急性脑梗死(脑干偏左)，颈动脉硬化双侧颈总动脉颈内动脉起始端静**脉起始段粥样硬化伴软斑混斑形成，大脑中动脉狭窄，右侧大脑中动脉m1段管腔轻度狭窄30%左侧大脑中动脉m二段重度狭窄百分之九十，颈内动脉狭窄右侧颈内动脉虹吸段粥样斑块形成管腔中度狭窄百分之五十

疾病详情

患者父亲因脑梗住院，考虑手术和药物治疗的纠结。咨询关于生化、凝血等指标的问题。患者男性75岁

医生建议

建议：患者病情复杂，涉及广泛病变，需综合考虑手术和药物治疗。药物治疗是基础，要控制危险因素。手术选择支架治疗有一定风险，需根据具体情况和医生建议决定。定期到医院复查，根据结果调整药物。同时，控制慢阻肺等危险因素，防止病情恶化。需注意： 严格按照医嘱用药，不可随意更改药物剂量或停药。

薛爽医生和患者的交流

问诊中的医患交流仅供参考，不构成任何诊疗建议

患者

急性脑梗死(脑干偏左)，颈动脉硬化双侧颈总动脉颈内动脉起始端静**脉起始段粥样硬化伴软斑混斑形成，大脑中动脉狭窄，右侧大脑中动脉m1段管腔轻度狭窄30%左侧大脑中动脉m二段重度狭窄百分之九十，颈内动脉狭窄右侧颈内动脉虹吸段粥样斑块形成管腔中度狭窄百分之五十，颈动脉侠狭窄，右侧颈总动脉分叉部粥样斑块形成，管腔轻度狭窄30%金总动脉中上段粥样斑块形成官腔截段性轻度狭窄20%脑血管狭窄，脉血管脑血管广泛

患者

***，您好。我父亲因脑梗往院进行脑血管造影，医生说病情复杂需向上级医院咨询，现在说安支架或内剥脱，请问你的意见？另外，我父亲又患有慢阻肺，年龄较大，能否保守治疗，请问哪种方案较好？

患者

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患者

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薛爽医生主任医师

您好，收到提问，感谢信任，待我阅读您上传的所有资料后详细回复，谢谢！

薛爽医生主任医师

您父亲在7月28日突发右侧肢体无力和轻度言语障碍，检查头部核磁，结果为脑干左侧的急性脑梗死，此外还有陈旧的多发腔梗和脑白质改变。颅内和颅外脑血管检查显示有广泛的动脉粥样硬化改变，包括颈部动脉的多发斑块和狭窄、颅内的大脑中动脉、颈动脉虹吸部狭窄等，其中最严重的血管病变位于椎动脉，考虑是这次发生急性脑梗的责任动脉。多角度的血管造影检查发现：右侧椎动脉V1段重度狭窄，狭窄率达90%，左侧椎动脉V1段虫噬样改变，考虑不能除外血管夹层。椎动脉病变是本次脑梗的责任动脉，再加上椎动脉病变的严重性，导致再发脑梗的风险很大，这种情况是需要做介入治疗的。但椎动脉的介入治疗，风险较前循环明显增加，椎动脉负责脑部后循环的供血，包括小脑、脑干等，(从患者住院查体记录上看到有小脑的体征)，脑干有**的生命中枢，患者又是双侧椎动脉的病变，手术风险就更大，患者还有慢性肺部疾病和肺心病需要先得到良好控制。这种情况不做手术，再发脑梗的风险较大，如果做，同样要承受很大风险，需要由经验丰富的医生全面评估后确定手术方案。从病历记录上看，目前已经在用双重抗血小板治疗，防止脑梗复发，他汀类药物控制动脉粥样硬化硬化，还有***等。患者有广泛的动脉粥样硬化和多发动脉狭窄，需要将****蛋白胆固醇控制在1.8以下，甚至1.4以下，要定期复查，看治疗是否达标以及有无药物不良反应，如果不能达标要积极的调整治疗。

