我最近总是出汗多，晚上睡觉会发热，胃气胀，需要大量喝水，月经近几个月还算正常，平时做瑜伽，做完都痛几天，晚上睡眠不好，容易醒来，求助于医生。
就诊科室： 中医内科
根据你的症状，属于脾虚痰热，兼阴虚。建议使用中药颗粒调理，直接用热水冲服即可。同时，建议你注意饮食，避免辛辣刺激性食物，多吃易消化的食物。保持良好的作息习惯，适当进行锻炼。
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患者咨询中药泡水饮用是否合适，因饮用黄芪、枸杞等中草药后出现上火情况，寻求医生建议。
就诊科室：中医内科
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医生建议：建议：患者可适当饮用中药泡水，如感觉上火，可加入金银花和麦冬以平衡。但需注意，草药泡水饮用要适量，过量可能引发不适。如症状未改善或加重，请及时就医。疾病判断：患者未提及具体疾病，无法做出疾病判断。
胡志成
主治医师
天河区元岗街社区卫生服务中心
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我前胸和后背长痘痘，想知道是否与脾虚有关？我没有药物过敏史，最近大便成形，几天一次，小便正常。请问我该如何治疗？
就诊科室：中医内科
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医生建议：根据您的症状和体质，脾虚湿热型痤疮是可能的诊断。建议您服用中药进行治疗，例如健脾祛湿清热的中药。同时，注意保持良好的生活习惯，避免辛辣、油腻食物，多喝水，保持皮肤清洁。
胡志成
主治医师
天河区元岗街社区卫生服务中心
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我妈妈手一直麻麻的，手总是凉凉的，按压没有变化，一直是白色的，患有高血压，想知道这是颈椎病还是其他原因？
就诊科室：中医内科
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医生建议：根据您的描述，手麻可能与颈椎病、高血压、阳气亏虚和气血不畅有关。建议您去中医科或心脑血管科进行详细的检查和治疗，控制高血压，尝试补气活血的方法。同时，注意保持良好的生活习惯，避免过度劳累和寒冷刺激，定期监测血压和手部血液循环情况。
胡志成
主治医师
天河区元岗街社区卫生服务中心
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文章 五苓散（386.71.72）
祛湿剂，利水渗湿，温阳化气。主治膀胱蓄水证。小便不利、头痛微热、烦渴欲饮，甚则水入即吐；或脐下动悸，吐涎沫而头目眩晕；或短气而咳；或水肿、泄泻。舌苔白，脉浮或浮数。治急慢性肾炎、水肿、肝硬化腹水、心源性水肿、急性肠炎、尿潴留、脑积水等水湿内停者。 歌诀 五苓散治太阳腑，白术泽泻猪苓茯。 桂枝化气兼解表，小便通利水饮除。 组成 猪苓、茯苓、白术各9g，泽泻15g，桂枝6g。 用法 捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。现代用法：散剂，每服6-l0g；汤剂，水煎服，多饮热水，取微汗。 方义 本方主治病症虽多，但其病机均为水湿内盛，膀胱气化不利所致。在《伤寒论》中原治蓄水证，乃由太阳表邪不解，循经传腑，导致膀胱气化不利，而成太阳经腑同病。太阳表邪未解，故头痛微热；膀胱气化失司，故小便不利；水蓄不化，郁遏阳气，气不化津，津液不得上承于口，故渴欲饮水；其人本有水蓄下焦，饮入之水不得输布而上逆，致水入即吐，故此又称“水逆证"；水湿内盛，泛溢肌肤，则为水肿；水湿之邪，下注大肠，则为泄泻；水湿稽留肠胃，升降失常，清浊相干，则为霍乱吐泻；水饮停于下焦，水气内动，则脐下动悸；水饮上犯，阻遏清阳，则吐涎沫而头眩；水饮凌肺，肺气不利，则短气而咳。治宜利水渗湿为主，兼以温阳化气之法。方中重用泽泻为君，以其甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强其利水渗湿之力。白术、茯苓相须，佐以白术健脾以运化水湿，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，故方中又佐以桂枝温阳化气以助利水，解表散邪以祛表邪，服后当饮暖水，以助发汗，使表邪从汗而解。诸药相伍，甘淡渗利为主。佐以温阳化气，使水湿之邪从小便而去。 加减 若水肿兼有表证者，可与越婢汤合用；水湿壅盛者，可与五皮散合用；泄泻偏于热者，须去桂枝，可加车前子、木通以利水清热。 鉴别 四苓散即五苓散去桂枝，功专淡渗利水，主治水湿内停，小便不利诸证。胃苓汤系平胃散与五苓散合方，具有祛湿和胃，行气利水之功，主要用于水湿内盛之泄泻、水肿、小便不利等。茵陈五苓散即五苓散与倍量的茵陈相合而成，具有利湿清热退黄之功，适用于黄疸湿多热少、小便不利之证。 文献 2.柯琴：“凡中风、伤寒，结热在里，热伤气分，必烦渴饮水，治之有二法：表证已罢，而脉洪大，是热邪在阳明之半表里，用白虎加人参清火以益气；表证未罢，而脉仍浮数，是寒邪在太阳之半表里，用五苓散，饮暖水，利水而发汗。此因表邪不解，心下之水气亦不散，既不能为溺，更不能生津，故渴；及与之水，非上焦不受，即下焦不通，所以名为水逆。水者肾所司也，泽泻味咸人肾，而培水之本；猪苓黑色人肾，以利水之用；白术味甘归脾，制水之逆流；茯苓色白入肺，清水之源委，而水气顺矣。然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之寒热两除也。白饮和服，亦啜稀粥之微义，又复方之轻剂矣。” 四苓散 组成 白术、茯苓、猪苓各45g，泽泻75g。 功用 健脾渗湿。 主治 脾胃虚弱，水湿内停证。小便赤少，大便溏泄。 胃苓汤 组成 五苓散、平胃散各6-10g。 用法 上二药合和，苏子、乌梅煎汤送下，未效，加木香、缩砂、白术、丁香煎服。 功用 祛湿和胃，行气利水。 主治 夏秋之间，脾胃伤冷，水谷不分，泄泻如水，以及水肿、腹胀、小便不利者。 茵陈五苓散 组成 茵陈蒿末4g，五苓散2g。 功用 利湿退黄。 主治 湿热黄疸，湿重于热，小便不利者。 第386条：霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。 成无己：头痛发热，则邪自风寒而来。中焦为寒热相半之分，邪稍高者，居阳分，则为热，热多欲饮水者，与五苓散以散之；邪稍下者，居阴分，则为寒，寒多不用水者，与理中丸温之。《内经》曰∶脾欲缓，急食甘以缓之。用甘补之，人参、白术、甘草之甘，以缓脾气调中。寒淫所胜，平以辛热。干姜之辛，以温胃散寒。 ”若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。脾虚肾气动者，脐上筑动。《内经》曰∶甘者，令人中满。术甘壅补，桂泄奔豚，是相易也。 吐多者，去术，加生姜三两。 呕家不喜甘，故去术；呕家多服生姜，以辛散之。下多者，还用术；悸者，加茯苓二两。下多者，用术以去湿；悸加茯苓以导气。渴欲得水者，加术，足前成四两半。 津液不足则渴，术甘以缓之。腹中痛者，加人参，足前成四两半。 里虚则痛，加人参以补之。寒者，加干姜，足前成四两半。寒淫所胜，平以辛热。腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。胃虚则气壅腹满，甘令人中满，是去术也；附子之辛，以补阳散壅。 吴谦：霍乱者，水饮内发，故吐泻交作也。风寒外袭，故头痛发热，身疼痛也。热多欲饮水者，是饮热也，主五苓散以两解其饮热。若不欲饮水者，是中寒也，主理中丸以独温其中。理中丸，即理中汤和剂作丸也。 方有执：霍乱，热多欲饮水者，阳邪盛也。寒多不用水者，阴邪盛也。五苓散者，水行则热泻，是亦两解之谓也。理，治也，料理之谓。中，里也，里阴之谓。参、术之甘温里也，甘草甘平和中也，干姜辛热散寒也。 沈明宗：此言霍乱须分寒热而治也。头痛、发热、身疼痛者，风寒伤于表也，外风而挟内热，饮食以致吐利，必欲饮水，当以五苓散两解表里，使邪从汗出，里邪即从小便而去。不欲饮水者，寒多无热，胃阳气虚，当以理中丸温中散寒为主，此以表里寒热辨证治病也。 黄元御：热多欲饮水者，湿盛而阳隔也，五苓利水泄湿，阳气下达，上热自清矣。寒多不用水者，阳虚而中寒也，理中温补中气，阳气内复，中寒自去也。 曹颖甫：凡物冷热相搀，则味变而质败。近人于饱食之后，饮冰冻汽水，或冰淇淋，往往发霍乱之证。所以然者，冷与热参杂腹中，中气淆乱而吐利作也。气上冲，则头痛而发热。表有寒，则身疼痛。惟霍乱当先治里，前于「发热头痛」条下已详言之。治里有热多寒多之辨，热多则标阳在上而渴欲饮水，寒多则寒湿在下而不用水。饮水者患其停水，故用五苓散以泄之。不用水者，患其里寒，故用理中丸汤以温之，而表证从缓焉。 刘渡舟：这一条论述霍乱病的两种证治。头痛，发热，身疼痛，这是表证。