患者因呼吸困难就诊，伴随肝脏弥漫性病变和甲状腺钙化待查情况。患者男性41岁
就诊科室： 呼吸内科
建议：患者需关注呼吸困难症状，及时就医检查肝脏、甲状腺及心肺功能等。根据医生建议进行治疗，并保持积极心态。
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嗓子干痛，疑似咽喉炎，想了解是否需要查血。患者女性26岁
就诊科室：呼吸内科
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医生建议：咽喉炎可能引起嗓子干痛，建议多喝水，保持喉咙湿润，必要时使用清热解毒药物如双黄连或蒲地蓝。如症状加重或出现其他不适，请及时就医。
卢伟波
副主任医师
东莞市人民医院
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支气管炎4-5天，晚上咳得厉害，用过布地奈德，想咨询用药建议。患者女性21岁
就诊科室：呼吸内科
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医生建议：患者患有支气管炎，建议使用布地奈德雾化治疗，必要时可加用富马酸酮替芬片和桉柠蒎肠溶胶囊。生活上注意保持气道湿润，避免过敏原。如有必要，可进行肺功能检查和支气管激发试验。
卢伟波
副主任医师
东莞市人民医院
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早上起床后感觉不适，体温37.7度，新冠抗原阳性，流感抗原阴性，鼻塞流鼻涕，嗓子咳嗽。患者男性32岁
就诊科室：呼吸内科
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医生建议：新冠病毒感染患者，建议继续对症治疗，多喝水，物理降温。鼻塞、咳嗽可使用新康泰克片和复方甲氧那明胶囊。避免使用过敏药物。注意休息，加强营养。
卢伟波
副主任医师
东莞市人民医院
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文章 新冠疫苗的安全性
迄今为止，预防SARS-CoV-2感染的mRNA疫苗研发工作可谓成功，而且在仍在开展的3期临床试验期间未发生严重问题。疫苗组出现疼痛、发红、肿胀等轻微局部副作用的比例高于安慰剂组。发热、疲乏、头痛、肌肉和关节疼痛等全身症状的发生率也是疫苗组略高于安慰剂组，而且大多数症状出现在接种疫苗后24至48小时内。辉瑞-BioNTech联合开发及莫德纳（Moderna）开发的mRNA疫苗均在1-3期临床试验中排除了对疫苗任一成分有过敏史的潜在参与者。在辉瑞-BioNTech的疫苗研究还排除了对任何疫苗有严重过敏史的参与者（完整排除标准请参见这两项试验的研究方案，研究方案与本文全文可在NEJM.org获取）。在这两项试验中，安慰剂（正常生理盐水）和疫苗组中过敏性不良事件的发生率相同。 英国药品及保健品管理署（Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency，MHRA）最早授予辉瑞-BioNTech mRNA疫苗的紧急使用许可。2020年12月8日，英国在启动医护人员和老年人大规模疫苗接种计划后24小时内就报告了两例严重过敏反应可疑病例：她们分别是40岁和49岁的女性，均对食物和药物有已知过敏史，并随身携带肾上腺素自动注射器。12月11日，美国食品药品管理局（FDA）给予辉瑞-BioNTech mRNA疫苗紧急使用授权（EUA），并于12月14日（周一）开始对医护人员进行普遍接种。12月15日，阿拉斯加一名有已知过敏史的接种者在接种第一剂疫苗后10分钟内出现严重过敏反应。上述三例最早报告的严重过敏反应，假如发生这些反应的参与者最初参与mRNA疫苗临床试验，研究者不会根据她们的病史将其排除。 阿拉斯加出现首例严重过敏反应以来，在美国近200万医护人员接种辉瑞mRNA疫苗后，又报告了数例与该疫苗相关的严重过敏反应。辉瑞SARS-CoV-2 mRNA疫苗的相关严重过敏反应发生率似乎达到之前各种疫苗所报告的发生率的10倍左右，前者约为十万分之一，后者约为百万分之一（其他疫苗相关严重过敏反应的已知稳定发生率）。