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疾病详情
患者男性23岁
医生和患者的交流
患者
患者信息
患者：
男 23岁
主诉：
咨询病历书写，三级医师查房记录书写规范
曲毅医生
您好，我是京东医生曲医生，非常高兴由我为您提供医疗咨询服务，请稍等，我正在详细阅读您的病情描述。
曲毅医生
就诊人是您本人么？还是代他人咨询病情？
患者
咨询本人
曲毅医生
请问您有什么需要咨询的医学问题？
曲毅医生
查房内容：解决疑难复杂病例，审查新入院、危重病员的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、**质量；听取医务人员对诊疗**的意见；进行必要的教学工作。
患者
您好，我是在医务科工作的小白，我从事运行病历质控已经有2个月了。不过根据病历书写规范文件和相关书籍。现在有些知识还是弄不清楚
曲毅医生
这个没有特定的
患者
这样，我给您截个图，您看对不对
曲毅医生
看你们当地卫计委还有科室要求
患者
这是我自己整理出来的笔记
曲毅医生
有当地的书写规范制度
曲毅医生
有本书
曲毅医生
行，我看下
患者
内容因涉及隐私无法展示
曲毅医生
这个是书写日期
曲毅医生
也没有具体内容
曲毅医生
我们的要求是这样的
患者
我现在在***工作，那个文件我看过。但有一个迷惑的地方就是，主任医师查房记录一周至少2次，主治医师一周3次，住院医师一天两次（工作日）我知道这个，但是如果根据患者疾病程度，一级一天一次，，二级三级三天一次
曲毅医生
一周至少两个主治，一个主任查房
曲毅医生
二级**，前三天都得有病程
患者
我只是把一种类似的模板，按照时间罗列出来的
曲毅医生
三天后开始，每三天至少一个病程记录
曲毅医生
24小时得有主治
患者
现在我如果要是还没弄清楚，继续查医生查失误了，那帮医生估计都得和我打起来
曲毅医生
48小时得有主任
曲毅医生
一级**，每次交接班都得有病程
曲毅医生
你得找你们当地的运行标准
曲毅医生
还得跟你同事沟通
曲毅医生
看看他们怎么查的
患者
我问我同事，我同事都觉得烦了
患者
我承认我挺笨
曲毅医生
一级**以上是交接班就得写
患者
也挺焦虑的
曲毅医生
你*较真了
曲毅医生
最基本的抓住就行
患者
不较真，如果出现工作失误。那我就试用期到了就得滚了
曲毅医生
就是患者来的头三天
曲毅医生
必须天天有病程
患者
这个我知道
曲毅医生
24小时之内完成主治，48小时完成主任
患者
术前讨论72小时内，术前小结24小时内
曲毅医生
那就行了
曲毅医生
你还有什么不明白的
曲毅医生
按照规范写就行了
患者
就是较真，老师您别生气，生气也正常，我这个人也挺二到极致，这种事谁遇见谁都生气。，三级医师查房记录。我不知道我写的这个模板有没有问题
曲毅医生
你*较真，大夫总投su你，你也不一定能录用，看看同事怎么干的，同一本病志人家怎么评估
患者
我现在就像是抓住救命**一样，哪个医生回复我，我就问。😂
患者
😂😂😂😂😂😂😂😂😂
曲毅医生
你们当地没有病例运行规范吗
曲毅医生
肯定有
曲毅医生
而且你总结的也不对
曲毅医生
前三天怎么只有查房
曲毅医生
病程哪去了
患者
有，我看了挺长时间，还是有些看不懂，再巩固一下，我不是搞临床的，所以我得巩固一下
曲毅医生
按照规定，查房不能代替病程
患者
明白
曲毅医生
而且一周两个主治，一个主任就可以了
曲毅医生
我们就这么要求的
患者
日常病程记录，我写在里面了
患者
是不是*少了
患者
如果患者升级抗生素，有危机值，异常结果报告，输血治疗，也得需要记录病历
曲毅医生
我看到你病程了
曲毅医生
但不够
曲毅医生
需要写
曲毅医生
理论上需要
曲毅医生
但临床工作达不到
曲毅医生
有潜规则
曲毅医生
睁一只眼闭一只眼而已
曲毅医生
严重的写了就行了
患者
这么说吧，二级三级估计，三天记录一个病程，这个病程指的是日常病程记录对吗
曲毅医生
入院前三天必须天天有日常记录
曲毅医生
第四天开始
曲毅医生
每三天至少一个
曲毅医生
就像你总结的
患者
