我做了胆十二指肠胰切除手术，想了解早期胆管癌的治疗和后续护理方法，是否需要靶向治疗？
就诊科室： 肿瘤内科
对于早期的胆管癌，手术治疗是主要的治疗方式。术后不需要化疗，五年生存率大约是80%。在后续的护理中，每三个月进行肿瘤复查、肝功能检查、肿瘤标志物检测和腹部增强CT。日常生活中，需要保持良好的饮食习惯，避免过度劳累，定期复查。
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肝癌术后复查，甲胎蛋白升高，磁共振检查建议，介入治疗，肺上模糊玻璃影，血压低，冠动脉钙化。患者男性68岁
就诊科室：肿瘤内科
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医生建议：肝癌术后复查，甲胎蛋白升高提示可能复发，建议增强磁共振检查。目前没有复发迹象，但需定期复查。介入治疗一般无需全麻，术后需定期检查，无需急于使用靶向和免疫治疗，如复发再考虑。血压低可能与药物有关，需咨询医生调整。肺上模糊玻璃影可能与炎症有关，需咨询肺科医生。冠动脉钙化灶对手术无影响。
殷欣
主任医师
复旦大学附属中山医院
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就诊科室：肿瘤内科
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殷欣
主任医师
复旦大学附属中山医院
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就诊科室：肿瘤内科
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殷欣
主任医师
复旦大学附属中山医院
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文章 甲胎蛋白升高等于肝癌吗？
现在健康体检越来越普及，门诊经常有很多患者朋友拿着体检报告来说，检查肝功能的时候，发现甲胎蛋白高，上网找百度医生一查，发现甲胎蛋白升高是肝癌早期得表现，以为自己得了肝癌，吓得几天吃不香睡不着。那么甲胎蛋白到底是什么？引起甲胎蛋白高的原因有哪些呢？甲胎蛋白升高是不是就等于生了肝癌？发现甲胎蛋白升高如何进一步进行诊断以及治疗？今天我们就这一话题进行讨论。 1什么是甲胎蛋白？ AFP主要在胎儿胎肝中的幼稚的肝细胞”分泌合成的分子量6.9万的一种糖蛋白。正常成人成熟的肝细胞不会分泌甲胎蛋白，血循环中含量很低，一般小于20μg/L。 在成熟的肝细胞发生癌变时，癌变的肝细胞能够重新分泌甲胎蛋白。在原发性肝癌患者中，约有80%的肝癌患者血清中甲胎蛋白会升高。因此，甲胎蛋白是筛查及诊断肝细胞癌最为特异的，应用最为广泛的血清标志物。 2 什么情况会出现甲胎蛋白升高？ 生理性甲胎蛋白升高： 孕妇和新生儿：AFP主要在胎儿胎肝中的幼稚的肝细胞,并且可以通过脐带血进入母体血液中, 因此妊娠期孕妇体内AFP有所升高。在妇女妊娠后13周左右会出现明显升高，到32周时孕妇母血中AFP量达到最高峰（184.6±74.6）ug/L。此后随着妊娠的进展逐渐下降，约在产后3周后逐渐恢复正常水平。 新生儿出生后3周左右甲胎蛋白就会恢复正常。如果新生儿AFP明显升高, 提示新生儿肝炎、先天性胆道闭锁或有能分泌AFP的胚胎性恶性肿瘤等。 病理性甲胎蛋白升高： 1 肝细胞癌: 大约70%的肝癌患者血清中甲胎蛋白升高，特异性强、灵敏度高。我国肝癌的发病率位列恶性肿瘤的第五位，病死率位列恶性肿瘤死因的第二位，且呈持续上升趋势。肝癌起病隐匿，发展迅速，大部分患者被发现时已是晚期，无法实施根治性手术，预后差。即使是部分中晚期患者实施了根治术，复发率也较高。因此，肝癌的早发现和早治疗，对降低肝癌的病死率，延长患者的生存期至关重要。