如果发热较为突出，渴欲饮水，小便还不利者，这是湿邪所致的三焦不利，表里不和，治疗当用五苓散。五苓散外能解表，内能利水湿。如果恶寒较为突出，并不口渴者，这就是脾胃虚寒证，治疗当用理中丸。理中者，燮理中焦之阴阳也。方中白术配干姜以去寒湿，人参配甘草以补中益气。这两首方剂对霍乱效果很好，后世总结为五苓分其清浊，理中温其阳气。我们讲过理中汤，现在看一下理中丸。上四味，捣筛为末，蜜和丸，如鸡黄大，以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之。日三四、夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物，依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。这里启示我们吃理中丸要用开水和丸，连汤带药渣子温服，吃到肚子发热为止。吃药后发热有好几种，有的后背发热，有的前额发热，有的周身发热，有的小肚子发热，有的尾巴骨发热还瘙痒的，有的整个肚子热。吃理中汤肚子要热，热就是脾阳之气恢复了。要是腹中还没热，说明药轻病重，益至三四丸，益是增加，要增加到三四丸，以肚子发热为准。我在营口学徒的时候，因为吃生冷使脾胃受寒，腹泻得厉害，老医生们告诉我吃理中丸。吃完了我还泻，嗓子都疼了，我就不太敢吃了。但老大夫让我吃到肚子发热为止。后来果然大便就不泻了。加减法中，腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被，就是说吃完药以后不仅要喝热粥，还要盖上被子，使水谷之气来辅助胃阳，祛除寒邪。《伤寒论》中吃完药要喝热粥的方子有两个，一个是桂枝汤，一个就是理中汤的加减。 胡希恕：霍乱初来，头痛发热，身疼痛，如果欲饮水，渴的厉害，是渴都是胃有热，这是它说热多，可以用五苓散，一方面解表，一方面分消水，水一分消开，吐利也就好了。寒多，不用水者，病一来，它就虚，虚就生寒，一点水也不想喝，虽然也头痛、发热、身疼痛，可这时候应该舍表救里，用理中汤，理中丸不如理中汤，我就用这个治过。另外白矾这个药治这个霍乱非常好。真正的霍乱拉得什么样呢？不是一般的屎，是看不到的，就是红水汤啊！那是没完没了，要不这人怎么渴呢？就这个白矾挺好的。白矾这个东西它起一个收敛的作用，它这个东西是挺苦挺酸的，可是有这个病的人喝下去呀，马上不拉了。我那时是没办法了，那人来我家里头，因为那时我病了，打算在家开一个小药铺算了，用来养老，当时打算那么样的。可是到那儿找不到房子。那时候我在北京认识一个姓马的大夫，他以前在这个华北医学院，他直接跟我说，您老把我带去吧，我在这也搞不出饭吃来。那时来北京考取的大夫在家搞这个自己开业是不很好的，没人找。他一直跟我说，那我说好吧，我就带他回去了，在我家住，带回去没等帮他往外介绍事，他就得了霍乱。那时我在楼上住，他在楼底下。他招呼我，他说不好了，我说怎么呢？他说我霍乱了！那阵子沈阳闹得最厉害，这时候就是一个一两点钟的时候，从外面买药也来不及了，那时候市面上还不很太平，我说怎么办呢？也不敢声张，一声张这一家人就坏了，就要被隔离开了。我说得了，我就去厨房，我说有没有白矾，我家说有，我就弄了一大块呀，浓浓的我给他弄了一大碗，我说你喝吧。他就喝了，喝完了他就好了。你看白矾这个东西，这个是我亲身有体会，白矾这个药治霍乱最好。不过也有的时候真正的虚寒，那是得用理中汤，不到那个地步，还是有热多的多，那么这个时候我有用白虎加人参汤的机会，也有白虎加人参汤合用五苓散的机会，五苓散用粉药，另外再给用白虎加人参汤，这我都用过，单独的像这个样子，五苓散证、理中汤证呀，比较少见，但是这个方法是对的。他如果要是渴得厉害，五苓散这可以表里双解，用这个一方面利水祛热，一方面解表。要是不渴，不渴这个就是阴证，咱们同学就是说：「下利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也」，所以这个时候是一种解热的药都不能用，就用这个理中汤。这个理中汤，咱们前头也讲过，就是人参、甘草、干姜、白朮，它用人参、甘草，这都是健胃安中的药，干姜、白朮这是温中祛湿的药、祛水的。所以这个呕吐下利是由于胃中有寒，这个药它叫理中嘛，主要霍乱还是由于胃而来的。 子恒试注：霍乱吐利并作属里证，头痛发热身疼属表证，二者并存辨证属表里同病。热多欲饮水，主方选择五苓散；寒多不欲饮水的，主方选择理中丸。本条的“热”和“寒”是区分阴阳表里的标志，热多是病以表证为主，虽有吐利等里证，可用五苓散解表为主兼以分清泌浊；寒多是以吐利里证为主，表证为次，不欲饮水属太阴虚寒，治疗选择理中丸温补中焦脾胃。 第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。 成无己发汗已解，胃中干，烦躁不得眠，欲饮水者，少少与之，胃气得润则愈。若脉浮者，表未解也。饮水多，而小便少者，谓之消渴，里热甚实也；微热消渴者，热未成实，上焦燥也，与五苓散，生津液和表里。 吴谦 太阳病，发汗后，或大汗出，皆令人津液内竭，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水，当少少与之，以滋胃燥，令胃气和，则可愈也。倘与之饮，胃仍不和，若脉浮，小便不利，微热消渴者，则是太阳表邪未罢，膀胱里饮已成也。经曰：膀胱者，津液之府，气化则能出矣。今邪热熏灼，燥其现有之津，饮水不化，绝其未生之液，津液告匮，求水自救，所以水入即消，渴而不止也。用五苓散者，以其能外解表热，内输水府，则气化津生，热渴止、而小便利矣。 张兼善：白虎治表证已解，邪传里而烦渴者。今脉浮身有微热而渴，乃表邪未得全解，故用五苓，借桂枝之辛散，和肌表以解微热也。术、泽二苓之淡渗，化水生津以止燥渴也。 喻昌：脉浮当用桂枝，何以变用五苓耶？盖热邪得水，虽不全解，势必衰其大半，所以热微兼小便不利，证成消渴，则蓄饮证具，故不从单解而从两解也。凡饮水多而小便少，谓之消渴。里热饮盛，不可单用桂枝解肌，故兼以利水，惟五苓有全功耳！ 程应旄：微热字，对下条发热字看，彼以发热在表，则知犯本未深，故邪热蓄而拒水。此曰微热，则表热犯本已深，故热邪结而耗液。所以不惟与水与五苓主治有别，而前五苓、后五苓主治亦俱有别也。 柯琴妄发其汗，津液大泄，故胃中干。汗为心液，汗多则离中水亏，无以济火，故烦。肾中水衰，不能制火，故躁。精气不能游溢以上输于脾，脾不能为胃行其津液，胃不和，故不得眠。内水不足，须外水以相济，故欲饮水。此便是转属阳明症。水能制火而润土，水土合和，则胃家不实，故病愈。但勿令恣饮，使水气为患而致悸喘等症也。所以然者，其人内热尚少，饮不能多，勿多与耳。如饮水数升而不解者，又当与人参白虎汤矣。若发汗后，脉仍浮，而微热犹在，表未尽除也。虽不烦而渴特甚，饮多即消。小便反不利，水气未散也。伤寒者，伤于冬时寒水之气。太阳卫外之阳微，不足以御邪，故寒水得以内侵，所以心下有水气。胸中之阳又不足以散水气，故烦渴而小便不利耳。小便由于气化。肺气不化，金不生水，不能下输膀胱；心气不化，离中水虚，不能下交于坎。必上焦得通，津液得下。桂枝色赤入丙，四苓色白归辛，丙辛合为水运，用之为散，散于胸中。必先上焦如雾，然后下焦如渎，何有烦渴癃闭之患哉？要知五苓，重在脉浮微热，不重在小便不利。 黄元御发汗后，阳盛之人，阴亡土燥，则入阳明，而成白虎证，阴盛之人，阳亡土湿，则入太阴，而成五苓证。如汗后胃中干燥，烦不得眠，欲得饮水，此将来之人参白虎证也，宜少少与饮，以在大汗之后，阳气新虚也。设燥热已甚，少水不救盛火，则用白虎，若燥热未甚，得少水和胃，则烦渴自愈，无事白虎也。若汗后脉浮，小便不利，热微消渴，则太阴之象已见端倪，宜以五苓燥土而行水。盖阳格于外，表证未解，是以脉浮。湿动于内，木气不达，是以小便不利。木郁风动，耗伤肺津，是以消渴。此之消渴，消少水而频饮，不能大消，以其湿盛而热微也。 曹颖甫发汗后，大汗出，则胃中津液必少，故有胃实恶热而宜调胃承气汤者。若但见烦燥不得眠，欲得饮水，则仅为胃中干燥，而非胃中之实，故但须稍饮之以水，而胃中自和，烦燥自愈。若脉浮，小便不利，微热消渴，则为大汗之后，浮阳张发于外，输尿管中水气被吸，不得下行如是，则宜五苓散以利小便。但使水道下通，而阳气得以还入胃中，和其入胃之水饮，而消渴自愈。此正与痰饮心下有水气而渴，服干姜细辛而反不消渴者同例。方治后“多饮暖水汗出愈”七字，与本证不合，或传写之误也。 刘渡舟这一条论述太阳腑证中五苓散证的证治。因为膀胱是寒水之气，所以太阳病里寒水证比较多。《内经》曰：太阳之上，寒气治之，中见少阴，说明太阳是本寒标热之经。这一节要分两段来体会，“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁，不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”为一段，是假宾定主的笔法。“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”为另一段，才是条文的主题，就是五苓散证。