入院前三天，有“日常病程记录”而不是“三级医师查房记录”
患者
我可以这么理解吗
曲毅医生
4.5的日常病程没有
曲毅医生
有查房
曲毅医生
没有日常病程
曲毅医生
都得有
曲毅医生
7.3首城
曲毅医生
7.4 主治查房 日常病程
曲毅医生
7.5主任查房 日常病程
曲毅医生
这样理解？
患者
就是7.5 主任查房记录一个 日常病程记录也有一个
患者
对吗
曲毅医生
你这个4.5缺日常病程
曲毅医生
对
曲毅医生
但很多大夫偷懒
曲毅医生
查房就代替病程了
曲毅医生
不写了
曲毅医生
是不对的
患者
对，我查他们的时候，就比如说他有一个主治医师查房和主任医师查房。 但是就这两天只有查房记录，他们都不会写。日常病程记录
患者
老师你这么一说，我现在心里边清楚一些，明了一些了
曲毅医生
这就是偷懒
曲毅医生
但你同事都睁一只眼闭一只眼
曲毅医生
就你总找
曲毅医生
可想而知
患者
老师您对我生气或者是说我笨或者怎么样，你放心，我不会投诉你，你再给我解答知识。学生心里边很感激
曲毅医生
你同事也知道哪个对哪个不对
曲毅医生
但你还总问
患者
其实我同事他也有些还不知道
曲毅医生
所以你*认真
曲毅医生
就显得他们不好了
曲毅医生
我不会嫌你笨
曲毅医生
是觉得你这个性格，职场会吃亏
患者
只有认真了之后 问出个所以然 这样我才能够 知道了整个详细的流程之后，知道接下来该怎么查，也会对他们睁一只眼闭一只眼
曲毅医生
担心而已
曲毅医生
你不笨
曲毅医生
但把职场想的***化了
患者
其实我挺神经质
曲毅医生
认真是对的
曲毅医生
学问嘛
患者
我曾经干过手术室质控 连术前沟通和签字都没有签，直接把患者送到手术室，结果手术前在麻醉过程当中出现休*，后来手术急停直接送到icu抢救
曲毅医生
就是这样
曲毅医生
但一旦出事
患者
这个手术是骨科的颈部神经根治术
患者
我了解的比较少
曲毅医生
缺病程，医院就倒霉了，最后也会说你没查出来
曲毅医生
所以你是对的
患者
但是职场上如果管医生管的多了，他们也会有很大怨气
曲毅医生
但他们都有侥**理
曲毅医生
对的
曲毅医生
原因*多了
曲毅医生
过多
曲毅医生
活多
曲毅医生
人少
曲毅医生
付出所得不成正比
患者
我之前在三级综合医院工作过，那个院长瞎搞 要求非常严格 如果要是病程中出现错字都会被进行质控扣罚
曲毅医生
不出事怎么都好
患者
一旦出事了之后，他们才会有所反思和感悟
曲毅医生
那前提是院长撑腰
曲毅医生
但你现在恐怕不是
曲毅医生
不会的
曲毅医生
好了伤疤忘了疼
患者
院长只敢管住院医师和主治医师，不敢得罪主任医师和院长级别的医师
曲毅医生
当然了
曲毅医生
很现实问题
患者
私立医院就是这样
曲毅医生
公立一样
患者
就凭借我现在学的公共事业管理专业，我也是医学院毕业的 如果我毕业之后直接去公立医院，一般进不去
患者
我人现在在***，家是***
患者
有时候想想也挺头疼。
曲毅医生
别想了
曲毅医生
把自己该做的做了
患者
我估计好像就是我在这个平台上咨询工作流程的事儿了，我也是个**
曲毅医生
该提醒提醒
曲毅医生
也不是
曲毅医生
别*低估自己
患者
或者医学生考试实在答不上来题了，在这里咨询医生这个怎么做
曲毅医生
我觉得你没错
患者
谢谢老师的认可
曲毅医生
你，把该提醒的提醒
曲毅医生
记录下来
曲毅医生
传达了
患者
明白
曲毅医生
爱该不该
患者
撇清关系。我同事也和我说了
患者
和您聊完，我心情好多了
患者
有些东西懂了
曲毅医生
对
曲毅医生
你同事都告诉你了
患者
我也知道该怎么做了
曲毅医生
免责
曲毅医生
你尽责就行了
患者
现在特别是助理医师和住院医师，他们的病历写的真的是一塌糊涂
曲毅医生
别想*多
曲毅医生
正常
患者
主治也是那样
曲毅医生
私立水准而已
患者
副主任医师勉强凑合
曲毅医生
教学医院好点
患者
是的
患者
谢谢老师
曲毅医生
不客气，有问题再沟通
曲毅医生
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患者
好的，到时候我就咨询您了