莫德纳mRNA疫苗的EUA于12月18日颁布，目前要明确该疫苗会否出现类似的严重过敏反应还为时过早；但目前已报告少数严重过敏反应可疑病例，包括12月24日波士顿一名医护人员发生的严重过敏反应；该医护人员对贝类食物过敏，并携带肾上腺素自动注射器。 针对英国发生的两例严重过敏反应，MHRA暂停了辉瑞-BioNTech SARS-CoV-2 mRNA疫苗对任何食物、药物或疫苗有严重过敏反应史的人的接种。美国疾病控制与预防中心（CDC）已发布有关接种第一剂或第二剂辉瑞-BioNTech或莫德纳mRNA疫苗的建议，他们建议对任何疫苗成分（包括聚乙二醇[PEG]和聚山梨酯等PEG衍生物）有严重或速发型过敏反应（4小时内）史的人均不得接种此类疫苗。 严重过敏反应是严重的多系统反应，起病快，患者可因窒息、心血管衰竭和其他并发症而死亡。需迅速确诊并给予肾上腺素治疗，以阻断危及生命症状的快速进展。严重过敏反应的发生机制是抗原与IgE结合并发生交联，进而激活肥大细胞；肥大细胞释放组胺、蛋白酶、前列腺素和白三烯等炎症介质，引起组织反应，从而产生潮红、荨麻疹、喉头水肿、哮鸣、恶心、呕吐、心动过速、低血压和心血管衰竭等症状。患者因曾暴露于抗原而成为IgE致敏体质。以前称为过敏样反应，与严重过敏反应有相似症状和体征的反应现已称为非IgE介导的反应，因为发现其不涉及IgE。该反应与严重过敏反应的临床表现相同，而且对肾上腺素的反应也相同。但其发生机制是直接激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞、补体激活或其他途径，而且可在首次暴露于抗原时便发生。血液胰蛋白酶水平在发生IgE介导的严重过敏反应和非IgE介导的肥大细胞激活（升幅较小）时通常升高，通过这一特征可确定肥大细胞是炎症介质的来源。 皮肤点刺实验和皮内实验以及血清IgE检测可用于确定引起反应的具体药物，但这些检测方法的阴性预测值并非100% [5]。前文中英国两个病例和美国一个病例的临床表现符合严重过敏反应：注射后数分钟内起病，症状典型，而且肾上腺素治疗均有效。初次暴露便发生反应并非典型IgE介导的反应；然而，对疫苗某种成分的预先致敏可能是造成这种结果的原因。 严重过敏反应可以治愈，不会产生永久性损害。然而，这些不良反应的新闻引起了人们对新疫苗风险的担忧。这些严重过敏反应病例引出的问题多于给出的答案；然而，启动涉及数百万人的疫苗接种计划后，此类安全性信号几乎是不可避免的；它们凸显出我们需要制定坚定、主动的 "安全路线图"，以明确发病机制，识别此类反应的风险人群，并采取有助于治疗和预防的策略。 SARS-CoV-2 mRNA疫苗均基于相同的脂质纳米颗粒载药技术；但辉瑞-BioNTech疫苗的脂质成分与莫德纳疫苗不同。“极速行动”（Operation Warp Speed）使我们以前所未有的速度做出反应，对从未用于人体的新型疫苗开展安全性和有效性研究，并在明确SARS-CoV-2病毒序列后不到一年已研发出疫苗并获批上市。未来几个月可能将有数种此类疫苗获得批准，不可避免地也将出现在获得EUA所需的临床试验中未曾观察到的不良事件。确保疫苗安全性需要我们主动采取措施确保公众信心并降低对接种疫苗的犹豫态度。这些措施不仅包括警惕并仔细应对、记录不良事件和明确其特征，以便发现和明确其机制，还包括采取适当方法预测、预防和治疗不良事件。对疫苗不良反应采取系统性方法的第一步是临床诊断并给予适当初步治疗，然后详细询问病史并进行因果关系评估。非免疫介导的速发反应（如血管迷走神经反应）较为常见，一般表现为出汗、恶心、呕吐、面色苍白以及心动过缓；相反，严重过敏反应则表现为潮红、瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、心动过速和喉头水肿。疫苗反应后的临床评估应由过敏-免疫医生完成，包括对疫苗成分进行皮肤试验，可能会有所裨益。其他实验室检查结果可能有助于临床和机制评估，并指导未来的疫苗和药物安全性评估与处理，例如在需要重新接种疫苗时采用其他疫苗进行激发试验。可供搜索药物和疫苗赋形剂信息的网站是:https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/。已获批疫苗的赋形剂信息是：Https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/appendices/b/excipient-table-2.pdf. 