太阳病，发汗后，大汗出，发汗太过，就会胃中干，胃是水谷之海，津液干涸，阳气有余，就会烦躁，不得眠。欲得饮水者，胃里津液一干涸，就求诸于外，就要喝水来滋润胃燥。少少与饮之，这种欲饮水是一种病态，已经胃气不和，如果喝急喝多了，就容易产生停水的问题。令胃气和则愈，水到胃了，胃燥缓解，胃气调和，这个病就好了，实际上就是阴阳自和者必自愈。胃燥较轻，尚能化生津液者，可以通过这种补水法来治疗，不必用药。胃燥较重，通常补水也不能自愈，要考虑用白虎汤、白虎加人参汤来治疗。若脉浮，小便不利，微热消渴者，脉浮、微热，说明表不解。太阳之表叫太阳经证，经与腑如树之有枝也，是整体联系的。由于经表之证不解，加之大汗，膀胱腑气不利，气化功能失常，就会出现小便不利。小便不利，津液就不行，就又会出现消渴。什么是消渴？渴欲饮水，饮后小便不利，形成蓄水，就是膀胱里停水了。膀胱停水，津液就不能敷布。凡有所停而必有所缺，依然口渴，就是消渴。五苓散证被称为假白虎汤证。白虎烦渴热阳明，也会出现烦躁、口渴，但却是阳明气分大热所致。五苓散证是膀胱蓄水所致，其辨证要点是小便不利，与白虎汤证不同。与第一段的胃燥也不同，胃燥的病位在阳明胃，在中焦；五苓散证的病位在太阳膀胱，在下焦。五苓散证实际上就是太阳的表里证，或者说是太阳的经腑证，外有太阳经证，内有膀胱气化不利的腑证，治当发汗利小便，以五苓散主之。五苓散由茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术五味药组成，作散剂服，散者散也。以白饮和，就是用白米汤把药散调好。服方寸匕，方寸匕是古代量药的一种器具，约一寸见方大，一方寸匕以药不落为度，估计有现在的三钱左右。一天服三次。多饮暖水，汗出愈，《外台秘要》第四卷在五苓散的服法后说多饮暖水以助药力，也就是增强发汗之力，就像服桂枝汤后啜热稀粥来助发汗解肌之力一样。五苓散是两解之法，既发汗又利小便，使外窍利而下窍通。外窍就是皮毛腠理，下窍就是尿道。五苓散的组方意义和小青龙汤有一定共性，小青龙汤是外解表寒，内散寒饮；五苓散也是外散表邪，内利水气，都是表里两解之剂。如果没有表证，只是小便不利的蓄水之证，五苓散也可用，因此，不要被表证所局限。苓者，令也，能行肺，利三焦，以至于膀胱，肺为相傅之官，治节出焉，也就是所谓的五苓散者，通行津液，克伐水邪，以行治节之令也。大而言之，就是能调节人身上的阴阳气水。《内经》曰：“少阳属肾，上连于肺，故将两脏”，少阳就是手少阳三焦，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道”，水道就是三焦。水和气是阴阳平衡的物质基础。五苓散利小便，实际上就是利三焦，也是利肺气。因此，也不要被膀胱所局限。五苓散的临床应用主要有三个方面。第一，利水以行津液；第二，利湿邪；第三，治风湿疫气。利水，体现在五苓散治疗太阳蓄水证。利湿，体现在《金匮要略》茵陈五苓散治疗湿重于热的黄疸。治风湿疫气，《博文类纂》记载了春夏之交和夏秋之交，淋雨乍歇，地气蒸郁，令人骤病，不但下雨，天气还热，地气向上蒸郁，自然界湿气太盛，使人发病，可以用五苓散治疗。 胡希恕那么这一条前一半是承接上一条说的，说太阳病当然可以发汗了，如果发汗不合法，造成大汗出。这个发汗，头前讲了，不要大汗，这与护理也有关系，你不那么大捂大盖，不会出大汗的。要不合法，指着大汗出，身上水分丧失太多了，那么这胃中水分也被夺，外面舍水分，胃里头水分也被夺，所以胃中也就是干了。干了，他想喝水，而且胃中干，胃气就不和，烦躁不得眠。那么这个时候啊没有其他的病，也没有大便干等等这些情况，也不谵语烦乱，光是人烦躁而渴，这个时候可以“少少与饮之”，他就是胃缺水。“少少与饮之”这是个重点，不要大，这个胃中干就是人想水喝，你要不限制他，他猛喝，就坏了，那人非喘不可，因为渴得厉害，喝的水存到胃里头，压迫横膈膜就要喘的。那么少少给他，一点一点给他，胃得了滋润了，胃气和，不但不渴了，他也不烦躁了。这个我们在临床上也常遭遇的，那么发汗后，汗出多了，病是好了，但是呢由于胃中干，他有这么一种反应，人是烦躁不得眠，渴欲饮水。那么这个时候不必给他吃药，少少给他水，胃气和就好了，这是一个。那么底下这一节呢，与这个就不一样了。底下这一节就是误发里有停水人的汗，这根据头前啊，头前不有嘛桂枝去芍药加茯苓白术汤，觉着小便不利，水不下行，里有停水，这个发汗表不解，非得利小便不可。那么就即便发汗，汗出而脉仍浮，“脉若浮，小便不利”，他原来就有小便不利了。“微热消渴者”，这个表不解，还有微热。消渴就是随饮随渴，叫做消渴。那么这种渴就与上边不一样了，上面那个渴，喝点水就好了，这个不对。要是小便不利，脉浮微热这种渴，这是由于小便不利，里有停水。那么里有停水怎么渴呢？里有停水一般都不渴，比如胃有停水，人都不渴，唯独这个由于小便不利而里有停水，非渴不可。这个也很好理解，由于小便不利，我们身上这个废水呀，应该排出的水而不得排出，那么你再喝水呀也没法吸收，这个物体呀不可入性啊，你比如我们静脉里头充斥一种废水，分解到肾脏，到小便那排不出去，那么达到一个饱和量，你再喝水也不吸收，没法吸收了。可是组织上缺少水的营养，他渴，反应到人的食欲上面就渴。这种渴相当地凶，它叫消渴呀，你怎么喝，这水还在胃肠里头，它不吸收，而这个组织还是需要水，所以渴得相当厉害。这五苓散的渴是两个内因，这是一个，由于小便不利。另一个就是热不除，有热，那么各组织细胞又缺少水的营养，他渴，同时有热，他烦渴。这两个加到一起了，所以形成这个微热消渴，这是五苓散证。我们用五苓散一方面是解表，利水解表，那么就逐其热了。那么同时通利小便，就是包括水代谢机能整个恢复了，旧的去了，新水自然也就吸收了，他就不渴了。在后面注的有几句话，“即猪苓散”，这个是错的。猪苓散在《金匮要略》上有，猪苓、茯苓、术这三味药，就是白术了，这个叫猪苓散。大概也解渴，但不是五苓散。这后头五个字大概是注错了，“即猪苓散是”这错了。你们回头找一找《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》那一篇里头有猪苓散，是呕吐而渴者，吃猪苓散。他渴想水喝，水停这个地方还是吐，这个恶性循环。那么这个怎么办呢？这个猪苓散利小便，还解渴。他要是不渴，里头也不停水了，这个里头也不能再有了，你们看看《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》。那么这一节后头注的这五个字是错的。这个五苓散啊，茯苓、猪苓、泽泻、白术，这都是利尿药，而伍以桂枝，配伍桂枝，小量，你看桂枝才搁半两啊。那么这个方剂，桂枝也治气上冲，桂枝汤里是主药了，它也解表，解表去热。我们这个小便不利呀，常由于气上冲，所以利尿药都搁桂枝的多，搁桂枝呢镇其气上冲，不让气往上来，气凌于上，往往诱导水往上不往下。那么另外寄利尿药的群力，达到小便行于下，利尿。这个在利尿药里是相当重的一个方子。那么这几味药虽然都是利尿药，在临床上应用是不相同的。猪苓这个药利尿的作用相当强，同时这个药利尿之中还解渴，它是寒性利尿药，你们看是利尿要是渴的话，都有猪苓。这个泽泻是甘寒的药，也是寒性利尿药，甘寒，它入胃，所以胃有停饮就用它，这个白术也入胃，白术偏于温，这个泽泻偏于寒，那么假设胃有停水，又不是那么寒，而且反而有热，用泽泻。这个泽泻，凡是胃有水，都是致头晕，泽泻、白术，这个药都治头晕，所以也是个利尿药，它还治头晕。这个茯苓呢咱们讲过了，这个茯苓治心悸，心悸、心烦，象肉跳，这都是用茯苓，它也利尿，它也入胃。茯苓啊性最平和，所以一般利尿药常用它，尤其咱们现在说神经官能症，关于神经方面的，由于停水造成的多用茯苓，你看安眠药，酸枣仁汤也是大量用茯苓，你不搁茯苓都不行的，它对神经官能这方面的病最多，尤其心悸、心跳，不但心悸、心跳，其他地方跳，它也治。所以这几个药啊，特殊的作用并不一样。所以五苓散，少加桂枝，即能解热，又能利尿，又解渴，当然也治头晕了。这个利尿药里种类用的比较全。我们现在用面药的也有，不过常常用汤药。我们用汤药，一般说来，头前这四味药都可以用 9 克，桂枝可以用 6 克。但是这个水逆，饮水则吐，叫水逆，后头有。这个还是用面药好，汤药不大适宜，这是通过临床上的观察得的结论。现在我们常用汤药，这个分量大致可以这样，头前的各 9 克，桂枝搁 6 克。 子恒此条分为两部分，一是“太阳病……令胃气和则愈”，太阳病，发汗治疗后，大汗出，胃中津液干涸，阴虚则阳盛，故而出现烦躁，不能安眠的表现。此时如果渴欲饮水，应少量饮水，让胃中津液慢慢恢复则病可痊愈。此文中“烦躁”是因胃中津液干涸所致，阳气偏盛所致，与前文“茯苓四逆汤”、“干姜附子汤”的阳虚阴盛的烦躁有所不同。胃中津液不足，所以引水自救，欲得饮水。但因大汗出，阳气也有虚损，若饮水过多，势必会形成水饮难以气化而内停的情况，从而出现茯苓四逆汤证、苓桂术甘汤证等等。所以，少少饮之，津液得生，阳气得润，阴阳自和，病即痊愈。若胃中燥热较盛，饮水难愈，可与白虎加人参汤（互参第26条），若燥已成实，可与调胃承气汤、大小承气汤等。