肠内营养是胃肠功能正常患者进行营养支持首选的治疗手段，正确地为患者选择管饲途径是保证肠内营养安全有效的基本条件。自1790年 Hunter经鼻胃途径喂养吞咽肌肉麻痹的患者后，随着医疗技术的不断进步，管饲的途径越来越多，也为不同疾病患者的肠内营养治疗提供了个体化选择。

肠内营养的管饲途径目前主要分为两大类[1]：

一是无创的置管技术，主要是指经鼻胃途径放置导管，根据病情需要，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中，适用于短期喂养；

二是有创的置管技术，根据创伤大小，再分为微创（内镜协助，如PEG）和外科手术下的各类造口技术，适用于长期肠内营养治疗的患者。

图1：肠内营养喂养途径

        管饲途径的选择应包括以下原则：满足肠内营养需求；置管方式简单方便；减少对患者的损害；患者舒适、有利于长期带管。因此，作为肠内营养治疗的短期喂养途径，鼻胃/肠途径目前仍是最常见的肠内营养管饲途径[1]。

• 鼻胃/肠管材质的选择

        经鼻胃/肠管需要考虑管路材质的选择，一般而言，需长期留置鼻饲管的患者鼻咽粘膜完整性极易损伤，此外，鼻饲液与胃液的侵蚀可能会造成导管的老化、断裂，此类原因导致频繁更换管道也会增加患者的痛苦和经济负担[2]。因此，选择材质性能更好、耐用性强的鼻胃/肠管有利于保障患者肠内营养的喂养安全。

        早期肠内营养鼻胃/肠管采用橡胶管或聚氯乙烯（PVC）管，长期使用对黏膜有刺激且易产生坏死、食管狭窄或食管炎，且寿命较短。随着医学的发展，目前临床多采用聚氨酯（PUR）或硅胶管作为食饲管道，质地柔软、管径较小，患者感觉较为舒适，可长期带管[3]。

表1：四种材质的管道比较

• 经鼻胃/肠管营养治疗途径的选择

        一般认为，鼻胃管具有无创、简单、经济等优点，但容易造成鼻咽部刺激、溃疡、出血、易脱落、堵塞以及误吸和吸入性肺炎。目前的观点是，需要短期进行肠内营养支持时，首选鼻胃管饲，ESPEN指南也认为[4]，胃内途径为启动EN的标准方式。

         针对胃肠不耐受且促动力药物无效，或被认为具有误吸高风险的患者，应进行幽门后喂养，主要经鼻肠管进行。

表2：鼻胃管与鼻肠管的对比[5]

        目前放置鼻空肠管的主要方法包括胃镜引导下或X线辅助下置管，超声引导下置管，胃肠手术中留置空肠营养管或行空肠造瘘等，但是这类方法存在所需花费较高、床边操作不便、设备依赖性高等缺点，在重症患者中应用受到局限[6]。

        近年来床边盲放鼻肠管技术逐渐得到应用。一项多中心、前瞻性、观察性研究发现[ii]，利用床边盲放鼻肠管技术，进行螺旋型鼻肠管能明显提高重症患者的置管成功率，且安全性高。即使短期内无法放过幽门，亦可将导管头端放置于幽门口，等待胃自然蠕动将鼻肠管带入十二指肠后调整。

        另外，国内有研究显示[5]，采用床边置管技术进行非螺旋型鼻肠管（CH10-130）的放置成功率高，置管时间短，费用低，并发症少，是重症患者早期建立肠内营养途径、实施肠内营养的良好选择，具有一定的临床实践意义，值得推广。

• 鼻胃/肠管的肠内营养治疗效果是否存在差异？

        一项比较鼻胃/肠管喂养差异的Cochrane系统综述发表于今年年初。

        基于多项试验的Meta分析数据显示[8]，在鼻胃管或鼻肠管喂养重症急性胰腺炎患者的死亡率无显著差异，但在鼻胃/肠管喂养的有效性或安全性上缺乏相应数据，目前无法证实两种喂养途径之间的肠内营养治疗效果存在差异。

        综述认为，一方面，接下来需要更大的随机对照试验来提供更加可信的证据；另一方面，尽管死亡率无差异，但临床上仍需考虑患者自身情况来选择相应的途径。2018年ESPEN指南[4]也指出，在死亡率、腹泻和ICU住院时间方面，鼻胃/肠管喂养无差异，但重症患者胃内喂养不耐受现象较为普遍，因此使用鼻肠管进行幽门后喂养能够降低获得性肺炎的发生率。

参考文献

[1] 韦军明,朱明炜,江志伟, 等.中华医学会肠外肠内营养学分会肠外肠内营养临床指南 第五部分 营养支持输注系统[C].//浙江省医学会肠外肠内营养学分会."营养支持的概况与进展"分论坛暨浙江省医学会肠外肠内营养学分会成立大会资料汇编.2007.

[2] 曹晓花,乔森,梁丹.长期鼻饲患者硅胶胃管更换时间间隔系统评价[J].泰山医学院学报,2019,40(5):359-362.

[3] 中国抗癌协会,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会, 等.经鼻胃/肠管营养治疗途径[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2017,4(1):30-32.

[4] Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit [J]. Clinical Nutrition,2019,38:48-79.

[5] 张玉蓉.肠内营养管饲途径的选择及护理进展[J].全科护理,2017,15(11):1308-1310.

[6] 孙加奎,章文豪,王翔, 等.床边放置非螺旋型鼻肠管技术在重症患者中的应用[J].中华临床营养杂志,2019,27(1):42-46.

[7] Lv B , Hu L , Chen L , et al. Blind bedside postpyloric placement of spiral tube as rescue therapy in critically ill patients: a prospective, tricentric, observational study[J]. Critical Care, 2017, 21(1):248.

[8] Dutta AK, Goel A, Kirubakaran R, Chacko A, Tharyan P. Nasogastric versus nasojejunal tube feeding for severe acute pancreatitis[J]. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Mar 26;3(3):CD010582.