我们可以放心的是，对于大多数已知疫苗，疫苗相关的严重过敏反应都极为罕见，发生率仅为百万分之一[6]。接种疫苗后的急性过敏反应可能由疫苗抗原、残留的非人类蛋白或疫苗配方中的防腐剂和稳定剂（也称为赋形剂）引起[6]。虽然局部反应可能多与疫苗中的活性抗原有关，但IgE介导的反应或严重过敏反应历来更多地与非活性成分或疫苗生产过程中的物质有关，如鸡蛋、明胶或乳胶[6]。 辉瑞-BioNtech公司和莫德纳公司开发的mRNA疫苗均采用脂质纳米颗粒载药系统，可防止mRNA被酶快速降解，便于疫苗的体内递送[1,2,7]。这种脂质纳米颗粒载药系统与聚乙二醇（PEG）2000脂质共轭结合；PEG脂质进一步增强载药系统稳定性，并为其提供亲水层，延长半衰期。虽然mRNA疫苗并非全新技术，但目前尚无获得许可的mRNA疫苗。辉瑞-BioNtech和莫德纳的疫苗是最早获得EUA的两种mRNA疫苗。因此，关于mRNA疫苗相关过敏反应的可能发生率或发生机制，我们并没有任何经验可供参考。可能存在这种情况：某些人群发生非IgE介导的肥大细胞激活或补体激活的风险较高，这与疫苗脂质或PEG脂质成分有关。作为对比，高达40%的患者输入聚乙二醇脂质体多柔比星等制剂后会发生输液反应；目前推测输液反应的发生原因是患者在未接触过此类药物的情况下，第一次输入药物后激活了补体，而反应在第二次及后续输入此类药物后可减轻。 作为药物中的赋形剂，PEG被认为是导致IgE介导的反应和复发严重过敏反应的罕见“隐患”[9]。mRNA疫苗含有脂质PEG 2000，因此人们担心该成分可能与严重过敏反应有关。迄今为止，尚无以PEG为赋形剂的其他疫苗得到广泛应用。含有高分子量PEG注射药物的致敏风险似乎更高；曾有采用含PEG 3350至PEG 4000的药物进行肠道准备后发生严重过敏反应的病例报道。病例报道包括一例患者接受采用PEG 3350肠道准备后出现严重过敏反应；之后该患者首次暴露于聚乙二醇脂质体微泡（即PEGLip 5000全氟丙烷超声心动图造影剂[Definity]）后再次出现严重过敏反应；该造影剂标签上注有速发型超敏反应的警告。目前看来，对于含有PEG 3350的药物，如醋酸甲泼尼龙和注射用甲羟孕酮，PEG成分比活性药物更有可能引起严重过敏反应[9,12]。对辉瑞-BioNTech的SARS-CoV-2 mRNA疫苗有严重过敏反应史的患者，如果再接种莫德纳公司的SARS-CoV-2 mRNA疫苗（该疫苗也采用基于PEG 2000的递送系统，但脂质混合物有所不同[见表1]），其发生严重过敏反应的风险尚不清楚。 以腺病毒载体和蛋白质亚单位构建的SARS-CoV-2疫苗通常采用聚山梨酯80（一种非离子型表面活性剂和乳化剂，其结构与PEG相似）作为赋形剂，目前对其未来应用的影响也是未知数[6,13]。根据美国CDC目前的建议，对SARS-Cov-2 mRNA疫苗的任何成分有严重过敏反应史的人均不得接种此类疫苗，目前该建议还要求有PEG相关速发反应史的人均不得接种此类疫苗。此外该建议还要求，接种BioNTech-辉瑞或莫德纳疫苗后出现严重过敏反应的患者，应避免接种各种以PEG 2000作为赋形剂的mRNA疫苗，还应避免接触各种含PEG和注射用聚山梨酯80的制品，直到进一步研究获得更多信息后再行决定。 我们正进入为各优先接种人群快速分阶段接种疫苗的关键阶段。针对英国发生的与辉瑞-BioNTech疫苗相关的严重过敏反应病例，以及目前美国出现的数个严重过敏反应病例，美国CDC的建议仅要求已知对该疫苗任何成分过敏的人不得接种此类疫苗。对现有超敏反应病例和所有新发病例进行全面研究将确保我们的策略不仅能保证当前疫苗的安全性，而且能保证未来mRNA疫苗及与当前疫苗有相同或相似成分的SARS-CoV-2疫苗的安全性。 仅在接下来的几个月内，美国就可能上市至少五种新疫苗，还有数种疫苗正在研发中。确保公众信心对于减轻其对接种疫苗的犹豫态度至关重要。与所有获得EUA的项目相似，我们预期将会出现临床试验中未观察到的不良事件。此外，临床试验的参与群体可能无法全面反映其他群体可能存在的不良事件易感性。无论研发速度快慢，所有药物、疫苗和医疗产品预期都会引发某些不良事件。幸运的是，免疫介导的不良事件较为罕见。