑制剂疗法的安全性更好。也就是说，坎格雷洛与出血、血小板减少和大剂量相关并发症的风险降低相关。根据临床指南， 对于未接受口服P2Y12抑制剂治疗但需要快速血小板抑制的PCI患者，可以考虑使用坎格雷洛治疗。

支架的选择

根据心肌血运重建的临床指南， 无论患者临床表现和双联抗血小板治疗（DAPT）的预期持续时间如何，均建议使用药物洗脱支架。支架植入后必需给予DAPT以降低支架内血栓形成的风险。新型药物洗脱支架降低了支架内血栓形成的绝对风险，从而缩短了强制使用DAPT的时间。然而，DAPT对于支架相关血栓以外的并发症的价值仍然存在。

两项随机对照研究在高出血风险患者中比较了药物洗脱支架和裸金属支架的效果。LEADERS-FREE试验显示，在接受1个月DAPT治疗的患者中，Biolimus洗脱的无聚合物支架在安全性和有效性的共同主要终点方面优于裸金属支架。SENIOR试验显示，在接受短期DAPT的老年患者中，依维莫司洗脱的生物可降解聚合物支架优于裸金属支架。

总体而言，对于接受PCI和接受抗血栓药物治疗的患者，预防出血的策略包括PCI前后和期间最大程度降低出血风险的各种措施。关于PCI期间的主要措施，包括选择合适的血管入路位置、抗凝治疗、抗血小板治疗、以及支架类型。

参考文献：

Nat Rev Cardiol. 2021 Aug 23. doi: 10.1038/s41569-021-00598-1.

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病流行病学研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。