第二部分是“太阳病，发汗后，大汗出，若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”（此处文法与第23条写法相似，可互参）。太阳病发汗，汗出过多，如果出现脉浮、微微发热，说明太阳表邪未解，小便不利、消渴（胡希恕教授所释“随饮随渴”最为恰当）说明内有水停，阳气不足而气化不利，治疗主方选择五苓散，桂枝辛温一则解表，一则助膀胱气化之力，茯苓、泽泻、白术、猪苓四药通利小便。方后多饮暖水也是借助水之温度，有助于膀胱气化。 两部分合为一段的原因是均有大汗出后，口渴欲饮的情况，具有鉴别意义，其中小便不利是主要鉴别点。 第72条： 发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。 成⽆⼰： 发汗已，脉浮数者，表邪未尽也；烦渴亡津液，胃燥也，与五苓散和表润燥。 吴谦： 脉浮数之下当有「⼩便不利」四字，若⽆此四字，则为阳明内热⼝燥之烦渴，⽩虎汤证也。以其有⼩便不利烦渴，则为太阳⽔热瘀结之烦渴，五苓散证也。况⽆⼩便不利证⽽⽤五苓散，则犯重竭津液之禁矣。太阳上篇，类此证者数条，唯⼀条⽔⼊即吐，⽔不下⾏，故⽆⼩便不利之⽂，此条应有「⼩便不利」四字。 发汗已，为太阳病已发过汗也。脉浮数，知邪仍在表也。若⼩便利⽽烦渴者，是初⼊阳明胃热，⽩虎汤证也。今⼩便不利⽽烦渴，是太阳府病，膀胱⽔畜，五苓证也。故⽤五苓散，如法服之，外疏内利，表⾥均得解矣。 ⽅有执：已者⾔发汗毕，⾮谓表病罢也。烦渴者，膀胱⽔畜，不化津液，故⽤四苓利之；浮数者，外表未除，故凭⼀桂以和之，所以谓五苓能两解表⾥也。 柯琴： 上条有表⾥之症，此条有表⾥之脉，互相发明五苓双解之义。虽经发汗⽽表未尽除，⽔⽓内结，故⽤五苓。若⽆表症，当⽤⽩虎加⼈参汤矣。伤寒发汗解，复烦⽽脉浮数者，热在表未传⾥也，故⽤桂枝。此更加渴，则热已在⾥，⽽表邪未罢，故⽤五苓。脉浮⽽数者，可发汗。病在表之表，宜⿇黄汤；病在表之⾥，宜桂枝汤；病在⾥之表，宜五苓散。若病⾥之⾥，当⽤猪苓汤但利其⽔，不可⽤五苓散兼发其汗矣。要知五苓是太阳半表半⾥之剂，归重⼜在半表。 黄元御： 发汗已，热随汗散，乃脉见浮数⽽证见烦渴，是汗出阳虚，⼟湿⽽⽕升也。盖⽕秘阳蛰，全恃乎⼟，阳亡湿动，肺胃不降，君⽕升炎，故脉证如此，宜以五苓燥⼟泻湿。若未汗⽽见浮数烦渴之脉证，则宜⼤青龙⽽不宜五苓矣。 曹颖甫： （同73条同讲）发汗，汗出，淋巴管中⽔液。随阳⽓尽发于外，故有脉浮数⽽烦渴者，亦有不待发汗，汗出⽽渴者。⾃⾮引⽔下⾏，则在表之⽔液，必不能还⼊胃中，故皆宜五苓散。若汗出⽽不渴，则胸中阳⽓，尚不为⽔邪所遏，⽽津液尤能还⼊胃中，故但⽤茯苓⽢草汤，使肌理中营⽓与⽪⽑之卫⽓相接，⽽其汗⾃⽌。盖此证汗出，亦由营弱卫强。与病常⾃汗出⽤桂枝汤略同。故处⽅亦略同桂枝汤也。 刘渡⾈： 这⼀条承上条补述五苓散的脉证。 太阳病发汗后，表邪不尽，故见脉浮数。表邪随经⼊⾥，膀胱⽓化失司，下焦蓄⽔，津液不能上滋，故见⼼烦、⼝渴。烦渴，亦有解为渴甚的。既为太阳膀胱蓄⽔，必见⼩便不利之主证。其治仍以五苓散发汗利⼩便。 胡希恕： 那么就是⽅才说的了，凡是⼩便不利，⾥有停⽔，发汗表不解，那么这个也重复，这个很要紧啊，在临床上⼀个⼈得感冒了，他⼩便不利，你给他吃解表药是决不⾏的，必须利⽔。这⼀段他⼜重复这么⼀段，他说发汗以后，脉仍浮数，这表不解嘛，⽽现反⽽烦，渴。也烦，烦就是有热的烦，也渴，这就是误发了⼩便不利、⾥有停⽔⼈的汗了，那你给五苓散就对了。当然这⾥头可要注意，他应该有个⼩便不利，因为上⼀段他说了，这⼀段他简略了。假设没有⼩便不利，你们看看这个脉证，那不⼀定得⽤五苓散了，脉浮数⽽烦渴，这与⽩虎汤证差不多了，尤其⽩虎加⼈参汤证，脉浮数，烦渴引饮，那不是⽩虎加⼈参汤证嘛。他有⼩便不利，所以这⼀段的意思就是这个意思，让你与⽩虎汤证做⽐较。⽩虎汤证⼝⾆⼲燥，烦渴，脉也浮数呀，但是他没有⼩便不利。这个五苓散证啊，有⼩便不利，虽然也烦渴，脉浮数，他有⼩便不利，那 么这⼀段应该有个⼩便不利，因为详说在头⼀条了，那么这⼀条就简略了。 ⼦恒： 此条接上条之后，应互参，补述五苓散的脉象。发汗后，脉象浮⽽数，是表热未解；烦⽽⼝渴，是因⽔饮内停膀胱，⽓化不利，津液不能向上滋润，主⽅选择五苓散。
胡志成
主治医师
天河区元岗街社区卫生服务中心
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文章 甘草泻心汤
和解剂。益气和胃，消痞止呕。主治伤寒痞证，胃气虚弱，升降失司。腹中雷鸣，下利甚，水谷不化，心下痞硬而满，干呕心烦口苦不得安；狐惑病。急慢性胃肠炎症、白塞氏综合症等。 歌诀 下余痞作腹雷鸣，甘四姜芩三两平；一两黄连半升夏，枣枚十二擘同烹。 组成 炙甘草四两、黄芩三两、干姜三两、半夏半升、大枣十二枚、黄连一两。 以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，一日三次。 方义 本方即半夏泻心汤加重甘草用量而成。甘草为君药，以补中缓急，使胃虚得补，急利得缓，余药仍和胃消痞。本方无人参，当属传抄脱漏。 文献 1、《金匮玉函经二注》：狐惑病谓蚀上下也，虫生于湿热败气瘀血之中，其来渐矣，遇极乃发，非若伤寒一日而暴病者也。病发默默欲眠，目不得闭，卧起欠安者，皆五脏久受湿热，伤其阴精,卫不内入，神不内宁故也。更不欲食，恶闻食臭者，仓廪之府伤也。其面乍赤乍黑乍白者，由五脏不足，更为衰旺，迭见其色也。其虫者，从湿热之极所发之处而蚀之，蚀上部者内损心肺，外伤咽喉。肺者气之主，咽喉声音之户，由是其声嘎矣。故用甘草泻心汤主之，治其湿热，分利其阴阳，而黄连非惟治心脾热也，而亦治虫。 2、《金匮要略心典》：盖虽虫病，而能使人惑乱而狐疑，故名曰狐惑。徐氏日，蚀于喉为惑，谓热淫与上，如惑乱之气感而生蜮；蚀于阴为狐，谓热淫于下，柔害而幽隐，如狐性之阴也。蚀于上部，即蚀于喉之谓，故声嘎；蚀于下部，即蚀于阴之谓，阴内属于肝，而咽门为肝胆之候（出《备急千金要方》），病自下而冲上，则咽干也。至生虫之由，则赵氏所谓湿热停久，蒸腐气血而成瘀浊，于是风化所腐面成虫者当矣。甘草泻心，不特使中气运而湿热自化,抑亦苦辛杂用，足胜杀虫之任。 第158条：伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。 成无己：伤寒中风，是伤寒或中风也。邪气在表，医反下之，虚其肠胃而气内陷也。下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣者，下后里虚胃弱也。心下痞硬，干呕心烦，不得安者，胃中空虚，客气上逆也。与泻心汤以攻表，加甘草以补虚。前以汗后胃虚，是外伤阳气，故加生姜；此以下后胃虚，是内损阴气，故加甘草。 吴谦：毋论伤寒中风，表未解总不当下。医反下之，或成痞，或作利。今其人以误下之故，下利日数十行，水谷不化，腹中雷鸣，是邪乘里虚而利也。心下痞而满，干呕，心烦不得安，是邪陷胸虚而上逆也。似此痞利，表里兼病，法当用桂枝加人参汤两解之。医惟以心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，可见此痞非热结，亦非寒结，乃乘误下中虚，而邪气上逆阳陷阴凝之痞也，故以甘草泻心汤以缓其急，而和其中也。方以甘草命名者，取和缓之意也。用甘草、大枣之甘，补中之虚，缓中之急；半夏之辛，降逆止呕，芩连之寒，泻阳陷之痞热；干姜之热，散阴凝之痞寒。缓中降逆，泻痞除烦，寒热并用也。 沈亮宸曰：半夏泻心，甘草泻心，皆下后伤气之过也。生姜泻心，因于饮食；大黄泻心，因于内热；附子泻心，因于外寒，证既不同，药亦各异也。 喻昌曰：下利完谷，腹鸣呕烦，皆误下而胃中空虚之故也。设不知此义，以为结热而复下之。其痞必益甚，故复以胃中虚，客气上逆，昭揭病因。 程应旄曰：仲景恐结热之疑难明，故特揭出胃中空虚，客气上逆之故，以明其非。所以用辛温以调其阳，制住客气，使不得上逆；用苦寒清肃，彻去客热，使无阻留。庶两勿羁縻，阴阳相和，否转为泰矣。 汪琥曰：其人下利，日数十行，则胃中之物已尽，何得而不虚？况医复下之，而痞益甚，愈可知其非实证矣。若是实证，当必曰而痛，不曰而满矣。只此「满」字，而虚实之证了然。 魏荔彤曰：前条因恶寒汗出，阳随汗而在表，恐亡阳于外，故用附子以回阳；此条重在胃虚，阳微于中，故用甘草干姜以益阳；亦表里分治之急务也。而其固阳以为泻邪之本，则一意耳。 柯琴：上条是汗解后水气下攻症，此条是误下后客气上逆症，总是胃虚而稍有分别矣。上条腹鸣下利，胃中犹寒热相半，故云不和。此腹鸣而完谷不化，日数十行，则痞为虚痞、硬为虚硬、满为虚满也明矣。上条因水气下趋，故不烦不满。此虚邪逆上，故心烦而满。盖当汗不汗，其人心烦，故于前方去人参而加甘草。下利清谷，又不可攻表，故去生姜而加干姜。不曰理中仍名泻心者，以心烦痞硬，病本于心耳。伤寒中风，是病发于阳。误下热入而其人下利，故不结胸。若心下痞硬干呕心烦，此为病发于阴矣。而复下之，故痞益甚也。 黄元御：伤寒、中风，应当解表，医反下之，败其中气，水谷不化，土木皆郁，升降倒行。