我们正迈入新阶段，在未来数月内，全球将有数百万甚至数十亿人接种新疫苗，因此我们必须制定在个人和群体层面最大限度提高疫苗有效性和安全性的策略。为安全接种疫苗制定系统性循证策略也极为重要，这些策略将与我们对疫苗有效性的了解和重新接种疫苗的必要性相互交织。在一般人群中观察到罕见副作用有较高发生率时（如辉瑞-BioNTech公司的疫苗组报告了4例贝尔麻痹），我们仍需明确这些副作用是否真的与疫苗相关。 如果某人对一种SARS-CoV-2疫苗过敏，其接种其他SARS-CoV-2疫苗的安全性如何？此外，哪些安全性问题可能会完全终止该过敏者今后的疫苗接种？事实上，mRNA疫苗是一项很有前景的新技术，证明其安全性对于其他几种具有全球重要意义的病毒疫苗和众多癌症疫苗的研发很有意义。 在此次疫情仍将继续扩散的今后一段时间内，我们工工的重点应该是通过安全高效的方法开展大规模疫苗接种。然而，在未来，这些新疫苗可能标志着个体化疫苗学时代的开始，也就是说我们可以为个人和群体量身定制最安全、最有效的疫苗。 此外，接种疫苗后的监测和记录工作也给我们带来挑战。在公共卫生层面，疫苗不良事件报告系统（VAERS；https://vaers.hhs.gov）是旨在发现获批疫苗早期安全性问题的美国全国性报告系统，但该系统将在Covid-19疫苗获得EUA后发挥相同功能。在个人层面，可跟踪接种的具体SARS-CoV-2疫苗，并监测疫苗相关潜在长期不良事件的系统对个人安全性和有效性均至关重要。智能手机应用程序V-safe（https://cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/safety/vsafe.html）可提醒患者按需接种第二剂疫苗，并跟踪和管理Covid-19疫苗相关的副作用。 Covid-19及其疫苗领域仍有许多未解之谜。天然感染或接种疫苗后，保护性免疫力的相关参数有哪些？免疫力能持续多久？大规模群体免疫能否限制病毒在人群中的传播？疫苗的哪些成分会引起过敏反应？一些疫苗是否比其他疫苗不易引起IgE和非IgE介导的反应？我们需要对疫苗安全性进行长期密切监测，还需要阐明不同种类SARS-CoV-2疫苗的不良事件发生机制，从而在疫苗安全性方面制定战略性的全面解决之道。
卢伟波
副主任医师
东莞市人民医院
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文章 一文读懂慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病是什么？ 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，FEV1以及FEV1/FVC降低是临床确定患者存在气流受限，且不能完全逆转的主要依据。慢性支气管炎和（或）阻塞性肺气肿是导致COPD的最常见的疾病。吸烟是目前公认的COPD已知危险因素中最重要者。 慢性阻塞性肺疾病临床上会有什么表现？ 1 症状: 起病缓慢、病程较长。一般均有慢性咳嗽、咳痰等慢支的症状。COPD的标志性症状是进行性加重的气短或呼吸困难。急性加重期支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，使胸闷、气促加剧。严重时可出现呼吸衰竭的症状，如发绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等。晚期患者常见体重下降、食欲减退、营养不良等。 2 体征：早期可无异常体征，随疾病进展出现阻塞性肺气肿的体征：视诊桶状胸，呼吸运动减低，触觉语颤减弱，叩诊过清音，肺下界下移，听诊呼吸音普遍减弱，呼气延长。并发感染时肺部可有湿啰音。 慢性阻塞性肺疾病需要做哪些实验室和辅助检查？ 1 肺功能检查：FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标，FEV1%预计值是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作。 2 胸部影像学检查：早期胸片可无异常变化，随病情进展可出现两肺纹理增粗、紊乱，合并肺气肿可见胸廓扩张，肋间隙增宽，两肺野透亮度增加；现在多使用胸部CT检查，了解肺部结构及肺大泡等情况。 3 血气分析：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。 