通过甲胎蛋白在高危人群的体检筛查，结合影像学检查，能够早期诊断小肝癌，明显改善肝癌患者的预后。 误区1：甲胎蛋白是诊断原发性肝癌的一个特异性临床指标物，那么体检发现甲胎蛋白升高，是不是就等于得了肝癌？ 实际上，在我们卫生部颁布的肝癌诊断标准中，甲胎蛋白大于400微克/升、持续4周，或者大于200ug/L持续八周，并排除妊娠、活动性肝病及生殖胚胎源性肿瘤时，考虑原发性肝癌的诊断。 AFP不仅仅在原发性肝癌患者会出现升高，在许多慢性肝病的患者升高也很常见。慢性肝炎中15%-58%, 肝硬化中11%-47%的患者血清AFP有所升高。急性或慢性活动性肝炎患者中甲胎蛋白一般有轻度或中度升高，一般在50~300μg/L；经过保肝，抗病毒治疗后患者血清中的甲胎蛋白可以降至正常。而肝细胞癌患者甲胎蛋白的升高往往为持续性升高，没有先升高，后下降的过程。 2 消化系统肿瘤： 肠胃道肿瘤如胃癌，胰腺癌，胆管癌等患者甲胎蛋白也可出现不同程度的升高，但通常伴有其他肿瘤标志物的阳性。胃癌患者中AFP阳性率可达5%-15%，这部分患者有其自身的临床病理特征：(1) 好发于中老年男性，多位于胃窦部；(2) 早期症状不明显，出现症状一般都已进入中晚期，临床诊断属于进展期胃癌；(3)恶性程度高，病理分型多为低分化腺癌，易早期发生淋巴结转移。 3 生殖细胞肿瘤： 生殖细胞肿瘤也会引起甲胎蛋白的升高。发病部位主要位于骶尾部、睾丸、卵巢、盆腔、后腹膜、纵膈等部位。 儿童：内胚窦瘤(卵黄囊瘤)；男性：睾丸癌（精原细胞癌）；女性：卵巢癌，畸胎瘤等。 50%生殖细胞肿瘤患者，AFP均可有不同程度的升高，但特异性不强，需要结合影像学表现及其他肿瘤标志物如CA125、CEA、β-HCG确诊。 误区二： 误区2：甲胎蛋白没有升高，就不可能得肝癌？ 20%-30%早期小肝癌患者AFP 正常；有些患者从发病到疾病的终末期AFP 一直持续阴性；甲胎蛋白阴性不能作为排除肝癌的标准。 对于肝癌的高危人群来说（主要为慢性肝病患者），为了早期发现肝癌，即使甲胎蛋白正常，也应定期进行彩超检查，以免漏诊。 3发现甲胎蛋白升高应该怎么办？ 首先我们需要明确甲胎蛋白升高≠肝癌，但同时也要有忧患意识，积极配合医生进行各项检查，为自身的健康负责。 1、肝功能检查：肝炎活动期患者，甲胎蛋白升高同时伴有肝功能异常，经过保肝抗病毒治疗后，需要随访肝功能的变化，随这肝功能恢复，甲胎蛋白也会逐渐下降，但一般甲胎蛋白的下降会略滞后于肝功能的恢复。如果肝功能恢复一月后，甲胎蛋白没有明显地下降，需要进一步进行影像学检查排除肝癌的可能性。 2、病毒性肝炎标记检查：由于中国大部分的肝病为病毒性肝炎的患者，有乙肝或丙肝感染。所以我们发现甲胎蛋白升高时，一定要进行肝炎病毒学检查，尤其是HBV和HCV的病毒学的检查，明确是否存在肝炎病毒的复制。临床上常用的肝炎病毒检查主要是乙肝两对半、HBV DNA、 HCV RNA检查等。 3、影像学检查 在进行血清学检查的同时，我们需要进行肝脏超声占位性病变。如果超声发现肝脏占位性病变诊断不明时还可进行CT或者MRI检查。 4 几点建议 1 重视甲胎蛋白的升高，虽然甲胎蛋白升高不等于肝癌，但我们一定要去正规的医院做相关检查，明确病因后及时治疗。 2 防治肝癌，要定期检查身体。尤其对于乙肝或者丙肝携带者，每半年做一次肝脏B超检测，甲胎蛋白以及肝功能和肝炎病毒学检查。如果肝功能检测出现异常，病毒复制，还需要进行抗病毒治疗。 3 多进食蛋白质及维生素含量较高的食物；避免坚硬及刺激性较强的辛辣食物，忌烟酒，保持健康的生活饮食习惯。 4 积极锻炼身体，增强体质，远离肝病。
殷欣
主任医师
复旦大学附属中山医院
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文章 肿瘤免疫治疗之误区知多少