脾陷而贼于乙木，则腹中雷鸣而下利。胃逆而迫于甲木，则心下痞硬而干呕。君相二火皆升而心烦。医以痞为结热，而复下之，其痞益甚。不知此非结热，但以胃中阳虚，不能堤障阴邪，阴中客气，上逆阳位，故使心下结硬也。甘草泻心汤，甘草、姜、枣，补中而温下寒，半夏、芩、连，降逆而清上热也。 曹颖甫：伤寒无表汗，则汗之以麻黄，中风表汗泄而肌理无汗，则汗之以桂枝，此仲师定法，不可变易者也。若医反下，则太阳寒水，不能外达为汗，反乘下后里虚，内陷于肠胃而下利日数十行，致有「完谷不化，腹中雷鸣」诸变。要知猝发之变证，为水气暴迫所致，但用五苓散以利小便，而更无余病，不似病久太阴寒湿，肠胃俱虚，必待四逆、理中也。若并见「心下痞结硬满，干呕，心烦不得安」诸证，则决非五苓散证可知。《内经》云：「暴迫下注，皆属于热。」此时下利日数十行，甚至完谷不化，腹中雷鸣，可知太阳标热，已随寒水下陷。心下硬满之痞，不惟与结胸之标热寒水并停心下者不同，与太阳标热独陷心下但气痞者亦异。夫阳热结于心下，与胃中胆汁两阳相薄，则阳明之火，当挟胃实而益炽，以大黄黄连黄芩汤复下之可也。至下后寒水合标热冲迫，至胃中不留完谷，则与标热结心下成痞，挟胃实为病者，绝然相反，以大黄芩连汤复下之，不可也。乃医者误以为标热内结之气痞，误用大黄泻心汤，遂致其痞益甚。不知藏府之中，惟胃至热，若炽炭然，不能容涓滴之水，水入于胃，则悉化为气（西医饮牛以盆水随杀而验之，胃中固无水也，此虽胃中不能容水初步之试验，而其理确不可易）。若胃中留水，即病痰饮。所以然者，则以胆汁不足，而消水之力弱也。今以误下致胃虚而胆火挟客气上结心下而成痞，与太阳标热挟胃实成痞者，虽气痞同，而所以成气痞者不同。彼为标热内结，此则不由标热也。干呕者，胃中胆汁因下后生燥，无所依据而上逆也。心烦不得安者，胆火由胃底冲迫胸膈，而坐立不安也，非太阳标热，故谓之客气。仲师主以甘草泻心汤者，重用生甘草以清胃中之虚热，大枣十二枚以补胃虚，干姜、半夏以涤痰而泄水，芩、连以抑心肺两藏之热，使上热下行，水与痰俱去，则痞消于上而干呕心烦已，湿泄于下而利亦止矣。但方治更有未易明者，痞在心下，但用黄连以抑心阳导之下行足矣，而诸泻心汤方治，何以并用清肺之黄芩。盖肺为水之上源，肺藏热则水之上源不清，上源不清，则下游之水气不泄。此其所以芩、连并用也。 刘渡舟：这一条论述误下胃虚，痞利俱甚的证治。不论伤寒也好，中风也好，都应该发汗，医反下之，这是治疗的错误。这样的错误就伤了脾胃之气，所以其人下利日数十行，腹泻还是很严重的，每天有数十行，就是下利为重。上边我们讲的半夏泻心汤、生姜泻心汤都没强调下利的严重性，这个突出了下利日数十行，就是腹泻是非常地频繁。腹泻非常地频繁，就是脾气的下陷，脾气的不升，脾气的不得运化。可以想象，脾就更虚了，所以谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，脾胃的消化的功用降低了。一天总这么拉稀，他受得了吗？所以消化不良，出现了心下痞硬而满，脾胃之气升降失调，所以痞硬而满。干呕，心烦不得安，由于饮食不化，胃气不和，胃里总有一些潴留的食物，就有干呕，心烦不得安。这是胃气不和的一个现象。医见心下痞，谓病不尽，复下之，医生一看这个人虽然是下利了，心下还是痞硬，误认为这个病不尽，胃里还有一些凝滞、邪气，怀疑第一次下得不干净、不彻底，又作出了一个错误的诊断，复下之，复当作又，又用下法，其痞益甚，是越泻下，心下痞就更甚了，为什么？此非皆热，因为这种心下痞不是热的凝结，不是阳明胃家实。但以胃中虚，但就是因为胃里虚了，客气上逆，客气就不是正气，正气叫主气，客气就是消化不良的那些食物，那样的一些东西使胃气不和了，说故使硬也，心下、心里发硬。这是张仲景在临床上看到的实际情况。由于心下痞，心下痞是按之软，是一个虚性的脾胃之气不和的问魉。这个当医生的就是一次泻下，第二次又泻下，就是虚证当作实证来治了。这是张仲景亲眼看见的，从他的记录来看，这不是一个个人写文章编的，可能是一个临床的记录。怎么办？用甘草泻心汤。因为这个人大便拉稀，纳呆，大便越拉，脾气越虚、胃气越逆，所以要用甘草。甘草有补中益气的作用，能够使心下的痞硬得以解除，这个药侧重于补中焦之虚。所以原方用四两甘草，以甘草为主，甘草的剂量要加大了。针对什么？针对大便下利，日数十行，谷不化来的。这个方子没有人参，后世的一些医家，甚至是其他的一些书都有人参。由于这个方证由下利日数十行，谷不化，而又复下之，其痞益甚而成，所以应该加人参。甘草泻心汤在临床应用的时候应该掌握什么问题？就是心下痞而又腹泻严重。这是一点。另外一点，有心烦不得安，突出心烦。心下痞硬而满，痞和下利成正比，是下边下利越多，心下痞硬而满也越重，还有心烦不得安，抓住这些证就可以用甘草泻心汤了。甘草泻心汤治脾气虚而客气上逆，所以古人管它叫客气上逆痞。什么叫客气？就是胃里消化不好的水谷之气的上逆。所以口腔黏膜溃烂，有的时候前阴黏膜也溃烂，有时候肛门也溃烂，有一股味，有味就不好。有的西医同志跟我说这个病总不好，还容易癌变。这是甘草泻心汤。 胡希恕：这一段不仅说甘草泻心汤，同时给上面二个方剂，心下痞硬作解说。伤寒中风，无论伤寒或中风，依法全应汗而解之，而反下之，其人下利日数十行，因泻药，热邪内陷，而为协热痢，下利日几十次。“谷不化”，下利太频了，不容易消化而都下来了，所以谷不化，这个不是四逆汤证的那个谷不化，那个是胃根本不能消化，这个是胃虽然能消化，但是由于泻的快，也不化。腹中雷鸣，与半夏泻心汤一样，心下痞硬而满，也是半夏泻心汤的痞硬而满，因泻下的作用伤了胃气。干呕心烦不得安，医见心下痞硬，见病未尽，复下之，其痞益甚，此非结热，不是阳明病，热结于里。但以胃中虚，本不虚因泻药而致胃虚，所以客气上逆，不但外邪因胃虚而入内，而里面的水，也为客气，也往胃上涌，逆于上，故使硬满。甘草泻心汤主之。此方变化更小，只是把甘草增量，由三两变为四两，甘草主要缓急迫，这里心烦不得安，用甘草缓急迫，但此方也不只限于这个，金匮要略有，口腔溃疡类的病，挺奇怪的，非肯效，也要加减。凡是胃肠炎类的病，久而不愈，用此三方得当都有效。临床上经常大便溏，不爱吃东西，恶心肚子叫，心下痞硬，很多的，用此三方，偏于下利，干嗳食臭，用生姜泻心汤，没下利只呕，心下痞硬，腹中雷鸣用半夏泻心汤。 子恒试注：患太阳伤寒或中风，本应发汗解表，医生却误用下法，攻下后出现下利，每日数十次，夹有未消化食物，腹中咕噜咕噜声如闷雷，胃脘部胀满而硬，干呕，心烦不安。医生得知有心下痞的症状，认为病未除尽还需再下，再下后痞满不减反而加重。这种情况不是阳明热结，而是误下之后脾胃虚弱，气机不畅，脾不升清，胃不降浊；消化失常，食积胃中，邪气上逆，与食物夹杂而呈痞硬，主方选择甘草泻心汤治疗，重用甘草补虚缓急止利。 名医验案 1.刘渡舟医案 郑某，女，32岁。患病而有上、中、下三部的特点。在上有口腔经常糜烂作痛，而不易愈合；在下有前阴黏膜溃破，既痛且痒；中部则见心下痞满，饮食乏味。问其小便尚可，大便则每日二次犹能成形。切其脉弦而无力，舌苔薄白而润。三部之证由中州发起。辨为脾虚不运，失降失常，气痞于中，而挟有湿蠹蛊之毒。治宜健脾调中，升清降浊，兼解虫毒之侵蚀。处方：炙甘草12克，黄芩9克，人参9克，干姜9克，黄连6克，半夏10克，大枣7枚。共服10余剂，以上诸症逐渐获愈。 2.岳美中医案 宋某某，男性，55岁，1960年12月31日初诊。主诉：便秘数月，每饥时胃脘胀痛，吐酸，得按则痛减，得矢气则快然，唯矢气不多，亦不渴。诊见面部虚浮，脉濡缓。投甘草泻心汤加云苓，三剂后大便稍畅，矢气较多。改投防已黄芪汤加附子4.5克，一剂后大便甚，痛胀均减，面浮亦消，唯偶感烧心，原方加云苓又服二剂，3月后随访，诸症皆消。甘草泻心汤证本为误下太阳成痞兼呕、烦、下利，仲景已指出“此非结热，但以胃气虚，客气上逆”而成，本例诸症无一与甘草泻心汤相符者，且结硬与雷鸣下利则更属对立；而能断然施之者，是因胃气虚馁，湿满于中，针对实质，异病同治。胃气虚馁，急于求食自安，则饥时痛胀并作；滞填中焦，枢机不利，传化迟缓，食物留于肠胃必久而便为之燥。本方加云苓，缓中补虚，升清降浊，服后矢气转多，大便转畅，已收降浊之效，遂以防己黄芪汤补虚，更加附子通阳，祛邪兼顾扶正，中宫既健，传化为常，则诸症疹。设为因胀而疏通，因胀而宽中，因病而行气，必犯虚虚实实之戒，临证者慎之。3.赵锡武医案郭某，女，36岁。口腔及外阴溃疡半年，在某院诊断为口、眼、生殖器综合征，曾用激素治疗，效果不佳。据其脉证，诊为狐惑病。采用甘草泻心汤加味。方用生甘草30克、党参18克、生姜6克、干姜3克、半夏12克、黄连6克、黄芩9克、大枣7枚(擘)、生地30克。水煎服，12剂。另用生甘草12克、苦参12克，4剂煎水，外洗阴部。 复诊时口腔及外阴溃疡已基本治愈。仍按原方再服14剂，外洗方4剂，患者未再复诊。 3.胡希恕医案 史某，男，42岁。反复发作口舌溃疡2年，本次发作已半月。舌上舌下皆有巨大溃疡，因疼痛不能吃饭及说话，右胁微疼，大便少微溏，苔黄厚，脉弦滑。证为上热下寒，治以辛开苦降，与甘草泻心汤：炙甘草12克，黄芩10克，干姜6克，半夏12克，大枣3枚，黄连10克，党参10克。