4 其他：合并细菌感染时，血白细胞升高，痰培养可检出病原菌。 慢性阻塞性肺疾病如何分级？ COPD临床严重程度根据肺功能分为轻、中、重、极重4级，具体如下： Ⅰ级：轻度 FEV1/FVC＜70%，FEV1≥80%预计值 Ⅱ级：中度 FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1＜80%预计值 Ⅲ级：重度 FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1＜50%预计值 Ⅳ级：极重度FEV1/FVC＜70%，FEV1＜30%预计值或FEV1＜50%预计值，伴慢性呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病如何分期？ COPD的病程可分为急性加重期和稳定期。 1 急性加重期：指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。 2 稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。 慢性阻塞性肺疾病需要与哪些疾病鉴别诊断？ 1 支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，喘息呈发作性，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可毫无症状，常有个人或家庭过敏史。气流受限多为可逆性，支气管舒张试验（+）。 2 支气管扩张症：主要表现为阵发性咳嗽、咳大量脓痰，反复咯血，常在同一肺段反复发生肺炎，可于病变部位闻及固定而持久的湿罗音。胸部X线片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨率CT可明确诊断。 3 肺结核：患者常有发热、乏力、盗汗及消瘦、咯血等症状。结合痰结核菌检查及胸片多可明确。 4 间质性肺疾病：突出表现是进行性的气短和干咳，查体可于吸气时闻及Velcro啰音，肺功能表现为限制性通气功能障碍，弥散功能减低胸片表现为弥漫对称分布网状结节影，结合HRCT可明确。 5 肺癌：可有多年吸烟史，多表现为刺激性干咳，可有痰中带血，胸片可见肺内块状或结节状阴影，抗生素治疗不能完全消散，CT、痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜有助于明确。 慢性阻塞性肺疾病临床上的治疗原则是什么？ 1 稳定期治疗 （1）加强疾病教育，戒烟。 （2）支气管舒张药：抗胆碱药、β2肾上腺素受体激动剂、氨茶碱等。 （3）家庭氧疗、康复治疗等。 2 急性加重期治疗 （1）控制性氧疗 （2）抗生素 （3）支气管舒张药：同稳定期。 （4）糖皮质激素短期应用。 （5）并发症治疗：如并发严重呼吸衰竭的患者可使用机械通气治疗。
卢伟波
副主任医师
东莞市人民医院
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文章 慢性咳嗽常识一二三
咳嗽的分类： 按病程时间可分为：急性咳嗽＜3 周，亚急性咳嗽 3~8 周，慢性咳嗽＞8 周。 按性质分类：干咳，湿咳。 干咳：非感染性疾病多见，如咳嗽变异性哮喘，嗜酸细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、变应性咳嗽等。 湿咳：感染性疾病多见，如支气管扩张、急性支气管炎、慢性支气管炎、细菌性鼻窦炎等。 常见慢性咳嗽的病因： 上气道咳嗽综合征又称鼻后滴流综合征（UACS，又称 PNDS）； 咳嗽变异性哮喘（CVA）； 嗜酸细胞性支气管炎（EB）； 变应性咳嗽（AC）； 胃食管反流性咳嗽（GERC）。 慢性咳嗽诊断方法与原则： 影像学检查； 肺功能检查； 诱导痰细胞学检查； 一氧化氮（FeNO）水平检查； 变应原皮试和血清免疫球蛋白 E（IgE）； 24h 食管 PH-多通道阻抗值监测； 支气管镜检查； 咳嗽敏感性检查； 其他[外周血嗜酸性粒细胞计数（Eos）]。
卢伟波
副主任医师
东莞市人民医院
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