薛爽医生主任医师

这种广泛的动脉粥样硬化，药物治疗是基础，治疗一定要达标，还要控制患者存在的所有的危险因素。

薛爽医生主任医师

手术选择支架

患者

薛老师，不好意思，这么晚还打扰您，其实我也就是很纠结手术风险问题。因病情复杂，椎动脉的介入治疗，咨询我们这医生说的是担心血管安支架后引发脑出血或其他风险，而且不止一处血管狭窄90%，又建议我们再咨询上级医院。前面我已联系咨询了一家脑科治疗中心，他们看了片子子，表示也能做，看评估后再说是先做椎动脉责任血管的介入，还是两处一起做。我现在纠结的就是做手术的风险大，还是不做手术的风险大？也就是到底做不做支架手术？另外，要是做手术的话，多大程度上能一次性解决问题？而不是分几次去手术，毕竟我父亲年龄大了，个性还很固执，不愿意手术，认为吃药就行了。所以还得劝他去做手术，但首先作为子女，我心里先得有谱呀。

薛爽医生主任医师

我的临床经验，在个例中也有这样的患者，在住院治疗期间仍反复发生后循环的短暂脑缺血发作(复视、头晕等)，随时可能再发脑梗，情况看起来不得不做手术了，但因为某些特殊原因出院回家了，电话随访患者，一直药物治疗，症状竟逐渐消失了。人体有强大的代偿能力，包括脑血管侧支循环的代偿情况、危险因素的控制情况、血液的各项指标、心肺功能情况等等。临床医生都要遵照指南进行规范治疗，指南是根据临床治疗结果，经过科学总结得出的，但是，每个患者的情况又是独一无二的，尤其是对于年龄大、患有多种基础疾病、脑血管病变广泛，手术难度大、围手术期风险很高的患者，如何选择治疗都是非常棘手的，需要患者的主管医生清晰了解患者的全面情况（危险因素、病因、血管评估、药物治疗效果……）、权衡风险效益比后给出建议，由患者和家属做出最后的选择。前面提到，无论是否手术，药物治疗都是最基础的治疗，从发病到现在近3周，目前患者的情况怎样？**、凝血等各项指标如何？心肺功能情况？患者病前有哪些心脑血管病的危险因素？控制情况如何？

薛爽医生主任医师

左侧大脑中动脉M2段是大脑中动脉主干的分支，这个部位重度狭窄不需要手术，用药物治疗控制。右侧颈内动脉起始部的重度狭窄，如果不是症状性的狭窄可以观察，也可以在介入治疗时一并治疗。人脑共有4支向颅内供血的动脉，您父亲这4支脑供血动脉的3支都有严重病变（双侧椎动脉和右侧颈内动脉），还有*端动脉的多处狭窄，所以术中、术后的风险都很大。我今天出门诊，上午不能给您回复了，您可以把问题逐一列出，一有空我就会详细回答。

患者

薛老师，早上好，感谢您百忙之中的耐心解答。出院后，现在就是督促我父亲按时吃药，目前患者肢体功能基本正常，但出院后与发病前比，一是看起来感觉走路姿态右侧有点跛，二是说话口齿发音还有些打舌头，三是不知是心肺支气管疾病原因还是脑梗原因，入院前后都是容易咳嗽和呛到，尤其吃饭或喝水时。我父亲有长期吸烟史，此次发病前两年及前五年左右也曾因发生脑梗住院，但未引起其重视，也未进行脑部血管造影，住院好转出院后都未再吃任何药控制，直到这次再次发病。此次发病后，目前患者的情况如前述，但说到动手术心理肯定有较大压力。对于**、凝血等各项指标如何，说实话我不*清楚，只有在咨询或检查后再向您陈述。我父亲心肺功能应该较差，他老说出气闷，很固执也很**，长期坐高电位保健。以上情况希望能有助薛老师解答。