上药服2剂，舌疼已，进食如常，继调半月诸症消除。 一、《胡希恕金匮要略讲座》 “喝（嘎，音sha）”就是嗓音变了，声音沙哑，甘草泻心汤主之。什么叫狐惑病呢？古人有多种说法：一般都说是“疳”，就是“病字头”里搁一个“甘”字，就是小孩子最容易得的，烧牙花子，小儿的牙病即“牙疳”，甚至于“穿腿”，古人认为这是虫子。为什么叫狐惑呢？古人也有他的道理，这个病发热无常，又没有一定的部位，而且反复发作；好了再犯，犯了再好，也就是如神灵似的，就是狐惑。 这个病的初起，也是恶寒发热，像太阳伤寒，所以他说：“狐惑之为病，状如伤寒。”但是这个病已经形成后，就没有这个症状了，就不发热恶寒了。“默默欲眠”，默默就是没有精神，“目不得闭”，睡觉还不能睡实，“卧起不安”，烦躁；“蚀于喉为惑”，它主要讲是有蚀疮，蚀疮要是在喉，古人取名为“惑”，“蚀于阴为狐”，阴指的是下阴，指的前阴说的；“不欲饮食”，这是固定的症状，说明这个病还是与肠胃有关系，“恶闻食臭”，就是闻着食臭就恶心；面目呢，由于蚀疮进退的过程中，常有不同的颜色，有时候“乍赤、乍黑、乍白”。蚀于上部为惑，口腔这一带，声音沙哑，声音有变化，当然的，尤其是喉，这一带有变化的时候更是声音沙哑。狐惑病蚀于上的这一部分，用甘草泻心汤主之。这个方子很好使，我有试验。底下这个病，初得也是状如伤寒，默默不欲饮食，恶心等类乎小柴胡汤证，可是它没有柴胡，没有那么大的热。我遇到一个女病人，上面一点儿不错（病状没有），开始的时候像重感，我就给她吃甘草泻心汤，吃过好了。我们以后，现在临床遇到的口腔溃疡，用这个方子也好使，有时候偏于热的，口咽较干，可以加石膏；有时候烦得厉害，可以加生地。我用这种方法治这种病，还没遇见过不好的。 甘草泻心汤，在《伤寒论》里头是胃生疾患，《伤寒论》里是这样说的，主要病因是胃虚，看这个方子的用药也是的：它用人参、甘草干姜汤，这些都是治胃的，加人参、甘草、大枣这些甘温的药物。因为《伤寒论》里说这个病主要是胃虚，客气邪热都往胃里来，所以胃、心下痞，痞硬；邪气都往这里来，有水气，再（加）有热，它就要呕吐；同时，经过胃肠，它有肠鸣。《伤寒论》里头说，心下痞硬，呕而肠鸣下利，用甘草泻心汤。可见它是胃肠里面的一个问题，就属于神经系统，他也是由于胃神经的关系。那么看这个病人啊，他搁到“狐惑”里头，也有精神因素方面的关系，但它起烦、卧起不安，就起黄芩、黄连的作用，它烦，热都跑到胃里头了，所以烦。这是说“惑”，口腔溃疡，我们一般用这个方子加减都可以（治）好的。 二、倪海厦注《金匮》 狐惑病，就是寄生虫引起的病。这种虫，有的时候可能是血丝虫，可能是肠子里面的蛔虫，有的时候可能是性病的毒。我们中医不管它是什么病毒，我们只管如何辨证。状如伤寒”就是看起来很像伤寒，看起来像麻黄汤证，病人会恶寒发热。“默默欲眠”就是想睡觉目又不得闭，眼不得闭是因为病毒跑到肝脏里面去了。“卧起不安”如果跑到喉咙上面就会“蚀于喉”，张仲景称为“惑”。“蚀于阴”就是阴部长了性病，会看到阴部破损掉了，这些就是西医讲的性病。蚀于阴叫做狐病。吃东西吃不下，“恶闻食臭”，闻到食物味道胃里面就难过。有时候“乍赤、乍黑、乍白”，脸色常常在变化，这种就是属于性病之类的疾病。如果是蚀于上部，就是喉咙受到这种病毒侵害的时候，会连声音都变掉了，像有的梅毒病人到末期时连声音都改变了。如果是这样子的话，第一个蚀在喉部时，我们要用甘草泻心汤。蚀在下部则咽干，用苦参汤洗之。如果是蚀在肛门的话，用雄黄来熏它。甘草泻心汤，诸位过去都学过，有心下痞时就会用到甘草泻心汤，还有就是用在治疗性病时也会用到甘草泻心汤。上次我在美国，讲心脏动脉血管堵塞案例时，当时我第一眼看到他，就知道是甘草泻心汤证。诸位看甘草泻心汤的方子，炙甘草、黄芩、干姜、人参、半夏、黄连、大枣。这个处方里面没有大黄攻下的药，结果病人吃下去却上了五、六十次厕所。因为体内所有阻塞住的浊物完全被排出来，我们中医是辨证论治，只因为病人东西吃不下去，胃里面难过，而选用甘草泻心汤来治疗，没想到结果竟然如此。 三、宋柏杉《直击临床讲金匮》 我们这节课开始讲第十节，狐惑。我们先来看看原文：狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声喝（嘎），甘草泻心汤主之。狐惑这个病，在我们古代，是一种专有的病名，究竟是什么样的病，我们后世争议很大。尤在泾认为，狐惑是一种虫病，巢元方在《诸病源候论》里边，也说这是一种䘌病，是古代的一种寄生虫病。我们在《医宗金鉴》里边，认为狐惑，是一种古代的疮的病名，又相当于牙疳，下疳等疮的病名。下疳即是狐，蚀烂肛阴，牙疳即是惑，叫蚀咽、腐龈、脱牙、穿腮、破唇，相当于化脓性牙周炎，重度感染，导致口腔肌肉粘膜都破坏了，这是一种说法。那么还有一种说法，就是在《医说》里面说：古之论病，多取象取类，使人易晓（就是容易明白，容易知晓)，以声嘎咽干，欲睡复不安眠为狐惑，以狐多疑故也. 我们看看几个注家的说法，都有道理，各有千秋。那么我们要想知道，狐惑是什么病，我们就要回归原文，我们抓住原文描述的症状，来看看类似于什么病。原文中说：“蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。”但前阴后阴没说，那说的是阴，那也就指的是阴部。首先来说《医宗金鉴》的说法，说相当于牙疳，就是惑，下疳就是外阴肛门蚀烂，就说是狐。我们看看原文，似乎是说对了一部分。那么我们再从症状上来看：“状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。”那么这个状如伤寒，是什么意思？这句话的意思，就描写后边这些症状，狐惑病好像是伤寒里的少阴病，“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，那么狐惑的患者表现出症状，就是默默欲眠，目不得闭，好像要睡，又闭不上眼睛；卧起不安，就是躺了一会儿，嗖又坐起来；不欲饮食，恶闻食臭，又像少阳证，其面目乍赤、乍黑、乍白，脸色还一会儿一变；蚀于上部则声嘎，就是声音嘎哑，或者声音变调，我们从这段文字上描写来看，仲景并没描述，蚀咽、腐龈、脱牙、 穿腮，并没描写这些，就不像牙疳，说是牙疳还有些勉强。 它更像精神系统的疾病，比如癔症，我个人理解，这个病很可能是一种热毒 或者寄生虫，上边一般来说热毒，腐蚀了咽喉，导致咽喉蚀烂，影响了人的情志的变化，蚀于下部的，往往类似于一些个寄生虫，性病、妇科病等等，而且是由于这些病，导致了人的精神情志，发生了变化。在我们北方，承德附近，我们管这种病，叫招大白耳兔子、兔子精、兔子神了，在山东一带，说是让黄鼠狼子迷住了，我不知道其他省，怎么称呼这种病，我们以前，我亲历过很多这样的病例。治疗这几类疾病，伴有神志变化的，我们就可以选用甘草泻心汤来治疗。 第一个病叫梦魇。 什么是梦魇？就是这个人睡觉，尤其中午睡觉，睡着睡着他睁开眼睛，胳膊腿哪都动不了，头也动不了，只能眼睛睁开，他想喊，喊不出来，想挣扎，身体又动不了，这种叫梦魇，我们可以用这张方子来治疗。那么我们说的狐惑之病，还包括哪些？包括梦游。如果有的人经常梦游，来找你治来了，你说我不会治，我们学了那么多的，中医内科、外科、妇科，没有梦游，我们怎么办？我们就归为狐惑病，用甘草泻心汤来治疗。我们还可以治疗什么，就是那种咽喉炎，反复的咽喉、扁桃体化脓，只要是胃有积热，热毒内盛，就可以用甘草泻心汤。再有治疗性病，外阴蚀烂的一些个性病，我们可以用到这个方子治疗。第四个，我们可以治疗一些个阴道炎，尤其什么霉菌性、滴虫性阴道炎，有一部分可以选用甘草泻心汤。有一部分的扁平苔藓，是甘草泻心汤证，但不完全都是，因为扁平苔藓这个病，是很难治的。有一部分，南方的黄煌老师，说这甘草泻心汤，治疗粘膜破损性疾病，非常好用，我们可以参考。 下面我们具体来看一下，甘草泻心汤方：甘草四两 炙，黄芩、人参、干姜各三两，黄连一两，大枣十二枚 擘，半夏半升，右七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。 我们先看第一味药，甘草，炙，最大的剂量是甘草，我们常常以为炙甘草都是补心的，其实不是这样，我们炙甘草汤里面的炙甘草，也不是补心，它是泻心的，泻心之邪，以安心之神。我们在《辅行诀》里明确的写着：肝德在散，以辛补之，以酸泻之；心德在耎，以咸补之，以苦泻之；脾德在缓，以甘补之， 以辛泻之；肺德在收，以酸补之，以咸泻之；肾德在坚，以苦补之，以甘泻之。 可见我们的炙甘草是泻的，泻心之邪，另外，我们这里的几大泻心汤，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，我们这泻心汤泻的部位，主要是心下，也就是胃的位置。我们前面提到过，伤寒论里所说的胃，大部分是指肠，我们《伤寒论》用药特别有特点，我们在胸以上，脐以上，一般都用桂枝；脐以下都用白芍。 比如我们心臓有问题的时候，仲景往往都是，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎，或者是桂枝甘草汤，就不会用白芍。如果我们有腹中痛，我们都是加大白芍剂量，桂枝汤加大白芍的剂量，变成小建中，我们后面还有桂枝加芍药汤，桂枝加大黄汤等等，都是指腹部疾病。 我们经方里面认为苦就能泻，所以黄芩、黄连用于泻下，干姜和半夏都是辛开的，辛开苦泄，我们又用人参、大枣，来补人体的津液，或者是补胃液，因为大枣掰开之后煮，它就黏黏糊糊的，相当于人体的胃液，所以说我们在煮大枣的时候，一定要掰开，如果你大枣整个扔里边就煮，就不会这样，煮出的药汤就不会黏糊，枣还是枣，我们经方里面用人参，更多的是补人体的阴液和津液，而不是回阳。 我们去滓再煎的方子，就是几个泻心汤，还有小柴胡汤，是去滓再煎的，因为这几个方子有几个特点，它是寒热并用。 好我们接着往下看，看第十一节，蚀于下部则咽干，苦参汤洗之，苦参汤方：苦参一升，以水一斗，煎取七升，去滓，熏洗，日三服。，这个倒是符合我们临床的。 妇科或者是前阴后阴，有问题的患者，往往都表现有咽干，从全息理论来说，人的阴部和咽喉是对应的部位，我们在前面经常讲，病在上者取之下，病在下者取之上，病在旁者中取之，上下同病调中焦，调中焦就是泻心汤类的方子，我们要灵活运用。