我经常在门诊时，遇到全国各地来上海求诊的肿瘤患者。像最近，遇到的一个河南的病人，是专业搞 IT 的年轻人，只有三十来岁。原本有乙肝，不过从没发过肝炎。由于工作繁忙，经常加班熬夜，不大体检。最近，他老觉得走路没力气，吃饭不香，晚上躺在床上，右腹部还觉得有点胀。在当地医院检查，发现了一个“娃娃头”大小的肿瘤，还出现了血管淋巴结转移，确诊了肝癌。 这么大的肿瘤，显然开不了刀了，怎么办呢？他发挥自己的专业特长，上网查了各种资料，决定用最新的“免疫治疗”。他和我说，他查资料总结的经验是：免疫治疗“没副作用，效果还好”。于是，就在当地打了两针“PD-1”抗体针。果然，打了针后，他没发觉自己有什么异常，该吃吃该喝喝，心里暗自庆幸，还好没做化疗，否则头发掉光，整天呕吐，躺在床上爬不起来，人都蔫了。3 天前，他寻思着准备打第三针，早起照镜子发现眼睛有点泛黄，去医院抽了个血，结果肝功能指标胆红素超了 3 倍多，转氨酶超了 5 倍多，肿瘤不但没缩小，还大了 2 厘米，这是怎么回事？免疫治疗真的“没副作用”“效果好”吗？ 今天我和大家来谈一谈肿瘤免疫治疗的误区 误区一：免疫治疗就是提高免疫力，没啥副作用 这是我的老病人在门诊待诊区，和新病人交流免疫治疗的“经验之谈”。的确，很多的病人，每两周或者三周打一次“PD-1”抗体针，1 个小时吊完针，还能自己开车回家，自我感觉良好。实际上，免疫治疗药物和其他抗肿瘤治疗药物一样，都有副作用。而且，免疫治疗的副作用，可以说，比其他抗肿瘤药物更为广泛而且隐匿。 为什么免疫治疗副作用更加广泛？ 这要从免疫治疗的作用原理说起。以 PD-1 抑制剂为代表的免疫治疗药物之所能起效，是因为它能特异地激活我们自身的免疫细胞，杀灭“坏分子——肿瘤细胞”。如果机体免疫系统在 PD-1 治疗后，仍然保持平衡状态，就能杀死坏的细菌病毒和癌细胞，而不影响机体正常的细胞。然而，一旦免疫细胞被“过度激活”后，就会“六亲不认”，对人正常组织的细胞也造成伤害，这就产生了副作用。 大家可能都听说过红斑狼疮，类风湿性关节炎这些毛病，这些就是属于“自身免疫性疾病”的范畴。自身免疫性疾病的本质，就是免疫系统被过度激活，开始攻击正常的细胞和器官。看到这里，你应该明白了，由于肿瘤免疫疗法的核心，通常都是短期内激活免疫系统，因此或多或少会带来一定的副作用。使用 PD-1 抗体常见的毒性包括皮肤毒性，甲状腺毒性，胃肠道毒性，肝毒性，肺毒性等等，最严重的是心脏毒性，它的使用需要严格的监控和不良副反应的规范管理。 但我要仍然要强调一下，相比化疗，甚至相比很多靶向药物，PD-1 为代表的免疫治疗整体副作用发生率较低，大家不用过于恐慌。我们文中开头那个年轻患者，就是发生了肝毒性——自身免疫性肝炎。这种情况在免疫治疗总人群发生率约 5%-10%，还是比较低的。 误区二：免疫治疗前简单查个血，肝肾功能好就能打针 前面我已经强调了，免疫治疗副作用广泛，不能只查血常规，肝肾功能就打针。我们日常的诊疗中，都需要进行多项指标的检查，包括血常规，肝肾功能，自身抗体，激素水平，心肺功能等评估，需要排除自身免疫性疾病及严重的心肺功能障碍，才能启动免疫治疗。除了第一次免疫治疗前的基础评估外，每次打针前，都要进行心电图，血检的随访及药物副作用的全面评估。一旦出现不良反应，能够及时发现和干预，一般不会造成严重的后果。如果盲目用药而不进行规范的随访，发生自身免疫性肺炎、肝炎甚至心肌炎，非常危险，甚至会危及生命。我们就曾遇到过 PD-1 引起的自身免疫性心肌炎，虽然这种情况罕见，发病率只有万分之几，但一旦发生情况就非常严重，会引起患者心脏功能衰竭，死亡率高达 50%，在 ICU 里抢救这样的患者，就像在和死神赛跑。 误区三：免疫治疗这么贵，用了肿瘤就能缩小。 这又是一个误区。虽然免疫治疗最近几年在多种实体肿瘤上取得了不错的疗效，也获批了适应症，但在不同类型的肿瘤中，疗效还是有不小的差异。