患者

薛老师，如果决定暂不动手术，一直服药物的话，多久进行一次复查呢？另外，一定要复查检验哪些指标呢？

薛爽医生主任医师

目前走路姿态右侧有点跛、言语仍欠清晰，可以通过康复训练继续恢复，**常生活影响还不是很大。半年内都是继续恢复的**阶段（前提是没有复发，也没有出现其他合并症）。多次脑梗导致的双侧皮质脑干束损害或一次脑干的梗死都可能出现吞咽困难和饮水呛咳。这种后遗症对患者的恢复有很多不利影响，主要是易造成误吸和坠积性肺炎，加重心肺功能受损，心肺功能受损又会加重脑缺氧使症状加重。饮食有适合的稠度，正确的吞咽姿势、并且需要有专业康复人员进行舌和吞咽功能的训练有助于改善吞咽功能。长期吸烟史是脑血管病的危险因素之一，您父亲可能还有更多的危险因素。如果在第一次脑梗后就坚持药物治疗，做好二级预防，完全可能防止后面的再发，好在您父亲目前的后遗症还不是很严重，预防再发是最**的，因为每一次再发都会损害更多脑组织，导致更多的脑功能丧失。出院一般带2周的口服药物，所以2周就要来医院复查取药（不能停药），然后是4-6周复查血常规、**（**功能，血脂，血糖、心肌酶、同型半胱氨酸、尿酸等）、凝血指标，根据结果(治疗是否达标、有无药物不良反应***整药物的种类或剂量。如果治疗达标，也没有发现不良反应，可以逐渐*长复查的时间。治疗期间出现新的情况或变化需要随时复诊。脑血管的评估和复查时间是个体化的，有些患者控制良好，每年用超声复查就可以。但对于您父亲这样的高危患者就要根据情况确定。对于复发风险很高的病人，或药物不能控制的情况，需要介入或手术治疗，也属于二级预防。但由于介入或手术本身就存在风险，需要慎重选择并由经验丰富医疗单位的医生进行。另外，您父亲还有慢阻肺和肺心病等基础病，即使手术做的很成功，术后合并症等每个环节都影响着患者的预后。

患者

薛老师，看到您的及时回复，我们全家都非常感谢。今天去医院复印了此次住院病案，您能否抽空帮忙再看下，能否提出一些用药方面的建议。

患者

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患者

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薛爽医生主任医师

感谢您补充资料，从这些检查结果和病历记载中看到，您父亲有如下心脑血管病的危险因素： 1、高血压 2、多年大量吸烟史 3、高同型半胱氨酸血症 4、高尿酸血症 5、高脂血症 6、血**糖化血红蛋白升高 7、动脉粥样硬化多发狭窄 8、肺源性心脏病这些化验是刚发病时检查的，经过一段时间的治疗，应该会有明显的改善了。控制危险因素是脑梗治疗的基础。 1、高血压一般需要控制在140/ 90mmHg以下，同时注意***稳，减少波动，要采用长半衰期***物，例如苯磺酸氨氯地平、或者硝苯地平控释片。患者如果有脑供血动脉的严重狭窄，血压就不能降的过低，防止脑缺血发作。 2、您父亲已经戒烟了 3、高同型半胱氨酸会损害心脑血管，治疗：叶酸片0.4 mg，2次/日；维生素B6，10mg，1次/日；甲钴胺0.5毫*，1次/日。**水平是把同型半胱氨酸控制在9以下(住院化验是18.43)。根据以后随访复查的结果可调节上述药量。 4、高尿酸血症先采用饮食和生活方式治疗，低嘌呤饮食、戒酒，每日补充充足水份，促进尿酸排泄，不能达标再考虑药物治疗。 5、高脂血症高胆固醇和低**可以促进动脉粥样硬化进展，对于高危病人，****蛋白胆固醇至少要控制在1.8以下，或在原有的基础上降低50%以上。住院的时候****蛋白胆固醇是3.19，出院带药用的是瑞舒伐他汀10毫*，每天一次，然后根据复查的情况，如果不能达标，就要调整药物，例如加上胆固醇吸收抑制剂依折麦布。如果有他汀不耐受，还可以考虑用其他的药物降脂。他汀类药物对稳定斑块、防止复发至关**，您父亲需要终生服用。 6、急性期血糖升高有可能是应激反应，但糖化血红蛋白升高反应患者3个月的平均血糖水平，如果复查仍高，可在内分泌科就诊。 7、动脉粥样硬化多发狭窄导致动脉粥样硬化性脑梗死，治疗需要长期服用抗血小板聚集的药物，也就是阿司匹林或氯吡格雷，目前患者用的是双重抗血小板药物治疗，复查的时候会考虑调整药物。此外，化验血常规血小板偏低，要注意有没有出血情况。还要考虑针对有症状的动脉狭窄的外科治疗（前面提到的）。 8、呼吸系统的疾病继续在呼吸科就诊治疗。

患者

薛老师，非常感谢您的细致指导，因为父亲也不愿手术，家里准备根据您的用药及检查建议等注意事项，先在恢复期，药物治疗观察一段时间后，再做决定和取舍。万分感谢哈

薛爽医生的问诊记录