胡志成
主治医师
天河区元岗街社区卫生服务中心
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文章 生姜泻心汤
和解剂。调理肠胃寒热，兼顾补虚。治伤寒汗出后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，腹部不拒按，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，偏于止呕。口苦心烦，脉虚。 【组成】生姜四两12、炙甘草9、人参9、干姜3、 黄芩9、 半夏9、 黄连3、大枣12枚 【用法】上八味，以水2升，煮取1.2升，去滓，再煎取600毫升。每次温服200毫升，一日三次。 【功用】和胃消痞，散结除水。 【主治】伤寒汗后，胃阳虚弱，水饮内停，心下痞硬，肠鸣下利；妊娠恶阻，噤口痢。现用于胃下垂、胃扩张、慢性胃炎等属胃阳虚弱，水饮内停者。 文献 1.《伤寒大白》：泻心汤五方，三方皆用干姜、半夏、黄连、黄芩，两热两寒，豁痰清热。此方因汗出表解，胃阳虚，不能敷布水饮，腹中雷鸣而下利，故用生姜佐干姜和胃阳，此以痰热方中化出逐寒饮之法。 2.《伤寒论本义》：雷鸣下利，亦是中气运行不健之故，鸣则为虚，利则为实；痞硬少气为虚，干噫食臭为热。虚热二字，合成此证。此生姜泻心以苦治热，以甘补虚，以辛散痞，为对证之剂也。 3.《古方选注》：泻心汤有五，总不离乎开结、导热、益胃，然其或虚或实，有邪无邪，处方之变，则各有微妙。先就是方胃阳虚不能行津液而致痞者，惟生姜辛而气薄，能升胃之津液，故以名汤。干姜、半夏破阴以导阳，黄芩，黄连泻阳以交阴，人参、甘草益胃安中，培植水谷化生之主宰，仍以大枣佐生姜发生津液，不使其再化阴邪。通方破滞宣阳，是亦泻心之义也。 4.《医宗金鉴》：名生姜泻心汤者，其义重在散水气之痞也。生姜、半夏散胁下之水气，人参、大枣补中州之土虚，干姜、甘草以温里寒，黄芩、黄连以泻痞热。备乎虚、水、寒、热之治，胃中不和下利之痞，未有不愈者也。 医案 1.胃脘痛：杨某，女，17岁，始见胃脘疼痛，继则呕腐吐酸，发作无常，已4年余。今春以来，胃不受纳，进食即吐，面色苍白，神倦腰痛，四肢痠楚，舌苔薄白而滑，右脉强，左脉沉细。诊断为肝胃不和，治以本方和胃降逆。 2.胃下垂：某女，消瘦，胃下垂，喜饮酒，不断嗳气，予生姜泻心汤5剂，嗳气消失。 3.胃扩张：某人，年约40余。宿嗜酒，初则晨起吐清水，嗳气显之，继则胃中有振水声，肠鸣下利，偶食不消化物或荤腻，则下利频繁，致消瘦无力，诸治无效。某医院诊断为胃扩张、肠弛缓。脉滑数，苔反腻，心下痞硬。乃用生姜泻心汤，连服10剂而愈。 4.慢性胃炎：胡某某，男。患慢性胃炎，自觉心下有膨闷感，经年累月，饱食后嗳生食气，腹中常有走注之雷鸣声，形体瘦削，面少光泽。符合仲景生姜泻心汤证。 疏方：生姜12g，炙甘草9g，党参9g，干姜3g，黄芩9g，黄连3g（忌用大量），半夏9g大枣4枚（擘），以水8钟，煎至4钟，去滓再煎，取2钟，分2次温服。1周后所有症状基本消失，唯食欲不振，投以加味六君子汤，胃纳见佳。  刘渡舟经方医案(生姜泻心汤证) （1）水气痞案一 苏x x，女，28岁。自1982年生育后得心下痞证，至今已4年。心下痞而鸣响如雷，伴腹胀，小便不利，干呕不渴，常有低热，大便正常。他医曾用苓桂剂，柴胡剂及香砂六君子汤等方药治疗皆无寸功，舌质红苔薄腻，脉弦。此属水气凝滞于中，脾胃气机失和。 生姜12克 干姜3克 黄连6克 黄芩6克 党参10克 茯苓15克 半夏10克 炙甘草6克 大枣10枚五剂。服药后诸证均有明显减轻，上方加竹茹，陈皮，续服六剂，诸证皆消，数年顽疾告愈。 （2）水气痞案二 刘渡舟医案：丁x x，男，47岁。患心下痞满，时而隆起一软包如鸡蛋大小，按之而痛。两胁下鸣响不适，嗳气频作，口苦纳减，并见面目浮肿，小便不利，大便不成形，每日三四次。舌苔白厚，脉沉弦滑。证属脾胃不和，寒热之气痞塞于中，兼挟胁下有饮气。 生姜12克 干姜3克 黄连4.5克 黄芩4.5克 党参9克 茯苓18克 半夏9克 炙甘草6克 大枣12枚 仅服两剂则诸证悉减，心下隆起之包块平消未作，小便利而饮食增。上方又服六剂而安。 （3）呃逆案 刘渡舟医案：郭x x，男，46岁。患呃逆证八个多月，呃逆频作，顽固不休，以致不能坚持工作。曾服丁香柿蒂汤，旋复代赭汤及香砂六君子汤等无效。神疲乏力，大便稀溏，每日一二次，脉沉弦无力，舌苔润滑。上有呃逆之气，下有泻利之情，此必先病其中，脾胃升降失司。用手按其心下，告知有堵塞之感，当按心下痞证治疗。生姜12克干姜3克 半夏12克 黄连6克 黄芩6克 党参10克 炙甘草6克 大枣7枚刀豆子10克。连服六剂，呃逆不作，心下痞与便溏均消，从此病愈。 （4）失眠案 刘渡舟医案：马x x，女，50岁。患失眠证，每夜只能入睡二三小时，而且乱梦纷纭，白昼则头晕神疲。舌苔滑腻，脉弦滑。初诊用温胆汤不效，再诊时，知其大便稀溏，每日二三次，伴心下胀闷不舒，时有嗳气。由此而知病根在于脾胃不和。张景岳曾指出：“今人有过于饱食，或病胀满者，卧必不安，此皆胃气不和之故”。 生姜12克 干姜3克 半夏15克 黄连6克 黄芩6克 党参10克 炙甘草10克大枣7枚。服药六剂后，夜寐稍安，心下痞减，又服六剂，夜寐基本恢复正常，大便成形，饮食有味，患者称谢告愈。 【解说】生姜泻心汤即半夏泻心汤加生姜并减少干姜的用量而成，其组方原则亦属辛开苦降甘调之法。但本方重用生姜，加强了消水散饮的作用，所以治疗重点在于胃中不和，而挟水饮，在《伤寒论》中被称为“胃中不和，……胁下有水气”,。“胁下有水气”，一方面指出了本证的病机与水气有关，另一方面说明水气可以停留于胁下，临床可见到胁下胀满或疼痛等证。此外，水气的临床表现还有小便不利，下肢浮肿等。所以，临床上凡见有心下痞，嗳气，下利，腹中鸣响，胁下疼痛，或下肢浮肿，小便不利者，服用本方多有良好效果。如果水气比较明显，还可在方中加入茯苓，以增强健脾利水的作用，疗效更佳。 中药方剂 【处方与加减】生姜12克，半夏10克，干姜10克，大枣10克，黄连6克，黄芩10克，党参15克，白芍20克，炙甘草10克。 【功效与用法】水煎服。主治慢性结肠炎。症见腹痛，腹泻，心下痞满。舌质淡，苔黄微腻，脉濡缓。本方以生姜、半夏散结开痞，降逆止吐;干姜辛热祛寒;黄芩、黄连苦寒清热;党参、大枣、甘草补益脾胃，党参与半夏相伍，可使脾气升，胃气降，而脾胃调和;白芍、甘草缓急止痛。九药合剂，寒热并用，苦辛并施，使升降复，肠胃和，则痞结自除。 第157条：伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。 成无己：胃为津液之主，阳气之根。大汗出后，外亡津液，胃中空虚，客气上逆，心下痞硬。《金匮要略》曰∶中焦气未和，不能消谷，故令噫。干噫、食臭者，胃虚而不杀谷也。胁下有水气，腹中雷鸣，土弱不能胜水也。与泻心汤以攻痞，加生姜以益胃。 吴谦：伤寒汗出表解之后，余邪转属阳明，心下痞满痛，不大便者，必其人胃素燥热，因而成实，攻之可也。今其人平素胃虚，兼下有水气，即不误下，而余热亦乘虚入里，以致胃中不和，谷气不化，故心下痞，干噫食臭也。水气不行，故腹中雷鸣下利也。主之以生姜泻心汤者，其意重在散水气之虚痞耳。名生姜泻心汤者，其义重在散水气之痞也。生姜、半夏散下之水气，人参、大枣补中州之土虚，干姜、甘草以温里寒，黄芩、黄连以泻痞热，备乎虚水寒热之治，胃中不和下利之痞，焉有不愈者乎？ 喻昌曰：篇中论结胸及痞之根源，云胃中空虚。此云胃中不和，以其未经误下而致空虚耳。故但言不和也，然不和已足成痞，胃气所关之鉅，固若此哉。 程知曰：此为汗后，未经误下，心中痞，水饮搏聚者，立治法也。外邪虽解，然必胃气通和，始得脱然无恙。汗出解后，胃中不和，饮食搏结，故心中痞。中焦不能消谷，故干噫食臭。土弱不能制水，故下有水气旁流。腹中雷鸣者，搏击有声，下利而清浊不分也。