以原发性肝癌为例（主要指肝细胞癌），无论是进口还是国产的 PD-1，单药应用治疗有效率都不超过 20%，大都在 13%-17%之间。也就是说，单药使用 PD-1 抗体，5 个患者当中，可能只有 1 个患者使用后肿瘤缩小。大部分患者，需要联合靶向药物一起治疗，能够大大提高免疫治疗的有效率。经过一定时间的免疫治疗后，仍然有部分患者出现治疗耐药，肿瘤再次进展。这时建议大家参加新药临床研究，尤其建议参加国际多中心的临床研究，能够有机会使用国际上最前沿的抗癌药物进行治疗，最大限度地延长生存。 结语 肿瘤免疫治疗作为癌症治疗的一把利器，有利也会有弊。它对抗肿瘤的效果我们有目共睹，但也不能忽视其副作用，盲目使用。唯有对免疫治疗的疗效和副作用具有分认识，进行规范治疗，规律随访，才能够给肿瘤患者带来最好的生存获益。
殷欣
主任医师
复旦大学附属中山医院
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文章 介入治疗专题三：桡动脉（手）入路肝癌介入治疗
什么是肝动脉化疗栓塞术？ 众所周知，肝动脉化疗栓塞术（TACE,介入治疗）是肝癌治疗中广泛采用的治疗手段。在我国，约有70%以上的肝癌患者在肿瘤的各个阶段接受过介入治疗。介入治疗采用细长的导管选择性或超选择性插入到肝脏肿瘤供血动脉，经该导管注入适量的化疗药物和栓塞剂切断肿瘤血供和营养，使肿瘤缺血而发生坏死。自1978年肝癌介入治疗开展以来，得到了非常广泛的运用，成为不能手术切除的中晚期肝癌患者的主要治疗策略，能够控制肿瘤进展，延长生存期。 传统的肝动脉化疗栓塞术——经股动脉入路 传统的方式是通过腿部（腹股沟）的股动脉穿刺插管至肝动脉，在肿瘤血管处注射化疗药物及栓塞剂，封堵肿瘤血管，诱导肿瘤坏死。股动脉具有血管直径粗、路径较直的特点，由此插管可轻易送入导管，进而到达全身各部位的目标血管，是最常用且操作简便的血管入路。由于股动脉穿刺点位于活动度交大的髋关节部位，且股动脉压力较高，因此在介入治疗后，患者需进行股动脉压迫长达8小时以上，并保持卧床，给患者术后进食、排便等带来困难。此外，股动脉入路介入术可能会出现穿刺部位血肿、假性动脉瘤等并发症，严重者需要进行手术治疗，缝合未能闭合的穿刺点。对于既往有静脉血栓的高危患者，术后卧床制动可能促进血栓形成，甚至发生肺栓塞等严重并发症。而对于在术前使用抗凝/抗血小板药物的患者，为避免手术部位出血，需要在术前停药一段时间并进行肝素桥接治疗，延长了患者的住院时间。 新兴的介入术式——经桡动脉（手）入路 1992年Kiemeneij教授首次选择桡动脉作为入路进行冠状动脉介入治疗并取得了成功。此后，桡动脉入路的血管介入成为了股动脉入路技术的重要补充，在心脏介入治疗中已得到广泛应用。近年来，经桡动脉入路的外周血管（除心血管之外）介入术在世界范围内逐步开展，中山医院肝肿瘤内科在国内较早开展了经桡动脉入路肝癌介入治疗，至今已完成桡动脉入路TACE术逾600例，积累了丰富的手术操作经验。经桡动脉入路的介入治疗，其相较于经股动脉入路，具有以下优点： 1.术后不需要腿部的制动和压迫，仅需手腕部专用压迫器压迫桡动脉穿刺点4小时左右。 2.无需8小时以上卧床，手术完成后患者行动自如，舒适度得到了明显提高。 3.桡动脉入路穿刺相关并发症较股动脉入路更少。 4.由于术后无需制动，降低患者发生深静脉血栓/肺栓塞的风险。 5.口服抗凝药物或抗血小板药物患者术前无需停药，避免了停药可能引起的心脑血管意外。 经桡动脉入路肝癌介入新技术，具有手术损伤小、术后舒适度高、护理简单、不影响患者生活质量的特点，实现了肝癌介入治疗的精细化，微创化，充分体现了通过改进手术操作方式加速患者术后康复的治疗理念。
殷欣
主任医师
复旦大学附属中山医院
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