故于泻心汤内，君生姜以散之，法用再煮，取其熟而和胃也。 程应旄曰：汗多亡阳，人皆知之矣。然人身之阳，部分各有所主。有卫外之阳，为周身荣卫之主，此阳虚，遂有汗漏不止，恶寒身疼痛之证；有肾中之阳，为下焦真元之主，此阳虚，遂有发热眩悸，身动，欲擗地之证；有膻中之阳，为上焦心气之主，此阳虚，遂有叉手冒心、耳聋及奔豚之证；有胃中之阳，为中焦水谷化生之主，此阳虚，遂有腹胀满，胃中不和，而成心下痞之证。虽皆从发汗后所得，然救误者，须观其脉证，知犯何逆，以法治之，不得以汗多亡阳一语，混同漫及之也。 柯琴：汗出而解，太阳症已罢矣。胃中不和，是太阳之余邪与阴寒之水气杂处其中故也。阳邪居胃之上口，故心下痞硬，干呕而食臭；水邪居胃之下口，故腹中雷鸣而下利也。火用不宣则痞硬，水用不宣则干呕，邪热不杀谷则食臭。胁下即腹中也。土虚不能制水，故肠鸣。此太阳寒水之邪，侵于形躯之表者已罢，而入于形躯之里者未散。故病虽在胃而不属阳明，仍属太阳寒水之变耳。心下痞是太阳之里症。太阳之上，寒气主之。中见少阴，少阴者心也。心为阳中之太阳。必其人平日心火不足，胃中虚冷，故太阳寒水得以内侵。虚阳郁而不舒，寒邪凝而不解，寒热交争于心下，变症蜂起，君主危矣。用热以攻寒，恐不戢而自焚；用寒以胜热，恐召寇而自卫。故用干姜、芩、连之苦入心化痞，人参、甘草之甘泻心和胃，君以生姜，佐以半夏。倍辛甘之发散，兼苦寒之涌泄，水气有不散者乎？名曰泻心，止戈为武之意也。 黄元御：伤寒，汗出解后，胃中不和，心下痞硬。水谷不消，陈宿停留，浊气冲胸，而干呕食臭。胆邪克土，土虚不能制水，水郁胆部，而积于胁下。土败木贼，阴气激宕，腹中雷鸣，而病下利。生姜泻心汤，生姜、半夏，降其浊阴，黄芩、黄连，清其心胆，姜、甘、参、枣，温补中气，以转枢轴也。 曹颖甫：伤寒一证，恶寒无汗者，自以汗出表解为向愈之期。但汗发太过，胃中津液耗损，亦时见调胃承气之证。胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，皆似之。但令发汗透畅，太阳水气，悉由皮毛外泄，则必无未尽之水液，从三焦水道流注胁下而为胀满。亦必不至水气混杂太阴寒湿，致腹中雷鸣而下利。夫胃中胆汁生燥，故不和。胆胃上逆，则干噫食臭。太阳标热合水气结于胃之上口，故心中痞硬。水气吸于标阳，乃不能由肾下出膀胱，以至凝结于胁下。胁下固肾藏所居，输尿之关键也。水道不通，则溢入大肠，雷鸣而下利。痰饮之水流胁下，及水走肠间，沥沥有声，其证情正相类也。然则仲师何以不用猪苓汤、五苓散。曰：「此必无济也。」阳热吸于上则水气必难下达，不去其上热，则水道不行，故用生姜泻心汤。生姜、半夏以泄上源之水，黄芩、黄连以清上焦之热，炙草、人参、干姜、大枣，以扶脾而温中，则上热去，下寒消，而水道自通矣。按此证与后文「腹中痛，欲呕吐」者略同，故黄连汤方治，即为生姜泻心汤之变方，但以桂枝易生姜、黄芩耳。究其所以不同者，则以非芩、连并用，以肃降心肺两藏之热，而痞将不去也（附子泻心汤、生姜泻心汤、大黄泻心汤、甘草泻心汤并同，可见立方本旨矣）。 刘渡舟：这一条承上文论述水气痞的证治。这个病也是继发于伤寒以后，伤寒表邪解了。伤寒汗出解之后，就是表已经解了，这病就应该好了，但是他里气未和、脾胃不好，所以就胃中不和，胃里不和，胃就是包括脾胃。脾胃不和，气机升降不利，所以就心下痞硬。干噫食臭，这个噫也有说念作嗳，嗳气的意思，干噫就是干嗳气，伴有消化不良的食臭味。胁下有水气，腹中雷鸣下利者，这是水的不消化。因为脾胃鼓胀，中央土以灌四旁，脾土是运化水湿的，如果脾不能够运化水了，胁下的旁边有了水邪，水饮之气停留，那么肚子里雷鸣。雷鸣是个形容词，是个夸张词，不是肚子响像雷打，到不了那个地步，是肚子响声很大，咕噜噜直响，不但个人能觉察，对面有人也会觉到。这是肠鸣音亢进，意味着消化不良，脾胃之气不好。下利者，这个人还下利，腹泻。从整个状态来看，是一个消化不良的证候，上边胃气逆，打食臭嗝，下边肚子咕噜噜响，大便还拉稀，中间还有一点儿痞硬，两边还有水气。怎么知他有水气？有时候胁部里有疼痛。生姜泻心汤证胁部有点儿微疼，有疼痛感，这和半夏泻心汤不同。这个病是脾胃气虚而有水湿的心下痞，用生姜泻心汤治疗。据我们临床的观察，生姜泻心汤证是带有水饮的，所以这一条放在五苓散的下边，是说它在某种情况之下有点儿像五苓散证，但是它比五苓散证的症状轻。在临床上看，有的人有下肢浮肿，脚面Ⅰ°的浮肿，或者还有点儿小便不利。但是它比五苓散证多一个消化不良的特点，有干噫、食臭、腹中雷鸣。《医宗金鉴》吴谦、钱斗保等人认为生姜泻心汤应当加上茯苓。在临床看见生姜泻心汤证，上面打饱嗝，有一种食臭味，下面下利，肚子咕噜噜直响，胁下还有点儿疼痛，下肢有点儿浮肿，小便还有点儿不利，用生姜泻心汤要加上茯苓，加四钱，就是现在的12g、15g，效果很好。生姜泻心汤是在半夏泻心汤里加上生姜，所以这个方子用两个姜，生姜也有，干姜也有。干姜的剂量要少，用一钱、一钱半就可以。生姜的剂量要大，用四五钱，切成片，为什么？因为这个病是脾胃皆虚，升降不利，心下痞塞，所以要健胃散水。生姜是个健胃的药，味辛，能够促进胃的消化，是一种饮食调料以及处方里不可缺少的东西。生姜有健胃的作用，同时它又有散水的作用，去胃中之水邪。茯苓甘草汤是苓桂术甘汤去白术加生姜，就是因为生姜能够健胃，又能够去水饮。生姜泻心汤是辛开苦降甘调，但是辛开的作用就强大了，要用五钱、四钱生姜，还得加上干姜。因此它的心下痞为痞硬，也就是痞得厉害了，不是一般的痞，所以辛以散之，苦以降之，甘以和之，要增加辛味药的剂量。 胡希恕：伤寒依法当发汗，发汗汗出，伤寒在表之证已解了，可是里面出问题了，但这并非发汗造成的。此人可能胃根本就不好，平时就有，但不明显，大病之后就表现出来了，胃不和，心下痞硬，干噫（即是嗳气），食臭（伤食的味），食物不消化的味道，胁下有水气，胁下就是心下，肠子里面有水也为胁，腹中雷鸣，水走肠间有声，且声音大如雷，下利者，生姜泻心汤主之。这个方与半夏泻心汤是一样的，只不过是在半夏泻心汤中加生姜，干姜减量。此方嗳逆较明显，生姜配人参、甘草、大枣更能健胃，所以生姜特别加量，看起来上方没什么区别，但临床上体会，凡是腹中雷鸣，心下痞硬，呕逆下利或不下利，干嗳食臭最重要，如果有干嗳食臭用半夏泻心汤不行，这是二方主要不同点，其他的都差不多，此方子偏于一般的胃肠炎的机会多。用此方要注意一点，用此方容易发生晕眩，本来治呕吐下利的，吃此药后反倒吐的厉害，泻利无度，这不要怕，必好不可，此方去水气的，力量相当大，姜加重了，半夏、干姜皆温中去水，半夏下气去饮。有缓利的，大便老溏，同时有伤食的，吞酸，用此方有良效。但有时有此种冥眩的情况，是发挥作用，而一时出现一种特殊的状态。半夏泻心汤，甘草泻心汤，生姜泻心汤都是常用的。 子恒试注：太阳伤寒，发汗治疗后表证解除。但出现胃脘不适，心下部位痞满，按之硬，干呕嗳气夹杂食物腐臭气味，胁下水气停聚，腹中咕噜咕噜的响声如闷雷一般，还伴有下利，主方选择生姜泻心汤。 伤寒发汗是正解,但若汗出不彻或汗出过多都会引发其他变证，若病患平素脾胃即虚弱，发汗治疗后也可能会出现各种变证。或因平素脾胃虚弱，或因汗出过多而伤阳，脾胃之气受损，升降失常，聚于心下而见心下痞满；运化失常，食入不化，故见干噫食臭；水气不利，内停胃肠，故见胁下有水，腹中雷鸣，下利等证。病机可归纳为脾不升清，胃不降浊，气聚水停食滞。主方用生姜泻心汤辛开苦降以解痞，重用生姜而利水（方中加茯苓一说也是加强利水的作用）。
胡志成
主治医师
天河区元岗街社区卫生服务中心
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胡志成
主治医师
中医内科
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乏力(16例)
腰酸(11例)
专业擅长：擅长: 治疗疑难杂症为主。望闻问切，做纯中医。
各种类型的感冒，咳嗽，温病。如风寒，风热，风燥，风温，风湿，湿热，热毒，暑湿，寒湿，痰饮，瘀血，气虚，血虚，阴虚，阳虚等。五藏六腑皆让人咳，如肝咳，胆咳，心咳，小肠咳，肺咳，大肠咳，脾咳，胃咳，肾咳，膀胱咳，三焦咳等。2 肾虚，肝病。如中风后遗症，痛风，阳痿、早泄、遗精、滑精、自汗、盗汗、尿频，尿痛，尿血，遗尿，癃闭，打鼾、手心脚心发热，腰腿疼痛，眩晕耳鸣，失眠、抑郁、脏躁。 3 胃炎，咽炎，胆囊炎。如口苦，口臭，口干，口酸，便秘，腹泻，腹痛，肋痛，纳差，呃逆，口腔溃疡。4 慢性鼻炎。如鼻塞、鼻衄、季节性过敏性鼻炎、小儿过敏性鼻炎、鼻内干燥。5 妇科病。如月经不调，月经量少，月经过多，月经先后不定期，闭经，痛经，宫寒，更年期综合征，乳腺增生。 6 儿科病。如小儿咳嗽，咳痰，发热，食积，自汗，抽动。 7 骨关节疾病。如痛风，风湿，类风湿，关节炎，腰背疼痛，颈椎疼痛，摔伤扭伤。 8 心脏疾病。如心悸，胸闷，乏力，心律不齐，心动过缓，心动过速。9 老年病及癌症调理疑难杂症等。重脾肾先天后天之调理，阴阳气血身心同调。
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